糖尿病是一種復(fù)雜的慢性疾病，除了需要控制血糖，還需要在多因素風(fēng)險(xiǎn)降低策略的指導(dǎo)下進(jìn)行不間斷的持續(xù)治療。正在進(jìn)行的患者自我管理教育及其相關(guān)基礎(chǔ)工作在預(yù)防急性并發(fā)癥以及降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)方面有著極其重要的作用。已有證據(jù)表明，許多干預(yù)措施均可改善糖尿病的治療效果。

美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)旨在為臨床醫(yī)師、患者、研究人員、納稅人和其他與糖尿病診療工作有關(guān)的個(gè)人提供總體治療目標(biāo)和評(píng)估治療效果的工具。診療標(biāo)準(zhǔn)提供的建議并不妨礙臨床判斷，而是必須在接受良好的臨床治療，并針對(duì)個(gè)體傾向性、發(fā)病情況及其他患者因素做出調(diào)整的前提下應(yīng)用。

診療標(biāo)準(zhǔn)提供的建議包括篩查以及已知(或確定)對(duì)糖尿病患者健康有利的診療行為。許多干預(yù)經(jīng)證明具備較好的成本效益。ADA采用現(xiàn)行方法對(duì)作為上述建議基礎(chǔ)的證據(jù)進(jìn)行澄清和編纂、建模，制定出分級(jí)系統(tǒng)(見(jiàn)表1)。字母A、B、C或E用來(lái)表示支持每項(xiàng)建議的證據(jù)等級(jí)。診療標(biāo)準(zhǔn)在考慮證據(jù)及各項(xiàng)建議的基礎(chǔ)上，總結(jié)出改進(jìn)糖尿病診療流程的策略。必須強(qiáng)調(diào)指出的是，為了改善患者的生活水平，單憑臨床證據(jù)和專(zhuān)家建議是不夠的，還必須將其有效地轉(zhuǎn)換為臨床管理辦法與措施。

1 分類(lèi)與診斷

1.1 糖尿病的分類(lèi) 糖尿病在臨床上可以分為四種類(lèi)型:(1)1型糖尿病(由于β細(xì)胞受損所致，通常會(huì)引起胰島素分泌絕對(duì)不足);(2)2型糖尿病(在胰島素抵抗的基礎(chǔ)上，胰島素分泌功能逐漸喪失);(3)其他原因所致的特殊類(lèi)型糖尿病，例如：β細(xì)胞基因缺陷、遺傳性胰島素作用缺陷、胰腺外分泌疾病(如囊性纖維化)、化學(xué)物或藥物(如艾滋病治療或器官移植術(shù)后治療)導(dǎo)致的糖尿病;(4)妊娠期糖尿病(GDM，妊娠期間診斷出的癥狀表現(xiàn)并不十分明顯的糖尿病)。

表1 ADA臨床證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)建議

某些患者無(wú)法明確劃入1型或2型糖尿病的范圍。這兩種類(lèi)型糖尿病的臨床表現(xiàn)與病程發(fā)展明顯不同。被診斷為2型糖尿病的患者有時(shí)也可能出現(xiàn)酮癥酸中毒?；加?型糖尿病的兒童表現(xiàn)較為典型，可出現(xiàn)多尿、煩渴的特征性癥狀，偶發(fā)糖尿病酮癥酸中毒。只有隨著時(shí)間推移真實(shí)診斷才顯現(xiàn)出來(lái)，兒童、青少年、成人糖尿病的診斷中都存在一定困難。

1.2 糖尿病的診斷 通常選取血清葡萄糖水平作為糖尿病診斷的依據(jù)，可以測(cè)定空腹血糖(FPG)，也可以測(cè)定口服75 g葡萄糖后2 h血清血糖〔餐后2 h血糖(2 hPG)〕及糖耐量試驗(yàn)(OGTT)。近來(lái)，某國(guó)際專(zhuān)家委員會(huì)已將糖化血紅蛋白(HbA1c≥6.5%視為異常)作為診斷糖尿病的第3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)HbA1c≥6.5%，應(yīng)在實(shí)驗(yàn)室中采取美國(guó)國(guó)家HbA1c標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃(NGSP)認(rèn)可的方法，按照糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn)(DCCT)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢測(cè)(若無(wú)明顯高血糖表現(xiàn)，應(yīng)重復(fù)檢測(cè)以驗(yàn)證結(jié)果)。(2)FPG≥126 mg/dl(7.0 mmol/L)。至少禁食8 h方為空腹(若無(wú)明顯高血糖表現(xiàn)，應(yīng)重復(fù)檢測(cè)以驗(yàn)證結(jié)果)。(3)OGTT中2 hPG≥200 mg/dl(11.1 mmol/L)。應(yīng)按照WHO描述的方式，使用與75 g無(wú)水葡萄糖水溶液相當(dāng)?shù)闹苿┳鳛樨?fù)荷量。(4)有典型高血糖表現(xiàn)或出現(xiàn)高血糖危象的患者，隨機(jī)血糖≥200 mg/dl(11.1 mmol/L)。

1.2.1 HbA1c測(cè)定 HbA1c測(cè)定應(yīng)采取NGSP認(rèn)可的方法進(jìn)行，并須完全符合DCCT規(guī)定的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)。雖然NGSP可能認(rèn)可床旁HbA1c測(cè)定的結(jié)果，但由于測(cè)定操作熟練度并未進(jìn)行強(qiáng)制考核，所以這類(lèi)測(cè)定結(jié)果用作診斷依據(jù)時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題。

流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，HbA1c水平與視網(wǎng)膜病變風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)性與FPG和2 hPG相似。與FPG及OGTT相比，HbA1c測(cè)定有以下優(yōu)點(diǎn)：更加便捷(不必空腹)，可能會(huì)提高分析前穩(wěn)定性，并減少日常生活中壓力與疾病引發(fā)的不安情緒。同時(shí)也必須綜合考慮到這些優(yōu)點(diǎn)所導(dǎo)致的成本上升，在某些發(fā)展中國(guó)家和地區(qū)推行HbA1c檢測(cè)受到的限制，以及某些個(gè)體表現(xiàn)出的HbA1c水平與平均血糖水平不完全相關(guān)。

HbA1c水平可能因患者人種/種族不同而出現(xiàn)變化。糖化比率可能因人種不同而不同。舉例來(lái)說(shuō)，雖然還存在爭(zhēng)議，但非洲裔美國(guó)人糖化比率可能會(huì)較高。一項(xiàng)近期開(kāi)展的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，與FPG水平相比較，非洲裔美國(guó)人(不論是否患有糖尿病)的HbA1c水平要高于非西班牙裔白人，同時(shí)其果糖胺及HbA1c水平亦較高，而脫水葡糖醇水平則較低，提示其血糖負(fù)擔(dān)(特別是餐后血糖負(fù)擔(dān))較重。采用HbA1c測(cè)定診斷糖尿病的建議所依據(jù)的流行病學(xué)研究目前僅限于成年人。同樣的HbA1c水平界定標(biāo)準(zhǔn)是否可用于兒童或青少年糖尿病的診斷尚不明確。

某些貧血和血紅蛋白病患者的HbA1c測(cè)定水平解讀顯得特別困難。對(duì)于血紅蛋白異常但紅細(xì)胞更新正常的患者，如鐮狀細(xì)胞貧血，應(yīng)進(jìn)行排除異常血紅蛋白干擾的HbA1c測(cè)定。請(qǐng)參見(jiàn)www.ngsp. org/interf.asp網(wǎng)站更新列表。紅細(xì)胞更新異常的情況下，如妊娠、近期失血或輸液，或某些類(lèi)型的貧血，只能依靠血糖標(biāo)準(zhǔn)來(lái)診斷糖尿病。

1.2.2 FPG與2 hPG測(cè)定 除了HbA1c檢測(cè)， FPG和2 hPG也可以用來(lái)診斷糖尿病。FPG與2 hPG檢測(cè)的一致性并非100%。HbA1c測(cè)定結(jié)果與血糖檢測(cè)的結(jié)果(FPG或2 hPG)也并不完全一致。國(guó)家健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查研究(NHANES)數(shù)據(jù)顯示，按照HbA1c≥6.5%的診斷標(biāo)準(zhǔn)比按照FPG≥126 mg/dl(7.0 mmol/L)的標(biāo)準(zhǔn)少檢出的糖尿病占漏檢糖尿病患者的1/3。許多研究已經(jīng)證實(shí)，在這些診斷標(biāo)準(zhǔn)中，2 h OGTT在人群篩查中的糖尿病檢出率最高。實(shí)際上，糖尿病患病人群中很大一部分還沒(méi)有被診斷出來(lái)。要注意雖然HbA1c診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性不強(qiáng)，但穩(wěn)定性很高，這一點(diǎn)亦可有助于確立糖尿病的診斷。

與大多數(shù)診斷性檢測(cè)一樣，條件允許的情況下應(yīng)進(jìn)行重復(fù)檢測(cè)以除外實(shí)驗(yàn)室誤差(例如，HbA1c升高時(shí)如條件允許應(yīng)在3個(gè)月后復(fù)查)。由于碰巧一致的可能性較高，除非已有明確臨床診斷〔如患者出現(xiàn)高血糖危象或典型高血糖癥狀，且隨機(jī)血糖≥200 mg/dl(11.1 mmol/L)〕，最好重復(fù)相同檢測(cè)進(jìn)行確認(rèn)。例如，若HbA1c初次檢測(cè)結(jié)果7.0%，復(fù)查結(jié)果6.8%，則糖尿病診斷成立。若兩種不同檢測(cè)結(jié)果(如HbA1c與FPG)同時(shí)高于診斷標(biāo)準(zhǔn)水平，亦可確診糖尿病。

另一方面，如果患者兩種檢測(cè)結(jié)果不一致，則應(yīng)重復(fù)其中結(jié)果高于診斷標(biāo)準(zhǔn)界限值的那項(xiàng)檢測(cè)，再根據(jù)復(fù)查結(jié)果做出診斷。例如，如果患者的HbA1c結(jié)果滿足糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)(兩次檢測(cè)結(jié)果均≥6.5%)，但FPG不符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)〔<126 mg/dl(7.0 mmol/L)〕，或與此相反，該患者仍應(yīng)診斷為糖尿病。

由于一切檢測(cè)分析前及其過(guò)程當(dāng)中都存在不確實(shí)因素，即使初次檢測(cè)異常(高于診斷臨界值)，復(fù)查后也有可能會(huì)出現(xiàn)低于診斷臨界值的情況。這種情況在HbA1c檢測(cè)中不很常見(jiàn)，但在FPG檢測(cè)中相對(duì)較為常見(jiàn)，在2 hPG檢測(cè)中最常見(jiàn)到。除去實(shí)驗(yàn)室誤差的情況外，上述患者的檢測(cè)結(jié)果常常處于診斷臨界值邊緣。醫(yī)療衛(wèi)生人員可對(duì)這類(lèi)患者進(jìn)行密切隨訪觀察，并囑其3～6個(gè)月后復(fù)查。

1.3 糖尿病風(fēng)險(xiǎn)升高的種類(lèi)(前驅(qū)糖尿病) 在1997年和2003年時(shí)，糖尿病診斷與分類(lèi)專(zhuān)家委員會(huì)注意到有部分患者尚不足以診斷為糖尿病，但血糖水平已經(jīng)遠(yuǎn)高于正常。這種情況被稱為空腹血糖受損(IFG)〔FPG 100～125 mg/dl(5.6～6.9 mmol/L)〕，或糖耐量受損(IGT)〔2 hPG或OGTT 140～199 mg/dl(7.8～11.0 mmol/L)〕。這里需要注意的是，世界衛(wèi)生組織(WHO)及其他一些糖尿病組織將IFG的下限設(shè)定為110 mg/dl(6.1 mmol/L)。

“前驅(qū)糖尿病”是指存在IFG和/或IGT的情況，將來(lái)發(fā)展為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高的一些患者。IFG和IGT本身只是罹患糖尿病和心血管疾病(CVD)的風(fēng)險(xiǎn)因素，不應(yīng)作為診斷的實(shí)際依據(jù)。IFG與IGT均與肥胖有關(guān)(尤其是腹型肥胖或內(nèi)臟型肥胖)，同時(shí)還與血脂異常(TG升高和/或HDL膽固醇降低)以及高血壓有關(guān)。

一些采用HbA1c測(cè)定對(duì)是否會(huì)進(jìn)展為糖尿病進(jìn)行預(yù)測(cè)的前瞻性研究表明，與血糖檢測(cè)一樣，HbA1c測(cè)定水平與后來(lái)發(fā)生糖尿病之間存在強(qiáng)烈而持續(xù)的關(guān)聯(lián)性。對(duì)來(lái)自16項(xiàng)隊(duì)列研究的44 203名個(gè)體(隨訪平均間隔5.6年，為期2.8～12.0年)進(jìn)行的系統(tǒng)回顧表明，HbA1c處于5.5%與6.0%之間者患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高(5年發(fā)病率9%～25%)。HbA1c處于6.0%～6.5%之間者5年內(nèi)發(fā)展為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)為25%～50%，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(RR)較HbA1c為5.0%者高出20倍。一項(xiàng)在社區(qū)開(kāi)展的以無(wú)糖尿病的非洲裔美國(guó)人及非西班牙裔白人為對(duì)象的研究表明，與FPG相比，HbA1c基線水平是對(duì)未來(lái)發(fā)生糖尿病及心血管事件進(jìn)行預(yù)測(cè)的更好指標(biāo)。其他分析指出，以HbA1c達(dá)到5.7%作為患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)因素與糖尿病預(yù)防計(jì)劃中提到的高危風(fēng)險(xiǎn)因素相似。

因此，將HbA1c處于5.7%與6.4%之間作為判斷個(gè)體存在前驅(qū)糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)較為合理。與存在IFG與IGT的個(gè)體一樣，應(yīng)使HbA1c處于5.7%與6.4%之間的個(gè)體了解其糖尿病及心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)升高的情況，并由此主動(dòng)采取有效策略降低相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。另外與血糖檢測(cè)的情況類(lèi)似，風(fēng)險(xiǎn)的持續(xù)變化呈現(xiàn)曲線形式，因此HbA1c水平的升高與糖尿病風(fēng)險(xiǎn)升高間并不成比例。對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，應(yīng)進(jìn)行更加積極的干預(yù)與密切隨訪觀察。

2 1型糖尿病篩查

推薦標(biāo)準(zhǔn)：1型糖尿病患者經(jīng)常表現(xiàn)出糖尿病的急性癥狀，血糖水平急劇升高，有些患者還會(huì)出現(xiàn)危及生命的酮癥酸中毒。1型糖尿病的發(fā)病率和普遍程度也在上升。一些研究提示，測(cè)定與1型糖尿病相關(guān)的胰島自體抗原可以識(shí)別出存在發(fā)展為1型糖尿病較高風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體。通過(guò)這一測(cè)定，加上在觀察性臨床研究中對(duì)糖尿病癥狀的宣傳教育以及密切隨訪，就可以較早識(shí)別出會(huì)發(fā)生1型糖尿病的個(gè)體。根據(jù)3項(xiàng)分別來(lái)自芬蘭、德國(guó)和美國(guó)的兒科隊(duì)列研究，最近一則研究報(bào)道指出，從血清轉(zhuǎn)化到自體抗原呈現(xiàn)陽(yáng)性過(guò)程中存在進(jìn)展為1型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。兩項(xiàng)以上自體抗原陽(yáng)性的585名受試兒童中，有近70%在10年內(nèi)發(fā)展為1型糖尿病，84%在15年內(nèi)發(fā)展為1型糖尿病。由于德國(guó)受試組的兒童均為1型糖尿病患者后代，而芬蘭與科羅拉多組受試兒童則來(lái)自一般人群，上述發(fā)現(xiàn)的意義十分重大。3組研究的發(fā)現(xiàn)明顯一致，這意味著導(dǎo)致臨床發(fā)病的這種先后因果聯(lián)系同時(shí)存在于“散發(fā)性”和遺傳性1型糖尿病當(dāng)中。有證據(jù)提示，早期診斷可以減少急性并發(fā)癥，同時(shí)增加遠(yuǎn)期內(nèi)源性胰島素生成。在缺乏普遍篩查的當(dāng)下，應(yīng)考慮使1型糖尿病患者的親屬參與到臨床研究中來(lái)，接受自體抗原檢測(cè)，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(http://www2.diabetestrialnet.org)。

3 GDM的檢測(cè)與診斷

推薦標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)未診斷為2型糖尿病但存在發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)因素的患者，在初次產(chǎn)前訪視時(shí)按糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩查；(2)對(duì)已知無(wú)糖尿病病史的孕婦于妊娠24～28周時(shí)進(jìn)行GDM篩查；(3)對(duì)診斷為GDM的婦女在產(chǎn)后6～12周時(shí)，進(jìn)行OGTT測(cè)定并按照非孕期診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行產(chǎn)后持續(xù)性糖尿病篩查；(4)有GDM病史的婦女應(yīng)進(jìn)行終生篩查，至少每3年1次，以了解糖尿病或前驅(qū)糖尿病的進(jìn)展情況；(5)有GDM病史的婦女出現(xiàn)前驅(qū)糖尿病的表現(xiàn)，應(yīng)接受生活方式干預(yù)或二甲雙胍治療以防止發(fā)展為糖尿??；(6)還需要開(kāi)展進(jìn)一步研究，以建立標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的GDM診斷方法。

多年以來(lái)，GDM被定義為妊娠期間發(fā)生或初次出現(xiàn)的任何程度的葡萄糖耐受不良，不論妊娠結(jié)束后情況是否持續(xù)，也不排除妊娠之前或妊娠期間可能未檢出的葡萄糖耐受不良。這一定義便于制定標(biāo)準(zhǔn)一致的GDM檢測(cè)與分類(lèi)策略，但許多年來(lái)，其局限性也十分明顯。隨著肥胖與糖尿病持續(xù)高發(fā)，越來(lái)越多的育齡婦女被診斷出2型糖尿病，未診斷出的2型糖尿病妊娠期婦女人數(shù)也大為增加。因此，有必要對(duì)存在2型糖尿病危險(xiǎn)因素的婦女在首次孕前訪視時(shí)按糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩查?；加刑悄虿?、在孕期前3個(gè)月內(nèi)的婦女應(yīng)診斷為顯性非GDM。

GDM會(huì)同時(shí)危及母親與新生兒，但并非其所有不良影響在臨床上都同樣重要。高血糖與孕期不良影響(HAPO)研究是一項(xiàng)大型(約有25 000名孕婦參與)跨國(guó)流行病學(xué)研究，其結(jié)果表明，孕24～28周時(shí)，由于母親血糖升高(即使之前在孕期容許范圍以內(nèi))引發(fā)母親、胎兒及新生兒不良影響的風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)升高。且對(duì)于大多數(shù)并發(fā)癥而言，風(fēng)險(xiǎn)并不一定要達(dá)到臨界值才有意義。所有這些使得我們必須謹(jǐn)慎考慮GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)?？蓮南铝袃煞N方式中任選其一進(jìn)行GDM篩查： (1)口服75 g葡萄糖2 h OGTT“一步法”檢測(cè)；(2)口服50 g葡萄糖(不必空腹)1 h后血糖篩查，陽(yáng)性者再進(jìn)行口服100 g葡萄糖3 h OGTT的“兩步法”檢測(cè)(見(jiàn)表2)。不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)可以反映不同程度的母親高血糖及母親/胎兒風(fēng)險(xiǎn)。

表2 GDM的篩查與診斷

4 糖尿病治療

4.1 初次評(píng)估 對(duì)糖尿病患者應(yīng)進(jìn)行完整的醫(yī)學(xué)評(píng)估，確定糖尿病的分型以及是否存在并發(fā)癥。已明確糖尿病診斷的患者應(yīng)對(duì)既往治療與風(fēng)險(xiǎn)因素控制情況進(jìn)行回顧，以幫助制定管理計(jì)劃，并作為繼續(xù)治療的基礎(chǔ)。為評(píng)估患者個(gè)體的身體狀況，應(yīng)完善相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室檢查。注重綜合治療(見(jiàn)表3)可使醫(yī)療衛(wèi)生團(tuán)隊(duì)實(shí)現(xiàn)對(duì)糖尿病患者的最佳管理。

4.2 患者管理 糖尿病患者應(yīng)接受來(lái)自包括醫(yī)生、執(zhí)業(yè)護(hù)士、醫(yī)生助理、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、藥劑師和精神衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員在內(nèi)的，具備糖尿病診療專(zhuān)業(yè)資質(zhì)的團(tuán)隊(duì)提供的醫(yī)療服務(wù)。在這樣的綜合性團(tuán)隊(duì)協(xié)作解決方案里，糖尿病患者個(gè)體也必須在治療中發(fā)揮積極的作用。應(yīng)通過(guò)制定管理計(jì)劃，使患者及其家庭，與醫(yī)生及醫(yī)療衛(wèi)生團(tuán)隊(duì)的其他成員之間形成合作治療的同盟。應(yīng)采取多種策略與技術(shù)手段，從糖尿病管理的各個(gè)角度，為患者提供豐富的宣傳教育，以及解決問(wèn)題技能的培訓(xùn)。治療目標(biāo)與治療計(jì)劃應(yīng)個(gè)體化，并考慮到患者的偏好與意愿。管理計(jì)劃應(yīng)將糖尿病自我管理教育(DSME)與持續(xù)性糖尿病支持作為整體治療的組成部分。制定計(jì)劃時(shí)要考慮到患者的年齡、學(xué)習(xí)與工作日程及其相應(yīng)情況、身體活動(dòng)、飲食習(xí)慣、社會(huì)情境與文化因素、是否存在糖尿病并發(fā)癥、首要健康問(wèn)題及其他健康問(wèn)題。

表3 糖尿病綜合評(píng)估要點(diǎn)