劉玉明，耿 榮

肺炎鏈球菌可定植于正常人(尤其是兒童)的鼻咽部，侵入血液、胸腔、腹腔、骨髓、腦組織等原本無菌的部位和組織，從而導致侵襲性肺炎鏈球菌性疾病，嚴重時可以引發(fā)兒童細菌性腦膜炎。WHO數據顯示，每年有17萬人死于化膿性腦膜炎[1]。肺炎鏈球菌是導致嬰幼兒腦膜炎、菌血癥、肺炎等嚴重疾病的首位病原菌[2]。不發(fā)達國家細菌性腦膜炎患兒的病死率為12%～15%，存活者中也有25%～50%留有后遺癥[3-6]。對于>5歲的兒童來說，在引起細菌性腦膜炎的主要致病菌(即流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和腦膜炎奈瑟菌)中，肺炎鏈球菌和腦膜炎奈瑟菌目前仍是其最主要的病原菌[7]；對于嬰幼兒來說，大部分學者認為其病原菌也是以肺炎鏈球菌為主[7]，故肺炎鏈球菌是目前引起兒童細菌性腦膜炎的主要病原菌。肺炎鏈球菌性腦膜炎患兒幸存者中?？梢姷皆斐山K身殘疾的后遺癥，其發(fā)生率高于流感嗜血桿菌和腦膜炎雙球菌引起的后遺癥。檢索國內醫(yī)學期刊發(fā)現目前國內對兒童肺炎鏈球菌性腦膜炎的研究大多集中在其流行病學、分子生物學、炎癥活化等病理生理機制及動物模型等方面，關于臨床方面的研究較少。本研究通過對98例經腦脊液培養(yǎng)和菌體抗原檢測證實為肺炎鏈球菌感染的細菌性腦膜炎患兒的臨床特征與治療轉歸進行回顧性分析，并探討其預后不良的影響因素，以進一步認識該病的臨床特點，提高對本病的認識和防治水平，減少其嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2002年1月—2012年4月首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院(作者讀研期間)內科收治的98例細菌性腦膜炎患兒為研究對象，均符合《諸福棠實用兒科學》中細菌性腦膜炎的診斷標準[8]，臨床具有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、精神改變、腦膜刺激征和腦脊液改變，均經腦脊液培養(yǎng)及菌體抗原檢測證實為肺炎鏈球菌感染。

1.2 方法 回顧性收集患兒的臨床資料，包括年齡、性別、臨床表現、實驗室檢查、顱腦影像學檢查、腦電圖、并發(fā)癥、治療及轉歸。按照患兒的年齡分為3組：<1歲組、1～5歲組、>5歲組，對比分析不同年齡組患兒的臨床特征。

按照患兒出院時的Glasgow預后評分進行預后分組[9]。Glasgow預后評分標準,5分：治愈或明顯好轉，治愈指腦膜炎的臨床癥狀及體征完全消失，腦脊液連續(xù)2次檢查正常，末梢血白細胞計數及分類恢復正常，無并發(fā)癥與后遺癥；好轉指腦膜炎的臨床癥狀及體征明顯緩解，腦脊液檢查接近正常，各種并發(fā)癥明顯好轉，無神經系統(tǒng)后遺癥；4分：中樞神經系統(tǒng)功能障礙，出現頻繁抽搐、肢體活動障礙等癥狀和體征，腦脊液檢查無改變，各種并發(fā)癥未見好轉；3分：留有嚴重的神經系統(tǒng)功能障礙；2分：植物人狀態(tài)；1分：死亡。將Glasgow預后評分5分者歸入預后良好組，1～4分者納入預后不良組。對各組患兒的發(fā)病年齡、性別、臨床表現、實驗室檢查、顱腦影像檢查、腦電圖、治療、并發(fā)癥及預后進行分析比較，探討其預后的影響因素。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數資料的比較采用χ2檢驗；對預后不良的影響因素行多元Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況及起病 發(fā)病時間為出生后1.5個月～13歲7個月，其中<1歲64例(65.3%)，1～5歲18例(18.4%)，>5歲16例(16.3%)。≤5歲的患兒共占83.7(82例)。性別：男67例、女31例，男∶女為2.16∶1。發(fā)病季節(jié)：冬季(12、1、2月)35例(35.7%)，春季(3、4、5月)36例(36.7%)，夏季(6、7、8月)15例(15.3%)，秋季(9、10、11月)12例(12.2%)。

本組患者就診時間為發(fā)病后23 h～50 d，其中首次就診在病程3 d以內者89例(90.8%)，在病程3 d內來本院就診者24例?；純鹤≡簳r間1～54 d，平均21.9 d。52例(53.1%)有前驅感染，其中28例以呼吸系統(tǒng)癥狀起病，9例發(fā)病前有明確的顱腦創(chuàng)傷及相關手術史，9例有腦脊液耳漏、耳鼻漏及雙內耳畸形、皮毛竇等神經系統(tǒng)缺陷，6例以腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀起?。?例(8.2%)有免疫缺陷，其中細胞免疫缺陷4例，體液免疫缺陷3例(選擇性IgA缺乏2例、IgG亞類缺陷1例)，聯合免疫缺陷1例；接種麻疹疫苗后發(fā)生1例。

2.2 癥狀與體征 不同年齡組患兒均有發(fā)熱。<1歲組囟門張力高和驚厥的發(fā)生率高于其他兩組；1～5組昏迷、意識模糊發(fā)生率高于其他兩組；>5歲組頭痛、嘔吐發(fā)生率高于<1歲組和1～5歲組(P<0.05，見表1)。

表1 不同年齡組患兒臨床資料比較〔n(%)〕

注：與>5歲組比較，*P<0.05；與1～5歲組比較，△P<0.05；與<1歲組比較，▲P<0.05

2.3 實驗室檢查 98例患兒血常規(guī)(以患兒來我院后首次血常規(guī)檢查結果為標準)白細胞計數(0.7～48.6)×109/L，其中<4.0×109/L者11例(11.2%)，4.0×109～/L者21例(21.4%)，10.0×109～/L者34例(34.7%)，≥20.0×109/L者32例(32.7%)。中性粒細胞分數>0.50者68例(69.4%)。腦脊液(以患兒來我院后首次腦脊液檢查結果為標準)白細胞 <10.0×106/L者13例(13.3%)， 10.0×106～/L者17例(17.3%)，100.0×106～/L者22例(22.4%)，500.0×106～/L者15例(15.3%)，(1 000.0～4 685.0)×106/L者31例(31.6%)；腦脊液中糖<2.8 mmol/L者62例(63.3%)，其中<1.5 mmol/L者53例(54.1%)；腦脊液蛋白<1 000 mg/L者36例(36.7%)，≥1 000 mg/L者62例(63.3%)，最高4 830 mg/L。

98例患兒中共57例行顱腦CT檢查，其中異常53例(93.0%)，包括硬膜下積液37例、腦積水12例、硬膜下積液合并腦積水4例。共30例患兒行顱腦MRI檢查，其中異常者29例(96.7%)，包括腦部異常信號影20例、硬膜下積液5例、腦積水4例。共58例行腦電圖檢查，其中異常者32例(55.2%)。

45例腦脊液培養(yǎng)致病菌為肺炎鏈球菌，其中39例有明確的青霉素藥敏試驗結果(26例有完整的藥敏試驗結果、13例有部分藥敏試驗結果)、6例無藥敏試驗結果。藥敏試驗結果詳見表2。

表2 肺炎鏈球菌藥敏試驗結果(例)

2.4 治療 98例患兒中8例入院前未給予抗生素治療，3例于入院前給予口服抗生素治療，87例于入院前經靜脈給予抗生素治療。本組患兒入院當天多經驗性應用青霉素或強力阿莫仙聯合三代頭孢抗感染治療，同時完善腦脊液病原學檢測。若治療無效或根據藥敏結果換用其他抗生素，有15例換用萬古霉素+三代頭孢菌素，18例直接美羅培南+萬古霉素治療；共有33例應用萬古霉素，22例應用美羅培南，12例換用利萘唑胺。90例于外院或我院在治療初期使用抗生素的同時使用激素地塞米松或甲波尼龍治療；8例患兒在外院激素使用情況不詳，來我院時因病程已超過2周而未使用地塞米松治療。

2.5 主要并發(fā)癥 共75例(76.5%)患兒治療過程中發(fā)生1種或1種以上并發(fā)癥，包括硬膜下積液、聽力損害、腦積水、低鈉血癥、驚厥持續(xù)狀態(tài)、嗜血細胞綜合征、顱內出血、側腦室擴張、腦疝、消化道出血、嚴重膿毒癥及多器官衰竭、感染性休克及中樞性呼吸衰竭。<1歲組并發(fā)癥發(fā)生率為90.1%(58/64),高于1～5歲組〔66.7%(12/18)〕和>5歲組〔31.3%(5/16),χ2分別為6.455、26.966,P<0.05〕。

發(fā)生硬膜下積液者41例(41.8%)，發(fā)生時間為發(fā)病后1～91 d，中位時間為15 d；聽力損害18例(18.4%)；腦積水17例(17.3%)，發(fā)生時間為發(fā)病后3～34 d，中位時間17 d；合并低鈉血癥33例(33.7%)。

2.6 預后 預后良好組中治愈5例(男4例，女1例；2例為顱腦創(chuàng)傷術后，2例為重癥肺炎敗血癥，1例為中耳炎。患兒均于神經系統(tǒng)癥狀出現24 h內行腦脊液檢測和及時抗感染治療，療程均達4周以上。治療過程中2例出現聽力損害，1例出現硬膜下積液，均治愈)；好轉64例。預后不良組29例，其中7例病情未愈因經濟原因要求出院，21例因嚴重并發(fā)癥(腦疝、驚厥持續(xù)狀態(tài)、嗜血細胞綜合征、中樞性呼吸衰竭等)家屬放棄治療而自動離院，1例死亡。

兩組年齡<1歲、C反應蛋白>100 mg/L、血鈉<135 mmol/L、血鈣<2.2 mmol/L發(fā)生率間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

將上述有統(tǒng)計學意義的變量納入多元Logistic回歸分析，結果顯示，年齡<1歲、C反應蛋白>100 mg/L、血鈉<135 mmol/L、血鈣<2.2 mmol/L是肺炎鏈球菌性腦膜炎患兒預后的影響因素(P<0.05，見表4)。

表4 肺炎鏈球菌性腦膜炎患兒預后影響因素的多元Logistic回歸分析

Table4 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors for pneumococcal meningitis patients

回歸系數Waldχ2值P值OR值C反應蛋白>100mg/L245814047000111681年齡<1歲1204 4408 00433333血鈉<135mmol/L1287 7544 00083622血鈣<22mmol/L1874 4154 0006514

表3 不同預后組臨床指標比較(例)

2.7 再發(fā)細菌性腦膜炎 98例患兒中5例為再發(fā)細菌性腦膜炎(其中3例既往曾患過肺炎鏈球菌性腦膜炎，2例既往病原學檢測陰性)，其中男2例、女3例；年齡6歲～13歲7個月,平均發(fā)病年齡8.5歲。5例均有發(fā)病誘因，其中1例有腦脊液鼻漏，1例有腦脊液耳鼻漏、1例為中耳乳突炎，2例有免疫缺陷。

3 討論

3.1 臨床流行病學 目前，細菌性腦膜炎仍然是小兒最常見的中樞神經系統(tǒng)嚴重感染性疾病，且病原菌仍以最常見的3種致病菌(流感嗜血桿菌、腦膜炎球菌和肺炎鏈球菌)為主。隨著B型流感嗜血桿菌疫苗在發(fā)達國家的廣泛應用，細菌性腦膜炎的流行特點已經有了變化，但肺炎鏈球菌目前仍是引起嬰幼兒及5歲以上兒童腦膜炎的主要病原菌之一[10]。有文獻報道全球>2個月的細菌性腦膜炎患兒致病菌中90%為肺炎鏈球菌、B型流感嗜血桿菌和腦膜炎奈瑟菌[11]，肺炎鏈球菌性腦膜炎是我國常見細菌性腦膜炎之一，也是導致神經系統(tǒng)后遺癥的主要病原菌[12]。雖然目前細菌性腦膜炎患兒的整體預后有了明顯改善，但肺炎鏈球菌引起的腦膜炎仍有著較高的發(fā)病率(20%～30%)和病死率(10%)[13]。細菌性腦膜炎中80%發(fā)生在5歲以下[12]。本組98例肺炎鏈球菌性腦膜炎患兒均<15歲，其中≤5歲者占83.7%，<1歲者占65.3%，男女之比為2.16∶1,故≤5歲的嬰幼兒為肺炎鏈球菌性腦膜炎的高發(fā)年齡段，且多見于男孩。這與Ortqvist等[14]研究顯示的年齡和性別是肺炎鏈球菌性腦膜炎等肺炎鏈球菌侵襲性疾病的重要危險因素相符。本組患兒冬春季發(fā)病率為72.4%，與Madhi等[15]臨床研究顯示其高發(fā)季節(jié)為冬季相符。本組患兒首次就診時間在病程3 d以內者占90.8%，可見肺炎鏈球菌性腦膜炎絕大多數起病較急。本組98例肺炎鏈球菌性腦膜炎患兒中有明確前驅感染者52例，其中呼吸道感染28例、顱腦創(chuàng)傷9例、消化道感染6例，因存在腦脊液耳漏、耳鼻漏及皮毛竇等先天神經系統(tǒng)畸形而導致腦膜直接感染9例。本組98例患兒中有22例血培養(yǎng)亦為肺炎鏈球菌感染，這與國內一般細菌性腦膜炎的相關報道一致[16-18]。本組>5歲的患兒中8例存在免疫缺陷、2例存在腦脊液鼻漏及耳鼻漏；本組5例再發(fā)細菌性腦膜炎患兒均為>5歲，均有3次復發(fā)，均存在自身異常(3例存在顱腦解剖結構異常,2例存在免疫缺陷)。因此在臨床工作中，對于有呼吸道、消化道感染表現及中耳炎、顱腦創(chuàng)傷患兒應在疾病早期進行有效的治療或預防，以防止細菌播散或蔓延至顱內引起感染。同時，對于年長兒的顱內感染，除積極治療外還應盡可能地尋找病因并進行治療，以避免再發(fā)。

3.2 早期診斷 本組患兒的主要臨床表現為發(fā)熱、抽搐、昏迷、腦膜刺激征及嘔吐，與國內報道的一般細菌性腦膜炎的臨床表現基本一致[16-17,19]。但不同年齡組的患兒表現有所差異，<1歲組囟門張力高和驚厥的發(fā)生率較高，1～5歲組昏迷和意識模糊發(fā)生率較高,>5歲組頭痛、嘔吐發(fā)生率較高。嬰幼兒由于中樞神經系統(tǒng)發(fā)育不完善，早期可能僅表現為發(fā)熱、精神差、嗜睡，但發(fā)病不久即可出現昏迷和驚厥。本組5例治愈患兒均于感染早期及時行腦脊液病原學檢測并及時給予足療程的抗感染治療。因此，對于以感染表現發(fā)病的患兒，尤其是嬰幼兒應進行全面觀察和綜合分析，同時結合臨床及時行腦脊液檢查及病原學檢測，以早期診斷和及時治療，防止并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生。

3.3 病原學檢測及腦脊液檢查 在臨床工作中，腦脊液檢查是確診細菌性腦膜炎的依據，而腦脊液病原學檢查則是診斷的金標準。本組病原學診斷明確，絕大多數患兒符合典型細菌性腦膜炎的腦脊液改變[20],腦脊液白細胞>500×106/L者占46.9%(46/98)，腦脊液蛋白≥1 000 mg/L者占63.3%，腦脊液糖<1.5 mmol/L者占54.1%；外周血白細胞升高或降低者占72.4%(71/98)。血培養(yǎng)陽性率為22.4%，與國內報道的一般細菌性腦膜炎的相關文獻一致[16-17,19]。本組中尚有35例(35.7%)患兒雖然腦脊液病原學檢測證實為肺炎鏈球菌性腦膜炎，但腦脊液改變不典型，考慮與患兒來院就診時病程差異較大有關，部分患兒就診早而腦脊液在發(fā)病24～48 d后才可能出現炎性反應；部分患兒來我院就診時病程較長，大部分患兒已在院外行抗感染治療，留取腦脊液時已受到不同程度的影響，致使腦脊液改變不典型。這提示在臨床工作中如懷疑有細菌性腦膜炎尤其是肺炎鏈球菌性腦膜炎的患兒應該在抗生素使用之前及同時行腦脊液檢查，而對腦脊液表現不典型者應結合臨床資料進行全面、綜合的分析，以免漏診和誤診。

3.4 治療策略 肺炎鏈球菌性腦膜炎亦遵循一般細菌性腦膜炎的治療原則。根據美國感染性疾病協(xié)會(IDSA)2004年制定的細菌性腦膜炎治療指南[20]，對疑為急性細菌性腦膜炎的患者，初始處理措施包括對腦膜炎癥狀的盡早識別、快速診斷以及及時的抗感染治療和輔助治療；對疑似肺炎鏈球菌性腦膜炎或其他細菌性腦膜炎者(包括新生兒)，初始經驗治療應使用萬古霉素聯合頭孢噻肟或頭孢曲松。對β內酰胺類(青霉素和頭孢菌素)過敏者可考慮萬古霉素和利福平聯合給藥[21]；對青霉素、頭孢噻肟或頭孢曲松敏感時則應停用萬古霉素，只有當肺炎鏈球菌對青霉素和頭孢噻肟或頭孢曲松不敏感時才可繼續(xù)使用萬古霉素。由于美羅培南體外抗菌譜廣，較少引起驚厥，因此亦可作為3個月以上細菌性腦膜炎(包括肺炎鏈球菌性腦膜炎)患兒的替代治療藥物[20]。同時可供選擇治療肺炎鏈球菌性腦膜炎的其他抗菌藥物還包括需謹慎使用的氯霉素。本組98例患兒入院后均采用青霉素或強力阿莫仙聯合三代頭孢或美羅培南聯合萬古霉素的經驗治療，后根據藥敏試驗結果或療效而予調整。

自從Hansman和Bullen于1967年首次分離到青霉素不敏感肺炎鏈球菌(PNSP)以來，耐藥性肺炎鏈球菌的相關報道逐漸增加，肺炎鏈球菌的耐藥性已變?yōu)槿騿栴}。全球有25%～40%的肺炎鏈球菌菌株對青霉素耐藥[5]，而在肺炎鏈球菌耐藥最嚴重的東亞和東南亞地區(qū)，PNSP感染率高達52.4%[22]。本組39例有明確青霉素藥敏試驗結果的患兒中，青霉素耐藥率達53.8%(21/39)，亦與此相符。本研究藥敏試驗結果顯示，肺炎鏈球菌性腦膜炎對萬古霉素的敏感率為100.0%(39/39)，對紅霉素除1例中介外其余均耐藥,而對克林霉素的耐藥率為100.0%(25/25)。但由于萬古霉素滲透至腦脊液中的濃度個體差異較大，且萬古霉素聯合地塞米松時還可協(xié)同影響其滲透性，使腦脊液中藥物濃度更低，從而影響臨床預后，故即使是對青霉素和頭孢菌素高度耐藥的菌株，也應再聯合使用一種三代頭孢類藥物，而不單獨應用萬古霉素[16]。本研究藥敏試驗結果顯示目前肺炎鏈球菌對氟喹諾酮類抗菌藥物及氯霉素的敏感率均為100.0%，但美國食品藥物管理局還未批準氟喹諾酮類抗菌藥物用于兒童腦膜炎的治療，目前其僅限于不能使用其他抗生素或其他抗生素治療無效的成年患者。氯霉素雖為抑菌劑，但其具有良好的血-腦脊液屏障通過性，因此對耐藥肺炎鏈球菌是較好的選擇，但其具有明顯的骨髓抑制且對多數革蘭陰性桿菌僅能起抑制作用，故在我國兒童肺炎鏈球菌性疾病防治技術指南(2009年版)中，氯霉素被列為在肺炎鏈球菌性腦膜炎的治療中需謹慎使用的抗生素[23]。

在一般細菌性腦膜炎的治療中對于地塞米松的使用是否有益尚有爭議。Fan等[24]采用循證醫(yī)學的方法，對皮質激素在小兒細菌性腦膜炎中的輔助療效進行了系統(tǒng)科學的研究：皮質激素對降低嚴重聽力損害的效果明顯，且能降低流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌及其他病原菌引起的腦膜炎的病死率，而在病原菌為腦膜炎雙球菌的腦膜炎中其病死率下降無統(tǒng)計意義。發(fā)達國家主張在小兒細菌性腦膜炎中盡早使用皮質激素輔助治療[25]。美國兒科學會感染性疾病委員會建議B型流感嗜血桿菌性腦膜炎兒童可以用皮質激素治療，>6周齡的肺炎鏈球菌性腦膜炎患兒也可以使用[26]。目前國內主張對確診或疑似為肺炎鏈球菌相關性急性腦膜炎者，在使用抗感染藥物前10～20 min或至少在其同時應予以糖皮質激素(地塞米松0.15 mg/kg,1次/d，用藥2～4 d[27])以減少聽力損害的發(fā)生。本組98例患兒中90例均于外院或我院在病程初期治療過程中與抗生素同時或在其之前使用糖皮質激素地塞米松或甲潑尼龍，另有8例外院激素使用情況不詳且來我院時病程已超過2周，而未再應用地塞米松；其中治愈及明顯好轉者達69例，故推薦肺炎鏈球菌性腦膜炎的治療方案為萬古霉素+三代頭孢或美羅培南，同時給予糖皮質激素治療。

3.5 并發(fā)癥及預后不良相關因素分析 在孟加拉國進行的關于肺炎鏈球菌性腦膜炎神經系統(tǒng)后遺癥的研究顯示，聽力損害、視力損害、意識狀態(tài)和精神運動缺陷在短期隨訪中的發(fā)生率分別為33%、8%、41%、49%，而在長期隨訪中的發(fā)生率分別為18%、4%、41%、35%[28]。肺炎鏈球菌性腦膜炎的幸存者中?？梢姷皆斐山K身殘疾的后遺癥，其發(fā)生率高于流感嗜血桿菌和腦膜炎雙球菌導致的后遺癥發(fā)生率[29]。本組患兒雖經積極治療，但在治療過程中仍發(fā)生較多的并發(fā)癥，共75例患兒至少發(fā)生1種及以上神經系統(tǒng)或其他系統(tǒng)的較嚴重并發(fā)癥，如聽力損害、硬膜下積液、腦疝、驚厥持續(xù)狀態(tài)、中樞性呼吸衰竭等，且<1歲患兒并發(fā)癥發(fā)生率高于1～5歲組和>5歲組。提示肺炎鏈球菌性腦膜炎尤其是<1歲的嬰幼兒有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，且預后不樂觀。

本組預后不良發(fā)生率為29.6%，與Dolores[30]報道結果相符。Biesheuvel等[31]報道男性患兒也是細菌性腦膜炎預后不良的因素之一。在本研究中男性明顯多于女性，其比例為2.16∶1，但未發(fā)現性別對預后有影響價值。本研究中年齡、C反應蛋白>100 mg/L、血鈉<135 mmol/L、血鈣<2.2 mmol/L在單變量分析及多元Logistic回歸分析中均有統(tǒng)計學意義，提示其可作為肺炎鏈球菌性腦膜炎預后不良的指標。既往也有文獻報道白細胞計數升高或降低可作為細菌性腦膜炎預后不良指標[32]，但本研究顯示白細胞計數升高或降低不能作為肺炎鏈球菌性腦膜炎患兒預后不良的影響因素?？紤]與患兒來院就診時病程差異較大且大部分已應用過抗生素從而影響白細胞計數有關。有研究顯示C反應蛋白在臨床上與疾病的病情進展及預后密切相關[33]。本研究顯示C反應蛋白>100 mg/L可作為肺炎鏈球菌性腦膜炎患兒預后的影響因素之一，與王靖等[34]報道的單獨檢測血清C反應蛋白水平可作為腦損傷的重要生化指標一致。

有文獻報道低鈉血癥與小兒細菌性腦膜炎預后不良有關[35]。本研究提示血鈉降低是肺炎鏈球菌性腦膜炎患兒預后的影響因素，與之相符。岳少杰等[36]對顱高壓患兒的降顱壓治療進行回顧性分析發(fā)現,在常規(guī)應用甘露醇的基礎上合用高滲含鈉液治療小兒感染性腦水腫,其療效優(yōu)于甘露醇常規(guī)治療，也證明了防治低鈉血癥對改善小兒中樞神經系統(tǒng)感染性疾病的預后至關重要。

本研究顯示血鈣<2.2 mmol/L亦可作為肺炎鏈球菌性腦膜炎患兒預后的影響因素。鈣離子在神經興奮性的維持、神經遞質的合成和分泌等生命活動中起重要作用，且細胞內很多酶受鈣離子的調節(jié)[37]，有研究表明細胞損傷與細胞內鈣離子濃度過高有關[38]。細胞內鈣超載和腦組織鈣離子積聚可以加速神經元膜磷脂降解，破壞血-腦脊液屏障，影響酶活性，改變細胞膜對離子的通透性，造成神經元破壞甚至死亡。在中樞神經系統(tǒng)感染早期出現血鈣濃度降低往往提示機體存在嚴重應激反應，可加重細胞損傷，故在肺炎鏈球菌性腦膜炎的臨床治療中應定期監(jiān)測血鈣變化并及早控制過度應激反應，以改善預后。

肺炎鏈球菌性疾病現已成為全球一個重要的公共衛(wèi)生問題，肺炎鏈球菌也是嚴重威脅我國兒童健康的主要病原菌之一。其沉重的疾病負擔使得WHO將預防肺炎鏈球菌性疾病作為發(fā)達國家和發(fā)展中國家的重點工作[39]。而接種肺炎鏈球菌疫苗是特異性的預防措施。全球<5歲的兒童，通過接種疫苗可預防死亡的疾病中肺炎鏈球菌感染占28%，排名首位[39]。美國自2000年批準對嬰兒常規(guī)使用一種7價的肺炎鏈球菌結合疫苗后,其國內侵襲性肺炎鏈球菌感染性疾病減少了90%[5]，故WHO將肺炎鏈球菌性疾病列為優(yōu)先使用疫苗預防的感染性疾病[26]。目前肺炎鏈球菌感染引發(fā)的疾病尤其是肺炎鏈球菌性腦膜炎是可控可防的，但要求臨床高度重視，及早發(fā)現并及時進行預防接種。

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