劉 瑩，張永健，吳 華

1 病案簡(jiǎn)介

范先生，87歲，確診2型糖尿病25年，確診原發(fā)性高血壓病5年。患者自述血糖及血壓控制較好。此次就診主訴近1個(gè)月夜間小便次數(shù)增多，每次小便量也偏多，白天小便情況基本和以前一樣。患者無(wú)尿急、尿痛、尿不盡以及發(fā)熱等其他特殊癥狀。

另外范先生近10年來(lái)反復(fù)感覺(jué)全身皮膚瘙癢，用力抓撓后皮膚變紅變硬，無(wú)皮疹，瘙癢停止后皮膚恢復(fù)正常。皮膚瘙癢不定期發(fā)作，冬春季節(jié)明顯，發(fā)作時(shí)一般不使用藥物治療，通常2周左右可自行好轉(zhuǎn)。

目前患者控制血糖的藥物為甘精胰島素8 U，1次/d皮下注射及拜唐蘋(阿卡波糖)50 mg，3次/d口服；降壓治療采用施慧達(dá)(左旋氨氯地平)2.5 mg和代文(纈沙坦)80 mg，1次/d；另服用可定(瑞舒伐他丁)10 mg控制血脂，3年前開始服用阿司匹林100 mg，1次/d。

范先生已戒煙20年，經(jīng)常喝少量白酒，每天約10 ml；堅(jiān)持每天做有氧運(yùn)動(dòng)1.5 h。

體格檢查：血壓117/49 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心率61次/min，呼吸16次/min，體質(zhì)指數(shù)20.2 kg/m2。全身皮膚無(wú)顏色改變，活動(dòng)后無(wú)紅斑出現(xiàn)，未見(jiàn)皮疹，頸動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈未聞及雜音。心肺無(wú)異常，雙足溫暖，雙下肢輕度凹陷性水腫，左足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，右足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，皮膚淺表感覺(jué)基本正常，深淺反射無(wú)異常。其他體檢無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖 9.91 mmol/L,餐后2小時(shí)血糖11.60 mmol/L，糖化血紅蛋白5.91%；尿微量清蛋白12.00 mg/L，血肌酐4.40 mmol/L,A/C 2.73 mg/mol；血脂：總膽固醇(TC) 3.95 mmol/L，三酰甘油(TG) 0.30 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C) 1.73 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C) 2.43 mmol/L；尿常規(guī)正常；腎功能正常；心電圖(ECG)正常；心臟彩超：室間隔略增厚，主動(dòng)脈瓣鈣化，左室順應(yīng)性下降；磁共振成像(MRI)：腔隙性腦梗死，頸椎病；下肢血管彩超：雙側(cè)下肢動(dòng)脈硬化伴多發(fā)斑塊形成，管腔節(jié)段性狹窄，雙側(cè)足背動(dòng)脈狹窄伴側(cè)支循環(huán)形成；頸動(dòng)脈彩超：雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化伴斑塊形成，雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄(輕中度)；泌尿系彩超正常。

2 問(wèn)題與思考

2.1 患者目前的主要診斷是什么？

2.2 小便增多是目前困擾患者的主要問(wèn)題，其可能的原因有哪些？ 從范先生的病史可以知道，患者的主要診斷，比如2型糖尿病、高血壓是明確的。那么，還有哪些問(wèn)題需要考慮呢？首先，需注意范先生是否已經(jīng)出現(xiàn)糖尿病與高血壓的并發(fā)癥[1]。從體檢結(jié)果來(lái)看，患者雙下肢輕度凹陷性水腫，左足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，右足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，進(jìn)一步的檢查證實(shí)患者的下肢及頸部血管已形成多發(fā)斑塊并狹窄，說(shuō)明糖尿病已累及血管，可診斷為糖尿病周圍血管性病變?；颊叩哪蛑幸殉霈F(xiàn)微量清蛋白，已出現(xiàn)糖尿病腎病，但患者現(xiàn)腎功能正常，根據(jù)糖尿病腎病分期標(biāo)準(zhǔn)，目前處于糖尿病腎病Ⅲ期。其次，從患者的MRI結(jié)果，我們不難診斷出腔隙性腦梗死及頸椎病。那么，范先生近10年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)的皮膚瘙癢，應(yīng)該怎么考慮呢？不巧的是，患者來(lái)就診時(shí)沒(méi)有皮膚瘙癢發(fā)作，體檢沒(méi)看見(jiàn)任何皮疹，難以確定其診斷，但根據(jù)瘙癢病史特點(diǎn)及體檢無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，有可能是普通的過(guò)敏性疾病，且病情不重，那么我們暫且標(biāo)注為皮膚瘙癢癥(ICD-10，L29)，囑患者待下次發(fā)作時(shí)來(lái)診。

糖尿病患者較其他人來(lái)說(shuō)，受到感染的機(jī)會(huì)要大的多，并且感染后的治療難度也較大。從病史看，目前沒(méi)有明確證據(jù)證明范先生已受到細(xì)菌感染，但是我們需警惕是否發(fā)生了我們未知的感染。比如足部的真菌感染，這是糖尿病人最常見(jiàn)的皮膚感染，也是最容易忽略的。美國(guó)家庭醫(yī)生和我們一起就診糖尿病人的時(shí)候，他們?cè)跈z查足部時(shí)都是蹲下來(lái)，有的甚至就跪在地下，幫患者脫鞋襪，細(xì)心察看，除完成足部常規(guī)的微循環(huán)、感覺(jué)等檢查外，還把腳趾一個(gè)一個(gè)地分開，檢查腳趾間與腳尖。這一次，Eric E.Gish醫(yī)生經(jīng)過(guò)仔細(xì)體檢發(fā)現(xiàn)，范先生患有輕度腳癬與甲癬，而病人自己一點(diǎn)感覺(jué)都沒(méi)有。

范先生的現(xiàn)主訴是夜間小便次數(shù)增多及小便量多，在白天則基本和以前一樣。需要考慮：(1)是否是因?yàn)檠强刂撇患岩鸬哪驖B透壓升高，從而導(dǎo)致尿量增加。從范先生的血糖及糖化血紅蛋白結(jié)果來(lái)看，血糖基本控制理想，因此不支持這點(diǎn)；(2)范先生為老年男性，以夜尿增多為主，有可能合并前列腺疾患，但范先生每次的小便量并不少，而且沒(méi)有尿間斷、尿無(wú)力等癥狀，肛門指檢前列腺不大，泌尿系彩超基本正常，可以排除；(3)是否合并泌尿系感染，但患者主要表現(xiàn)為夜尿增多，且一直沒(méi)有尿急、尿痛等癥狀，多次查尿常規(guī)正常，可以排除；(4)是不是因?yàn)榉断壬归g睡眠差，而頻繁起來(lái)上廁所？但患者告訴我們，他的睡眠很好，每次都是因?yàn)楸阋舛顾麖乃咧行褋?lái)。通過(guò)進(jìn)一步追問(wèn)病史，范先生告訴我們，近來(lái)他有睡前喝茶的習(xí)慣，我們知道茶是具有利尿作用的，因此考慮夜間小便增多癥狀可能與飲茶有關(guān)。這樣問(wèn)題就簡(jiǎn)單了，我們讓范先生睡前不喝茶，少喝水。兩周后復(fù)診，范先生夜尿情況確有改善。

綜上所述，目前患者的主要診斷為：2型糖尿病伴多種并發(fā)癥〔周圍血管性病變、腎病(Ⅲ期)〕，高血壓3級(jí)(極高危組)，腔隙性腦梗死，頸椎病，皮膚瘙癢癥，足部真菌感染。

2.3 如何對(duì)范先生進(jìn)行健康管理[2-3]？

2.3.1 需要完善的進(jìn)一步檢查 對(duì)于糖尿病合并高血壓的病人來(lái)說(shuō)，不僅僅要控制原發(fā)病，而且還需要關(guān)注是否有靶器官受損，如心、腦、腎、血管、皮膚及視網(wǎng)膜等。患者已完成了尿微量清蛋白、心臟及血管彩超、顱腦CT等檢查，還需要完善的檢查包括：皮膚疾病檢查(最好是在皮膚癥狀發(fā)作時(shí)進(jìn)行)、足部神經(jīng)學(xué)檢查以及視網(wǎng)膜檢查。

2.3.2 血糖控制問(wèn)題 從實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果來(lái)看，患者的空腹血糖及餐后血糖控制不理想，但糖化血紅蛋白達(dá)到了理想指標(biāo)(<6.5%)，因此說(shuō)明范先生的長(zhǎng)期血糖控制還是較好的。我們讓患者在家里繼續(xù)監(jiān)測(cè)自己的血糖，并注意執(zhí)行糖尿病飲食、適量運(yùn)動(dòng)等健康生活方式，定期復(fù)查空腹、餐后血糖以及糖化血紅蛋白，對(duì)于類似范先生這樣的高齡老年人，特別要教會(huì)他及家屬注意防止低血糖的發(fā)生。

2.3.3 血壓控制問(wèn)題 根據(jù)2013版中國(guó)2型糖尿病防治指南，老年糖尿病管理的血壓控制標(biāo)準(zhǔn)為<140/80 mm Hg，范先生已完全達(dá)標(biāo)，可以繼續(xù)服用目前的藥物控制血壓，但需在家定期測(cè)血壓，了解自己血壓波動(dòng)的情況。

2.3.4 血脂控制問(wèn)題 患者TG 0.30 mmol/L，HDL-C 1.73 mmol/L，已達(dá)優(yōu)化的LDL-C范圍，范先生為高齡老年人，降脂治療時(shí)尤應(yīng)注意他汀藥物副作用，必要時(shí)無(wú)需過(guò)度積極控制血脂水平。

2.3.5 服藥問(wèn)題 范先生需要長(zhǎng)期服用的藥物至少有5類：降血糖藥物，降血壓藥物，降血脂藥物，阿司匹林，其他如鈣及維生素D。多藥物同時(shí)使用除注意藥物的副作用外，特別要注意多種藥物之間的相互作用[4]，老年人尤要注意用藥安全。另外類似范先生這樣的模范病人不很多，如何提高患者的依從性，對(duì)全科醫(yī)生而言也是一個(gè)挑戰(zhàn)。

2.3.6 三級(jí)預(yù)防問(wèn)題 范先生是一位87歲的老人，患有糖尿病及高血壓等多種疾病，需要做的三級(jí)預(yù)防工作很多并且至關(guān)重要：(1)每年接受流感疫苗及肺炎疫苗注射。(2)老年人都會(huì)有骨質(zhì)疏松問(wèn)題，應(yīng)教育患者和他的家屬如何防止跌倒，并且注意補(bǔ)充鈣質(zhì)及維生素D。(3)患者是否會(huì)合并前列腺癌、消化道腫瘤等惡性疾病問(wèn)題呢？范先生需要每年進(jìn)行腫瘤標(biāo)志物、B超等檢查，以排除此類疾病。(4)患有多種疾病的老年人是發(fā)生抑郁癥的高危人群。所幸的是在接診中，范先生并沒(méi)有出現(xiàn)類似的表現(xiàn)。但他仍需要每年進(jìn)行一次老年人抑郁、老年癡呆癥、老年認(rèn)知功能障礙等量表的篩查，別忘了這也是我們?nèi)漆t(yī)生的職責(zé)。

2.3.7 健康教育問(wèn)題 作為全科醫(yī)生，我們不僅要會(huì)管理病人，還要教會(huì)病人管理好自己的健康，建議患者寫自己的健康日記就是個(gè)好辦法。日記可以包括血糖、運(yùn)動(dòng)、飲食、血壓及體質(zhì)量5個(gè)方面。血糖、血壓控制得如何？為什么控制得不好？從日記可以找到重要的線索。另外，對(duì)于正在使用胰島素控制血糖的范先生來(lái)說(shuō)，需教會(huì)他和他的家人注射并保存胰島素的正確方法，這一點(diǎn)非常重要，因很多注射胰島素的病人沒(méi)有真正掌握如何正確注射與保存胰島素，而使胰島素未達(dá)到預(yù)期的治療效果。

2.3.8 家庭照顧問(wèn)題 糖尿病、高血壓是個(gè)慢性疾病，患者往往需要一輩子跟病魔做斗爭(zhēng)，這對(duì)患者來(lái)說(shuō)是十分艱難的，他需要家庭的照顧及支持。另外，對(duì)照顧他的家人來(lái)說(shuō)，壓力也是巨大的，他的家人也都是高危人員，需要我們的管理與教育。我們需要關(guān)注作為照顧者的他們有什么自己的問(wèn)題及煩惱。因此我們計(jì)劃在接下來(lái)的繼續(xù)診療過(guò)程中，讓范先生的家人共同參與到患者的健康管理中來(lái)。

最后，美國(guó)家庭醫(yī)生Eric E.Gish與我們一起為范先生制定了系統(tǒng)的全科醫(yī)學(xué)照顧計(jì)劃(見(jiàn)圖1)。管理一個(gè)糖尿病病人確實(shí)不簡(jiǎn)單??！

圖1 系統(tǒng)的全科醫(yī)學(xué)照顧計(jì)劃

1 John Murtagh,楊輝.澳大利亞John Murtagh全科病案研究(四十二)——糖尿病患者的并發(fā)癥[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2012,15(7):715-716.

2 中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)會(huì)老年內(nèi)分泌代謝專業(yè)委員會(huì),老年糖尿病診療措施專家共識(shí)編寫組.老年糖尿病診療措施專家共識(shí)(2013年版)[J].中華內(nèi)科雜志,2014,53(3):243-251.

3 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南(基層版)[J].中華全科醫(yī)師雜志,2013,12(8):675-696.

4 Wise J.Polypharmacy:a necessary evil[J].BMJ，2013，347：f7033.