張 儉，胡正祥，洪許偉，王白永

在感染性休克治療中，液體復(fù)蘇占有很重要的地位，但重癥患者的液體復(fù)蘇策略目前仍存在較大爭議。Rivers等[1]針對263例急診室內(nèi)膿毒癥伴血流動力學(xué)障礙患者的隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(EGDT)能顯著降低膿毒癥患者的病死率。而一項(xiàng)通過FACTT(fluid and catheter treatment trial)的研究顯示[2]，限制輸液策略與開放輸液策略在病死率上并無統(tǒng)計學(xué)差異，但限制輸液策略可以改善肺功能、縮短機(jī)械通氣時間。這兩項(xiàng)研究雖然在結(jié)論上有一定分歧，但液體治療與管理均被視為極其重要的干預(yù)手段。本研究旨在探索液體平衡狀態(tài)與患者預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 病例入選與排除標(biāo)準(zhǔn) 入選符合感染性休克診斷的患者：(1)有明顯的感染灶；(2)存在全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)；(3)經(jīng)過充分液體復(fù)蘇后仍存在不能用其他原因解釋的收縮壓<90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或較基礎(chǔ)血壓值下降幅度超過40 mm Hg或平均動脈壓<60 mm Hg；(4)伴有組織灌注不足的表現(xiàn)，如酸中毒、少尿(尿量<30 ml/h)超過1 h、急性意識障礙等[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為感染性休克后72 h內(nèi)死亡；(2)有心功能不全病史。

1.2 一般資料 本研究收集了2011年3月—2012年8月杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的57例符合研究標(biāo)準(zhǔn)的感染性休克患者。患者進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)前均由ICU主治以上職稱醫(yī)師會診確診為感染性休克，進(jìn)入ICU時均已行氣管插管，收住ICU后即行呼吸機(jī)輔助通氣?；颊咴诹羧?biāo)本(血液、痰、尿)行病原學(xué)檢查的同時，均采取了碳青酶烯類(美羅培南)和糖肽類(萬古霉素或替考拉寧)抗生素聯(lián)合卡泊芬凈(科賽斯)抗感染治療。

57例患者中男27例，女30例；平均年齡(61.2±14.9)歲；入ICU 24 h急性生理學(xué)及慢性健康狀況Ⅱ(APACHEⅡ)評分為(23.5±4.2)分、全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭評分(SOFA評分)為(13.4±3.0)分，入ICU時平均動脈壓(MAP)為(65.4±6.7)mm Hg、乳酸(動脈血?dú)?為(4.7±1.3)mmol/L。

1.3 觀察指標(biāo)及定義 脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量(pulse index continuous cardiac output，PICCO)監(jiān)測：深靜脈導(dǎo)管通過鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈置于上腔靜脈內(nèi)，動脈導(dǎo)管置于股動脈內(nèi)，并與PICCOplus系統(tǒng)(德國Pulsion醫(yī)療系統(tǒng)軟件)連接。抽取<8 ℃的0.9%氯化鈉溶液15 ml通過深靜脈導(dǎo)管注入測定心輸出量，連續(xù)測定3次，取平均值；全心舒張末容積指數(shù)(GEDI)、心臟指數(shù)(CI)、系統(tǒng)性血管阻力指數(shù)(SVRI)及血管外肺水指數(shù)(EVLWI)通過PICCOplus軟件計算獲得。本研究收集的PICCO監(jiān)測數(shù)據(jù)為患者入ICU第1天和第3天時測定的數(shù)據(jù)。

腹內(nèi)壓(IAP)測定：采用世界腹腔間隔室綜合征協(xié)會(WSACS)推薦的間接膀胱壓測定法。患者取完全平臥位，經(jīng)尿道置入16號Foley導(dǎo)尿管，測量前排空膀胱后關(guān)閉尿袋引流管，在腹肌無收縮情況下經(jīng)Foley導(dǎo)尿管注入25 ml 37 ℃ 0.9%氯化鈉溶液，以腋中線水平為零點(diǎn)，在呼氣末讀數(shù)，并以mm Hg為單位。

液體平衡量：為某一時間段內(nèi)液體入量(包括腸內(nèi)和腸外液體)和尿量的差值。本研究分析了患者入ICU后6 h內(nèi)，第1、2、3天時及3 d內(nèi)總的液體平衡情況。血管外肺水指數(shù)差值(ΔEVLWI)：為第3天測得的EVLWI與第1天測得的EVLWI的差值。腹內(nèi)壓差值(ΔIAP)為第3天測得的IAP值與第1天測得的IAP值的差值。

1.4 研究方法 (1)采集患者進(jìn)入ICU后6 h內(nèi)及第1、2、3天時液體入量(包括腸內(nèi)及腸外途徑)和尿量。由于部分患者在3 d后采取了連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)措施，為避免CRRT治療對研究結(jié)果的影響，本研究未收集3 d后的液體進(jìn)出量。(2)采集患者入ICU 第1、3天的PICCO及IAP。PICCO校正2次/d；IAP測定2次/d，取平均值。

本研究以患者存活28 d為界，將57例患者分為存活組(38例)和死亡組(19例)。對比分析兩組患者的液體入量、尿量及液體平衡量的差異；比較兩組患者的ΔEVLWI 和ΔIAP，分析ΔEVLWI 和ΔIAP與液體平衡量之間的關(guān)系。

按照患者ΔEVLWI<-3 ml/kg(即3 d后EVLWI減少超過3 ml/kg)為效應(yīng)者，將57例患者分為效應(yīng)組(37例)和非效應(yīng)組(20例)。按照患者ΔIAP<-1 mm Hg(即3 d后IAP減少超過1 mm Hg)為效應(yīng)者，將57例患者分為效應(yīng)組(23例)和非效應(yīng)組(34例)。分析ΔEVLWI和ΔIAP對患者預(yù)后的評判作用。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 存活組和死亡組患者的性別構(gòu)成、年齡及入ICU時的APACHEⅡ評分、SOFA評分間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者入ICU時MAP和乳酸水平間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2 液體平衡量和ΔEVLWI及ΔIAP比較 存活組和死亡組患者入ICU 6 h內(nèi)液體平衡量間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，入ICU第1、2、3天時及3 d內(nèi)總液體平衡量間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。存活組和死亡組ΔEVLWI和ΔIAP間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.3 ΔEVLWI和ΔIAP與3 d內(nèi)總液體平衡量的相關(guān)性 ΔEVLWI和ΔIAP與入ICU 3 d內(nèi)總液體平衡量間均呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.43、0.40，P<0.05，見圖1)。

圖1 ΔEVLWI和ΔIAP與入ICU 3 d內(nèi)總液體平衡量的相關(guān)性

Figure1 Correlation between ΔEVLWI，ΔIAP and the 3-days liquid balance volume

2.4 入ICU前3 d液體入量和尿量 存活組患者入ICU后6 h內(nèi)及第1、2、3天的液體入量和尿量均多于死亡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見圖2)。存活組患者3 d內(nèi)出現(xiàn)液體負(fù)平衡(液體負(fù)平衡的時間≥1 d)的比例為95%(36/38)，死亡組患者未出現(xiàn)液體負(fù)平衡。

表1 存活組和死亡組患者一般資料及入ICU時臨床指標(biāo)比較

Table1 Comparison of general data and clinical indexes at ICU admission between survival group and death group

組別例數(shù)性別(男/女)年齡(歲)MAP(mmHg)乳酸(mmol/L)APACHEⅡ評分(分)SOFA評分(分)存活組3819/1966.5±8.866.8±6.54.4±1.122.5±4.212.6±3.0死亡組19 8/11 68.8±12.562.6±7.35.2±1.623.1±3.113.6±2.2t(χ2)值0.32*0.792.102.210.551.38P值0.5740.4330.0430.0320.5830.174

注：*為χ2值；MAP=平均動脈壓，APACHEⅡ評分=急性生理學(xué)及慢性健康狀況Ⅱ評分，SOFA評分=全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭評分

注：正方形代表存活組，三角形代表死亡組，兩組比較，*P<0.05

圖2 感染性休克患者入ICU后6 h內(nèi)及第1、2、3天時液體入量和尿量的比較

Figure2 Comparison of liquid intake volume and urine volume for days 1，2，3 and 6 hours after ICU admission

Table2 Comparison of variation of liquid balance volume,ΔEVLWI and ΔIAP in three days after ICU admission between the survival group and death group

組別例數(shù)入ICU后液體平衡量(ml)6h內(nèi) 第1天 第2天 第3天 3d內(nèi)ΔEVLWI(ml/kg)ΔIAP〔M(P25,P75),mmHg〕存活組382645±3412858±744650±465-549±3842959±851-3.91±1.21-1.0(-2.0,1.0)死亡組192649±3763915±5061951±4271357±4357223±942-2.03±1.921.0 (0,2.0)t(Z)值0.045.5710.2116.8817.214.533.70*P值0.968<0.0001<0.0001<0.0001<0.0001<0.00010.0002

注：*為Z值；ICU=重癥監(jiān)護(hù)病房，△EVLWI=血管外肺水指數(shù)差值，△IAP=腹內(nèi)壓差值

2.5 ΔEVLWI、ΔIAP效應(yīng)組和非效應(yīng)組病死率 ΔEVLWI效應(yīng)組病死率為22%(8/37)，非效應(yīng)組病死率為55%(11/20)，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.66，P=0.0006)；ΔIAP效應(yīng)組病死率為4%(1/23)，非效應(yīng)組病死率為53%(18/34)，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.06，P=0.014)。

3 討論

感染性休克病情危重，針對感染性休克的液體治療策略目前存在較大爭議，Cordemans等[4]根據(jù)休克的發(fā)病機(jī)制提出了休克的“three-hit”設(shè)想，并認(rèn)為休克進(jìn)展的不同階段需采取不同的液體治療策略，“first-hit”發(fā)生期(起病6 h內(nèi))應(yīng)采用EGDT策略進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇，以達(dá)到液體正平衡；而后各階段應(yīng)采取限制性液體治療，以保持液體負(fù)平衡，避免發(fā)生毛細(xì)血管滲漏綜合征(CLS)。Gao等[5]通過前瞻性觀察研究發(fā)現(xiàn)，依從6 h集束化液體治療的患者病死率為23%，而不依從6 h集束化治療的患者病死率達(dá)到49%。本研究存活組和死亡組患者入ICU 6 h內(nèi)的液體平衡量間無明顯差異，但存活組6 h內(nèi)液體入量多于死亡組，與Gao等[5]的研究結(jié)果相似，也迎合了Cordemans等[4]提出的“first-hit”發(fā)生期的液體管理策略，說明早期足量的液體復(fù)蘇對患者預(yù)后有顯著影響。

休克早期存在組織低灌注、微循環(huán)障礙、繼發(fā)性組織間隙水腫，損害了局部組織的氧供給[6]，此時EGDT導(dǎo)向的液體復(fù)蘇可以改善組織灌注，阻止疾病的進(jìn)展[4]，但盲目持續(xù)的液體正平衡會引發(fā)機(jī)體液體超負(fù)荷，加重毛細(xì)血管內(nèi)的靜水壓，使液體外滲增加，加重組織間隙水腫，使顱腦、胸腔及腹腔內(nèi)壓力升高[4]。本研究發(fā)現(xiàn)，存活組3 d總液體平衡量明顯少于死亡組(因本研究為回顧性分析，并未制定干預(yù)性液體治療策略)，存活組患者治療3 d后EVLWI減少了(3.91±1.21)ml/kg，IAP減少了1.0(-2.0，1.0)mm Hg，而死亡組患者EVLWI減少了(2.03±1.92)ml/kg，IAP增加了1.0(0.0，2.0)mm Hg。本研究顯示，ΔEVLWI和ΔIAP均與液體平衡量呈正相關(guān)關(guān)系，存活組患者3 d內(nèi)出現(xiàn)液體負(fù)平衡的比率達(dá)到95%，這均提示了3 d內(nèi)的液體管理，尤其是液體負(fù)平衡的出現(xiàn)對患者預(yù)后極為重要。

本研究發(fā)現(xiàn)ΔEVLWI效應(yīng)組病死率(22%)明顯低于非效應(yīng)組(55%)，ΔIAP效應(yīng)組病死率(4%)也明顯低于非效應(yīng)組(53%)，提示ΔEVLWI和ΔIAP對感染性休克患者預(yù)后有評估作用。故認(rèn)為感染性休克診斷成立后6 h內(nèi)相對積極的液體復(fù)蘇以及3 d內(nèi)液體負(fù)平衡的出現(xiàn)對患者預(yù)后具有顯著的影響，而ΔEVLWI和ΔIAP能夠反應(yīng)機(jī)體的液體平衡狀態(tài)，對患者預(yù)后具有預(yù)測作用。

1 Rivers E,Nguyen B,Havstad S,et al.Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock[J].N Eng J Med,2001,345(19):1368-1377.

2 The national heart,lung,and blood institute acute respiratory distress syndrome(ARDS) clinical trials network，Wiedemann HP,Wheeler AP,et al.Comparison of two fluid-management strategiesin acute lung injury[J].N Eng J Med,2006,354(24):2564-2575.

3 Shoemaker WC,Appel PL,Kram HB,et al.Sequence of physiologic patterns in physiology in surgical septic shock[J].Crit Care Med,1993,21(12):1876-1889.

4 Cordemans C,De laet I,Van Regenmortel N,et al.Fluid management in critically ill patients:the role of extravascular lung water,abdominal hypertension,capillary leak,and fluid balance [J].Ann Intensive Care,2012,2 Suppl 1:S1.

5 Gao F,Melody T,Daniels D,et al.The impact of compliancewith 6-hour and 24-hour sepsis bundles on hospital mortality in patients with severe sepsis:a prospective observational study[J].Critical Care,2005,9(6):R764-R770.

6 Elbers PW,Ince C.Mechanisms of critical illness-classifying microcirculatory flow abnormalities in distributive shock [J].Critical Care，2006,10(4):221.