王俊俊，李雅國，舒勤奮，劉小利，吳 炯

短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)是缺血性卒中的高危因素，約有23%的TIA患者最終會進展成卒中，其中近一半的卒中在TIA后的7 d內發(fā)生[1]。因此，對TIA后發(fā)生卒中的風險進行準確評估具有重要臨床意義。目前對TIA的風險評估常采用ABCD2評分系統(tǒng)，大量研究證實該評分系統(tǒng)可對TIA進行危險分層[2]。有研究發(fā)現(xiàn)TIA患者的發(fā)作次數(shù)、影像學表現(xiàn)等也與卒中的發(fā)生相關[3-4]，但這些因素尚未納入該評分系統(tǒng)，可能會使部分TIA患者的風險程度不能得到準確評估。Merwick等[5]在ABCD2評分系統(tǒng)基礎上通過Meta分析提出了ABCD3-I評分系統(tǒng)，并認為該評分系統(tǒng)能更好地評估TIA后發(fā)生卒中的風險。本研究旨在驗證和分析ABCD3-I評分系統(tǒng)對TIA后卒中發(fā)生風險及危險分層的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選擇2008年1月—2012年6月在浙江醫(yī)院神經(jīng)內科住院的TIA患者183例。

1.2 入選標準 根據(jù)全國第四屆腦血管病學術會議修訂的TIA診斷標準[6]：由局部腦缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺失，癥狀和體征的持續(xù)時間不超過24 h，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征。

1.3 排除標準 (1)顱腦CT或MRI檢查顯示為出血性卒中；(2)未行顱腦磁共振彌散加權成像(MR-DWI)檢查；(3)未行CT血管造影術(CTA)或MRA檢查；(4)病例資料不完整無法進行ABCD2和ABCD3-I評分；(5)無隨訪資料。

1.4 ABCD3-I評分 評分內容為：(1)年齡>60歲(1分)；(2)TIA發(fā)作后的首次收縮壓≥140 mm Hg或舒張壓≥90 mm Hg(1分，1 mm Hg=0.133 kPa)；(3)單側肌無力(2分)，言語障礙而不伴有肌無力(1分)；(4)癥狀持續(xù)時間≥60 min(2分)，持續(xù)時間10～59 min(1分)，持續(xù)時間<10 min(0分)；(5)合并糖尿病(1分)；(6)同側頸動脈狹窄≥50%(2分)；(7)MR-DWI高信號(2分)；(8)雙重TIA(2分)；總分13分。雙重TIA指基準TIA(入院后由神經(jīng)?？漆t(yī)生評定的最近一次發(fā)生的TIA)與其前一次TIA的發(fā)作間期不超過7 d。頸動脈狹窄是指經(jīng)血管影像學檢查顯示同側頸內動脈的管徑狹窄程度≥50%。

1.5 治療及隨訪 根據(jù)歐洲卒中組織(ESO)的指南[7]對TIA患者予以抗血小板聚集、抗凝、降脂穩(wěn)定斑塊等治療。以門診及電話隨訪的方式進行隨訪。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料采用χ2檢驗。以受試者工作特征曲線(ROC曲線)評估兩種評分系數(shù)預測TIA后發(fā)生卒中的準確性，采用Z檢驗比較兩種評分的ROC曲線下面積(AUC)。采用多因素Logistic回歸檢測雙重TIA、MR-DWI表現(xiàn)、頸內動脈狹窄等與卒中的相關性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 183例TIA患者中131例符合入選標準，52例被排除。納入研究的患者中男80例(61.1%)，平均年齡(64.1±11.7)歲。9例(6.9%)患者于TIA后7 d內進展成卒中，17例(13.0%)患者于TIA后90 d內進展成卒中。TIA的臨床表現(xiàn)以單側肢體無力最多見(60.3%)，相關危險因素中以高血壓發(fā)生率最高(63.4%)。TIA患者的臨床特征詳見表1。

表1 131例TIA患者的臨床特征

2.2 ABCD3-I評分結果 根據(jù)ABCD3-I評分細則，不同評分項目患者TIA后7 d及90 d內卒中發(fā)生率見表2。

根據(jù)ABCD3-I評分將患者分為低危組(0～3分)、中危組(4～7分)、高危組(8～13分)。其中低危組33例，各有1例(3.0%)在7 d內及90 d內發(fā)生卒中；中危組82例，4例(4.9%)在7 d內發(fā)生卒中，8例(9.8%)在90 d內發(fā)生卒中；高危組16例，4例(25.0%)在7 d內發(fā)生卒中，8例(50.0%)在90 d內發(fā)生卒中。

表2 不同ABCD3-I評分項目患者TIA后發(fā)生卒中的風險

2.3AUC比較 ABCD2評分系統(tǒng)預測7 d內發(fā)生卒中的AUC為0.719〔95%CI(0.573,0.864)，P=0.029，見圖1〕；ABCD2評分系統(tǒng)預測90 d內發(fā)生卒中的AUC為0.635〔95%CI(0.512,0.758)，P=0.073，見圖2〕。ABCD3-I評分系統(tǒng)預測7 d內發(fā)生卒中的AUC為0.768〔95%CI(0.609,0.927)，P=0.007，見圖3〕，與ABCD2評分系統(tǒng)比較差異無統(tǒng)計學意義(Z=0.447，P=0.655)。ABCD3-I評分系統(tǒng)預測90 d內發(fā)生卒中的AUC為0.807〔95%CI(0.702,0.911)，P=0.000，見圖4〕，與ABCD2評分系統(tǒng)比較差異有統(tǒng)計學意義(Z=2.089，P=0.037)。

圖1 ABCD2評分系統(tǒng)預測7 d內發(fā)生卒中的ROC曲線

圖2 ABCD2評分系統(tǒng)預測90 d內發(fā)生卒中的ROC曲線

Figure2 ROC curve of prediction of stroke within 90 d using ABCD2score

圖3 ABCD3-Ⅰ評分系統(tǒng)預測7 d內發(fā)生卒中的ROC曲線

Figure3 ROC curve of prediction of stroke within 7 d using ABCD3-Ⅰscore

2.4 多因素Logistic回歸分析 以ABCD2評分、雙重TIA、MR-DWI高信號及頸內動脈狹窄為自變量，以7 d及90 d內發(fā)生卒中為因變量進行Logistic回歸分析。MR-DWI高信號與頸內動脈狹窄是TIA后90 d內發(fā)生卒中的危險因素〔OR=4.086，95%CI(1.271,13.136)，P=0.018；OR=3.825，95%CI(1.024，14.293)，P=0.046，見表3〕。

3 討論

2009年美國心臟協(xié)會/卒中協(xié)會(AHA/ASA)的科學聲明[8]中建議應盡快對TIA患者進行評估及危險分層。目前應用較為廣泛的是ABCD2評分系統(tǒng)，國內外很多研究對ABCD評分系統(tǒng)進行了驗證，并對評分系統(tǒng)逐步提出了改進。ABCD3-I評分是Merwick等[5]在ABCD2評分的基礎上結合了影像學的結果并根據(jù)Meta分析結果提出的。該研究認為ABCD3-I評分能提高對TIA后發(fā)生卒中的風險及危險分層的預測能力，但目前該評分對亞洲人群進行相關驗證的報道較少，本研究旨在通過對131例TIA患者的預后進行評估，驗證ABCD3-I評分系統(tǒng)對TIA后發(fā)生卒中風險的預測能力。

圖4 ABCD3-Ⅰ評分系統(tǒng)預測90 d內發(fā)生卒中的ROC曲線

Figure4 ROC curve of prediction of stroke within 90 d using ABCD3-Ⅰscore

表3 TIA后7 d和90 d內發(fā)生卒中的影響因素多因素Logistic回歸分析

Table3 Logistic regression analysis on infulencing factors for stroke in 7 d and 90 d after TIA

回歸系數(shù)標準誤OR(95%CI)P值7d內發(fā)生卒中 ABCD2(4～5分)-261214390073(0004，1231)0069 ABCD2(6～7分)-120913150298(0023，3930)0358 雙重TIA089307612442(0550，10853)0241 MR-DWI高信號036907891446(0308，6788)0640 頸內動脈狹窄057408861775(0313，10084)051790d內發(fā)生卒中 ABCD2(4～5分)-123613580290(0020，4156)0362 ABCD2(6～7分)-051113350600(0044，8217)0702 雙重TIA101806042769(0848，9044)0092 MR-DWI高信號140805964086(1271，13136)0018 頸內動脈狹窄134206733825(1024，14293)0046

本研究患者TIA后7 d內卒中的發(fā)生率為6.9%，90 d內卒中的發(fā)生率為13.0%。國外一些多中心研究顯示TIA后7 d內發(fā)生卒中的風險為3.0%～7.0%[9-11]，90 d內發(fā)生卒中的風險為6.9%～14.6%[11-12]，本研究與之相似。本研究33例低危患者中僅各有1例患者在7 d、90 d內發(fā)生卒中，16例高?；颊咧杏?例于TIA后7 d內發(fā)生卒中，8例于TIA后90 d內發(fā)生卒中。與ABCD2評分系統(tǒng)比較，ABCD3-I評分系統(tǒng)對TIA后7 d內發(fā)生卒中的預測價值無明顯差異，但對TIA后90 d內發(fā)生卒中的預測有更高的靈敏度。Merwick等[5]通過對推導樣本和驗證樣本的研究認為，ABCD3-I評分系統(tǒng)對TIA后28 d和90 d內發(fā)生卒中的預測及辨別力較ABCD2評分系統(tǒng)更高。本研究認為，對于TIA后近期內發(fā)生卒中風險的預測，ABCD2評分系統(tǒng)和ABCD3-I評分系統(tǒng)均是理想的預測方法，但ABCD3-I評分系統(tǒng)對TIA后遠期內發(fā)生卒中的預測價值有更大的優(yōu)勢。原因在于ABCD3-I評分系統(tǒng)在ABCD2評分系統(tǒng)的基礎上增加了對TIA的發(fā)作次數(shù)和影像學表現(xiàn)的評估，使得該評分系統(tǒng)對TIA的評估更為全面和客觀，所以對卒中的預測準確性相對更高。

與目前應用較為廣泛的ABCD2評分系統(tǒng)相比，ABCD3-I評分系統(tǒng)將MR-DWI、血管狹窄這兩個影像學表現(xiàn)納入其中。對TIA患者行MRI檢查，發(fā)現(xiàn)有13%～44%在彌散相上可見到高信號影[13-15]，一些研究認為MR-DWI高信號病灶與TIA后卒中的發(fā)生相關[16-18]。另外，同側頸內動脈狹窄，甚至是大腦中動脈等顱內動脈狹窄與TIA的預后密切相關[12,19]。本研究中MR-DWI高信號、頸內動脈狹窄與TIA后7 d內發(fā)生卒中無相關性，但與TIA后90 d內發(fā)生卒中相關。因此認為上述2個影像學表現(xiàn)與TIA患者的長期預后有關，AHA/ASA的科學聲明中就建議對TIA患者在發(fā)病24 h內行顱腦MRI(包括DWI像)的檢查。但在我國目前的醫(yī)療條件下，不少患者在起病24 h內無法行MRI檢查，結合本研究ABCD2評分系統(tǒng)和ABCD3-I評分系統(tǒng)對TIA后近期卒中發(fā)生風險的預測價值相似的結果，認為在無法進行急診MRI時可先予行ABCD2評分進行相應的危險分層及干預。同時TIA患者應盡快進行MR-DWI及血管影像學(MRA/CTA)檢查，并通過ABCD3-I評分系統(tǒng)對TIA后遠期發(fā)生卒中的風險進行預測。根據(jù)2010中國缺血性腦卒中和TIA二級預防指南[20]，對大動脈粥樣硬化狹窄的TIA患者予以藥物或手術治療，可改善TIA的遠期預后。另有研究發(fā)現(xiàn)，TIA發(fā)作次數(shù)越多其發(fā)生卒中的風險越高[3]，因此ABCD3-I評分系統(tǒng)對雙重TIA進行了評估。但本研究對該因素進行Logistic回歸分析后發(fā)現(xiàn)TIA的發(fā)作次數(shù)與預后無相關性，分析可能與研究的樣本量較小有關，因此還有待行大樣本的研究進一步證實。

本研究對ABCD3-I評分系統(tǒng)對TIA后發(fā)生卒中風險的預測價值進行驗證，研究中存在一些不足：本研究是回顧性研究，且研究對象為住院的TIA患者，其預后可能與非住院人群有所差異。另外，本研究的樣本量較小，可能對回歸分析的結果有一定影響。因此，今后的研究將在此基礎上擴大樣本量，更深層次地驗證分析ABCD3-I評分系統(tǒng)的預測能力，為TIA后卒中的預測提供更好更簡易的方法。

綜上，ABCD3-I評分系統(tǒng)是第一個將TIA發(fā)作次數(shù)及影像學表現(xiàn)納入其中的預測評估方法，并對這些因素賦予一定的分值用于危險分層。本研究顯示，該評分系統(tǒng)能很好地預測TIA后卒中的發(fā)生風險；尤其是對TIA的遠期預后，該評分系統(tǒng)較ABCD2評分系統(tǒng)有更大的優(yōu)勢，故建議對TIA患者進行影像學檢查，以便更好地評估病情。

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