白布加甫·高娃，關 婕，高 穎

眾所周知，頸動脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)是發(fā)生心血管事件的強預測因子和動脈粥樣硬化的替代標志物[1-2]。近年來研究表明，在亞臨床甲狀腺功能減退的患者中促甲狀腺激素(TSH)通過影響脂質代謝等途徑促進動脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展，與動脈粥樣硬化性心血管疾病的發(fā)生密切相關[3]。但正常的甲狀腺功能對冠心病患者的影響尚存在爭議。本研究旨在通過觀察甲狀腺功能正常的冠心病患者IMT與血清TSH水平，探討兩者之間的關系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2012年7月—2013年7月在新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院住院的甲狀腺功能正常的冠心病患者223例，其中男163例，女60例；年齡39～80歲，平均(62.0±9.9)歲。冠心病診斷符合WHO頒布的缺血性心臟病診斷標準[4]?；颊呔鶠槭状尉驮\，未行正規(guī)抗動脈粥樣硬化治療。排除高血壓、糖尿病、急性心肌梗死、腦血管疾病及甲狀腺功能異常疾病史者，妊娠者，肝腎功能不全者，近3個月服用影響甲狀腺功能藥物者。按照2010年中國高血壓防治指南[5]，以IMT參考值0.09 cm為標準將患者分為IMT正常組(IMT<0.09 cm)100例和IMT增厚組(IMT≥0.09 cm)123例。根據(jù)2002年美國國家臨床生化學會(NACB)推薦分析TSH值[6]，以患者血清TSH觀察值的P25(TSH為1.35 μU/ml)及P75(TSH為2.57 μU/ml)為切點，將患者分為高TSH組(TSH≥2.57 μU/ml)54例、中TSH組(1.35 μU/ml

1.2 研究方法

1.2.1 BMI及生化指標測定 測量身高、體質量，并計算體質指數(shù)(BMI)?；颊呔粢菇? h以上，于清晨采集肘靜脈血5 ml，用Backman全自動生化檢測儀檢測三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、載脂蛋白A1、載脂蛋白B。

1.2.2 IMT及血清TSH水平的測定 (1)采用彩色多普勒超聲心動儀于患者雙側頸總動脈分叉前1 cm，頸總動脈分叉處以及頸內(nèi)、頸外動脈起始部1 cm沿血管長軸測量IMT。IMT定義為頸動脈腔內(nèi)膜交接面至外膜上層之間的距離，每處測量3次，取平均值。(2)采用化學發(fā)光法及甲狀腺功能試劑盒測定患者血清TSH水平(參考范圍為：0.30～5.00 μU/ml)。

2 結果

2.1 不同IMT組患者一般資料的比較 IMT增厚組患者的年齡、BMI、TG、TC、LDL-C、載脂蛋白B、血清TSH水平均高于IMT正常組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組的性別構成、HDL-C、載脂蛋白A1比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2 不同血清TSH水平組患者一般資料的比較 高TSH組、中TSH組、低TSH組的BMI、TG、TC、IMT比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。3組的性別構成、年齡、HDL-C、LDL-C、載脂蛋白A1、載脂蛋白B比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。高TSH組的BMI、TG、TC、IMT均高于中TSH組、低TSH組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；中TSH組的TC高于低TSH組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而中TSH組的BMI、TG、IMT與低TSH組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。

表1 不同IMT組患者一般資料的比較

注：*為χ2值；BMI=體質指數(shù)，TG=三酰甘油，TC=總膽固醇，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，TSH=促甲狀腺激素

表2 不同血清TSH水平組患者一般資料的比較

注：*為χ2值；IMT=頸動脈內(nèi)膜中層厚度；與高TSH組比較，△P<0.05；與中TSH組比較，▲P<0.05

2.3 IMT與血清TSH水平的相關性分析 Pearson相關分析顯示，IMT與年齡、BMI、TG、TC、LDL-C、載脂蛋白B、血清TSH水平呈正相關(r=0.245、0.258、0.476、0.335、0.218、0.115、0.346，P<0.05)。經(jīng)偏相關分析校正年齡、BMI、TG、TC、LDL-C、載脂蛋白B后，IMT與血清TSH水平仍呈正相關(r=0.185，P<0.05)。

2.4 IMT影響因素的多元線性回歸分析 以IMT為因變量，以年齡、BMI、TG、TC、LDL-C、載脂蛋白B、血清TSH水平為自變量對正常甲狀腺功能的冠心病患者進行多元線性回歸分析，結果顯示，年齡、TG、血清TSH水平是影響IMT的獨立危險因素(標準化偏回歸系數(shù)分別為0.170、0.240、0.377，P<0.05)。進一步校正BMI、TC、LDL-C、載脂蛋白B后，年齡、TG、血清TSH水平仍是影響IMT的獨立危險因素(P<0.05，見表3)。

表3 IMT影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

頸動脈在動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展過程中常被較早累及，IMT與冠狀動脈、腦動脈粥樣硬化有較好的相關性，是全身血管重塑和粥樣硬化的評價指標之一[7-8]。目前研究認為，亞臨床甲狀腺功能減低可通過影響動脈粥樣硬化的多種危險因素及其自身作用來增加動脈粥樣硬化的風險[9-11]。Rodondi等[12]對包括55 287例患者的文獻進行了薈萃分析，研究甲狀腺功能與冠心病發(fā)病及死亡的關系，結果顯示，亞臨床甲狀腺功能減低是冠心病和心肌梗死的危險因素。目前有關正常甲狀腺功能與動脈粥樣硬化及心血管疾病的研究較少。本研究結果顯示，甲狀腺功能正常的冠心病患者IMT與血清TSH水平呈正相關，與席燕等[13]報道一致。國外有學者通過對192名甲狀腺功能正常者進行研究發(fā)現(xiàn)，參考范圍內(nèi)的血清TSH水平與血脂譜變化關系密切，血清TSH水平與TC呈正相關，血清游離甲狀腺激素(FT4)水平與TC、LDL-C、HDL-C及TG均無關[14-15]。提示參考范圍內(nèi)的血清TSH水平可能通過對血脂指標的影響而與動脈粥樣硬化性疾病和心血管疾病的發(fā)生存在相關性。本研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺功能正常的冠心病患者高TSH組TG、IMT高于中TSH組、低TSH組，與Jung等[14]報道結果一致。

2007年Asvold等[16]研究顯示，即使血清TSH水平在參考范圍內(nèi)，TG、TC、LDL-C等也有隨血清TSH水平升高而升高的趨勢，而HDL-C則相反；血清TSH水平在參考上限經(jīng)左甲狀腺素(L-T4)治療后，TC和HDL-C下降。國內(nèi)有研究證實，TSH可通過作用于肝細胞膜上的TSH受體而增加肝細胞3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A還原酶的表達，使膽固醇合成增加，進而使血清中膽固醇水平升高，這一作用獨立于甲狀腺激素完成[17]。同時TSH也被認為是代謝綜合征的危險因素[18]。TSH在2.0～4.0 μU/ml時，已存在內(nèi)皮功能受損，心血管疾病發(fā)病率及死亡率相應增加[19]。結合以上研究結果，考慮TSH可能是通過影響血脂代謝及血管內(nèi)皮功能來參與動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展。但在健康人群中TSH與血脂代謝的關系仍存在爭議。Waterhouse等[20]研究發(fā)現(xiàn)，參考范圍內(nèi)的血清TSH水平每增加1 μU/ml，TG則升高0.003 mmol/L，兩者呈正相關；但經(jīng)校正BMI后，血清TSH水平與TG的相關性消失。提示TSH對血脂代謝的影響受到身高和體質量等混雜因素的干擾。國內(nèi)也有報道顯示，正常人群血清TSH水平與血脂指標間無線性相關，但與BMI呈顯著正相關[21]。由于本研究未進行血清TSH水平與血脂指標間的相關分析，因此血清TSH水平影響IMT的具體機制尚待深入研究。

綜上所述，甲狀腺功能正常的冠心病患者血清TSH水平在參考范圍內(nèi)增高時可促進動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，提示冠心病患者應注重甲狀腺功能檢測，從而減少心血管事件及腦血管意外發(fā)生的風險。但本研究為單中心小樣本研究，結果可能存在一定的偏倚，今后還有待于進行多中心的大樣本研究為臨床預防、篩查和治療心血管疾病提供參考依據(jù)。

編后語：

已有研究顯示亞臨床甲狀腺功能減退冠心病患者中血清促甲狀腺激素(TSH)通過影響脂質代謝等途徑促進動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。本課題與以往研究有所不同，探討了甲狀腺功能正常的冠心病患者頸動脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)與血清TSH的相關性，發(fā)現(xiàn)IMT與血清TSH呈正相關，提示甲狀腺功能正常的冠心病患者血清TSH水平增高時可促進動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。參考文獻

1 Nomura K,Hamamoto Y,Takahara S,et al.Relatiionship beween carotid intima-media thickness and silent cerebral infaration in Japanese subjects with type 2 diabetes[J].Diabetes Care,2010,33(1):168-170.

2 Simon A,Megnien JL,Chironi G.The value of carotid intima-media thickness for predicting cardiovascular risk[J].Arterioscler Thromb Vasc Biol,2010,30(2):182-185.

3 周健,常志文,潘素芳.亞臨床甲狀腺功能減退癥與冠心病的相關性研究[J].臨床心血管病雜志,2006,22(6):323-325.

4 國際心臟病學學會和協(xié)會，世界衛(wèi)生組織臨床命名標準化聯(lián)合專題組.缺血性心臟病的命名及診斷標準[J].中華內(nèi)科雜志,1981,20(4):254.

5 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010[J].中華高血壓雜志,2011,19(8):701-743.

6 李晨嫣,滕衛(wèi)平.年齡及種族特異性的血清促甲狀腺激素參考范圍[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2010,26(6):504-506.

7 Conde L,Bevan S,Sitzer M,et al.Novel Associations for coronary artery disease derived from genome with Association studies are not Associated with increased act via early atherosclerosis or vessel remodeling[J].Atherosclerosis,2011,219(2):684-689.

8 張娟娟.頸動脈粥樣硬化斑塊與腦梗死的關系研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2011，19(5)：788.

9 楊春江,涂群飛,余磊濤.動脈硬化相關指標對亞臨床甲狀腺功能減退患者的影響意義[J].中國實驗診斷學,2011,15(12):2046-2048.

10 王海龍,張娜,張文良,等.亞臨床甲狀腺功能減退與頸動脈內(nèi)膜中層厚度關系的Meta分析[J].中國全科醫(yī)學,2013,16(2)：479-482.

11 秦忠心,劉奇志,蔣守濤,等.亞臨床甲狀腺功能減退與冠心病的關系研究[J].中國全科醫(yī)學,2013,16(2)：496-499.

12 Rodondi N,den Elzen WP,Bauer DC,et al.Subclinical hypothyroidism and the risk of coronary heart disease and mortality[J].JAMA,2010,304(12):1365-1374.

13 席燕,王月香.老年人頸動脈板塊形成與促甲狀腺激素關系初探[J].國際老年醫(yī)學雜志,2012,33(3):107-109.

14 Jung CH,Rhee EJ,Shin HS,et al.Higher serum free thyroxine levels are associated with coronary artery disease[J].Endocr J,2008,55(5):819-826.

15 黃婷，李衛(wèi)星，張麗 .促甲狀腺激素及甲狀腺自身抗體與分化型甲狀腺癌的關系研究[J].中國全科醫(yī)學，2013，16(12)：4258-4261.

16 Asvold BO,Vatten LJ,Nilsen TI,et al.The association between TSH within the reference range and serum lipid concentrateons in a population-based study.The HUNT Study[J].Eur J Endocrinol,2007,156(2):181-186.

17 田利民,高聆,趙家軍.TSH在膽固醇合成中的作用[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2012,28(3):175-177.

18 Liu D,Jiang F,Shan Z,et al.A cross-sectional survey of relationship between serum TSH level and blood pressure[J].J Hum Hypertens,2010,24(2):134-138.

19 Lu M,Lin RY.TSH stimulates adipogenesis in mouse embryonic stem cells[J].J Endocrinol,2008,196(1):159-169.

20 Waterhouse DF,Walsh CD,Sheehan F,et al.An examination of the relationship between normal range thyrotropin and cardiovascular risk parameters:a study in healthy women[J].Thyroid,2007,17(3):243-248.

21 張皎月,陳璐璐,孫暉，等.正常人群甲狀腺功能與脂肪代謝的相關性分析[J].中國糖尿病雜志,2013,21(3):214-216.