金劍虹，蘇颋為，湯正義，朱 巍

原發(fā)性甲狀腺功能減退癥是因甲狀腺本身疾病，導(dǎo)致甲狀腺組織破壞或甲狀腺合成甲狀腺激素障礙的全身性疾病，生化表現(xiàn)為甲狀腺激素降低，促甲狀腺激素(TSH)升高[1]。其診斷與治療，臨床上并非難事。但是，低水平的甲狀腺激素除導(dǎo)致TSH水平升高以外，尚可能引起其他激素，如促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、生長激素、催乳素以及ACTH的下游激素—腎上腺皮質(zhì)激素的變化，對此，國內(nèi)外鮮有報(bào)道。而且，長期的低甲狀腺激素水平，使垂體增大增生，嚴(yán)重者容易與垂體瘤(繼發(fā)引起垂體功能減退)相混淆。本原發(fā)性甲狀腺功能減退癥患者，同時(shí)表現(xiàn)有腎上腺皮質(zhì)功能減退、生長激素缺乏、高催乳素血癥等情況，本文通過對甲狀腺素治療前后相關(guān)激素以及垂體形態(tài)的動態(tài)觀察(垂體磁共振)，以加深對本病更全面深刻的認(rèn)識。

1 病例簡介

患者，女，16歲，因“畏寒、乏力、腹脹3年余”于2012-02-28收入院。14歲來潮，末次月經(jīng)2012-02-12，月經(jīng)周期28～32 d，經(jīng)期5～6 d，經(jīng)量略增多，無溢乳。入院查體：體溫36.6 ℃，血壓94/69 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，身高166 cm，體質(zhì)量59 kg，體質(zhì)指數(shù)(BMI)21.41 kg/m2，眼瞼無腫脹，雙側(cè)甲狀腺無腫大，質(zhì)稍韌，無壓痛，未聞及血管雜音。兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界無擴(kuò)大，心率84次/min，律齊，心音可。腹軟，無壓痛、反跳痛。兩下肢脛前無黏液性水腫。2012年2月中旬曾至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查甲狀腺功能示：游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)<1.54 pmol/L(參考范圍：2.63～5.70 pmol/L)，游離甲狀腺素(FT4)<5.20 pmol/L(參考范圍：9.01～19.04 pmol/L)，TSH>100.00 mU/L(參考范圍：0.35～4.94 mU/L)，甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)258.00 U/ml(參考范圍：<4.11 U/ml)，甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)874.00 U/ml(參考范圍：<5.61 U/ml)，予以左旋甲狀腺素(優(yōu)甲樂)100 μg，1次/d,口服治療，半個(gè)月后畏冷癥狀有所好轉(zhuǎn)，仍感輕度乏力腹脹。入院后，查相關(guān)激素水平：FT34.02 pmol/L，F(xiàn)T411.27 pmol/L，TSH 89.45 mU/L，TGAb 242.00 U/ml，TPOAb 743.00 U/ml，血皮質(zhì)醇6.04 μg/dl(參考范圍：6.70～22.60 μg/dl),24 h尿游離皮質(zhì)醇(UFC)35 μg/24 h〔參考范圍：(21～111)μg/24 h〕,ACTH 25.89 ng/L(參考范圍：12.00～78.00 ng/L)，催乳素57.71 μg/L(參考范圍：3.46～19.40μg/L)，黃體生成素(LH)2.66 U/L(參考范圍：2.40～6.60 U/L)，卵泡刺激素(FSH)4.5 U/L(參考范圍：3.0～8.1 U/L)，雌二醇(E2)59 ng/L(參考范圍：21～251 ng/L)，孕酮<0.1 μg/L(參考范圍：<0.3 μg/L)，睪酮0.14 μg/L(參考范圍：0.13～1.08 μg/L)，擬診“慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，原發(fā)性甲狀腺功能減退癥”，予優(yōu)甲樂100 μg，1次/d,口服。垂體磁共振提示垂體微腺瘤；胰島素低血糖抑制(ITT)試驗(yàn)(見表1)：生長激素最高值<5.00 μg/L，提示生長激素缺乏，血皮質(zhì)醇最大值12.88 μg/dl，考慮繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退，加用醋酸可的松12.5 mg，1次/d,替代治療。出院后繼續(xù)口服優(yōu)甲樂100 μg，1次/d,醋酸可的松12.5 mg，1次/d,畏寒、乏力、腹脹明顯減輕，體質(zhì)量較前下降。4月12日第二次入院評估甲狀腺功能及垂體功能，查甲狀腺功能：FT36.04 pmol/L，F(xiàn)T415.32 pmol/L，TSH 0.21 mU/L，TGAb 304.76 U/ml，TPOAb 675.21 U/ml，血皮質(zhì)醇7.02 μg/dl，UFC 77.59 μg/24 h，ACTH 34.87 ng/L，催乳素 40.36 μg/L，予優(yōu)甲樂減量至75 μg，1次/d；考慮可的松替代劑量適當(dāng)，繼續(xù)醋酸可的松12.5 mg，1次/d,口服。5月24日第三次住院復(fù)查，F(xiàn)T33.68 pmol/L，F(xiàn)T412.71 pmol/L，TSH 1.57 mU/L，TGAb 252.96 U/ml，TPOAb 515.11 U/ml，血皮質(zhì)醇10.58 μg/dl，UFC 82.95 μg/24 h，ACTH 39.45 ng/L，催乳素 35.04 μg/L，予停用可的松，繼續(xù)使用優(yōu)甲樂 75 μg，1次/d。2013-02-01第四次住院，F(xiàn)T34.01 pmol/L，F(xiàn)T413.78 pmol/L，TSH 0.52 mU/L，TGAb 689.73 U/ml，TPOAb>1 000.00 U/ml，血皮質(zhì)醇13.83 μg/dl，UFC 94.29 μg/24 h，ACTH 20.06 ng/L，催乳素 17.68 μg/L；快速ACTH興奮試驗(yàn)：血皮質(zhì)醇最大值33.67 μg/d，提示腎上腺皮質(zhì)功能正常；垂體磁共振：垂體增生，垂體柄略增粗，較前明顯縮小。

表1 胰島素低血糖抑制試驗(yàn)結(jié)果

2 討論

ITT試驗(yàn)，用胰島素誘發(fā)低血糖應(yīng)激狀態(tài)，以了解腎上腺皮質(zhì)儲備功能，是評判繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的金標(biāo)準(zhǔn)；在血糖低于2.20 mmol/L時(shí)，如血皮質(zhì)醇小于18.00 μg/dl，則提示腎上腺皮質(zhì)儲備能力不足，考慮存在腎上腺皮質(zhì)功能減退[2]。ACTH興奮試驗(yàn)，是另一診斷繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的試驗(yàn)，ACTH興奮后，60 min時(shí)血皮質(zhì)醇水平達(dá)到20.00 μg/L以上為正常反應(yīng)，而繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥血皮質(zhì)醇水平不上升[3]。

部分甲狀腺功能減退癥患者，即便本身并不存在腎上腺皮質(zhì)病變，也可有24 h尿17酮類固醇排出量減低，其減低程度與甲狀腺功能減退癥病程有關(guān)，病程越長，減低程度越明顯[4]。而由原發(fā)性甲狀腺功能減退癥繼發(fā)導(dǎo)致垂體瘤以及腎上腺皮質(zhì)功能減退、生長激素缺乏、高泌乳素血癥等多種腺垂體激素變化，則臨床上罕見，鮮有文獻(xiàn)報(bào)道。甲狀腺功能減退癥患者，由于甲狀腺激素分泌減少，對垂體反饋抑制減弱，進(jìn)而TSH細(xì)胞增生肥大，久之腺垂體增大，甚至發(fā)生腺瘤。一方面，垂體TSH細(xì)胞數(shù)目增多，體積增大；另一方面，ACTH、生長激素細(xì)胞數(shù)目減少，從而繼發(fā)出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不足、生長激素缺乏。

本例患者ACTH水平不高，ITT試驗(yàn)血皮質(zhì)醇小于18.00 μg/dl，考慮繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退，以區(qū)別于原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退，后者表現(xiàn)為ACTH水平升高[5]。甲狀腺功能減退癥患者促甲狀腺素釋放激素(TRH)升高，后者不僅促進(jìn)TSH釋放，同時(shí)也促使催乳素水平升高。而經(jīng)過一段時(shí)間的甲狀腺激素替代治療，肥大的垂體可以明顯縮小或恢復(fù)正常[2]。該原發(fā)性甲狀腺功能減退癥患者因病情久遠(yuǎn)，出現(xiàn)垂體肥大增生甚至腺瘤的影像學(xué)表現(xiàn)，同時(shí)，表現(xiàn)為腎上腺皮質(zhì)功能不全、生長激素缺乏(ITT試驗(yàn)證實(shí))以及催乳素水平升高。經(jīng)過優(yōu)甲樂替代治療后，復(fù)查垂體磁共振顯示垂體明顯縮小，各項(xiàng)生化指標(biāo)，如催乳素、生長激素，血、尿皮質(zhì)醇水平逐漸恢復(fù)正常；ACTH興奮試驗(yàn)，60 min時(shí)血皮質(zhì)醇達(dá)到20.00 μg/L以上，考慮腎上腺皮質(zhì)功能已恢復(fù)正常。

甲狀腺功能減退基礎(chǔ)上，機(jī)體繼發(fā)出現(xiàn)一系列的變化，如垂體大小形態(tài)的變化、相關(guān)激素水平的變化，這些變化是一過性的，隨著甲狀腺素的補(bǔ)充、甲狀腺功能的恢復(fù)而恢復(fù)。在治療過程中，是否需要補(bǔ)充生理劑量皮質(zhì)激素值得進(jìn)一步商榷，有學(xué)者認(rèn)為一般無需給予[4,6]。本例患者在補(bǔ)充優(yōu)甲樂的同時(shí)，補(bǔ)充生理劑量可的松，并逐漸減量最后停用，恢復(fù)良好。

1 何一飛.原發(fā)性甲狀腺功能減退癥74例誤診分析[J].疑難病雜志，2010，9(12)：944.

2 溫俊平，寧光.腎上腺皮質(zhì)功能減退癥[M]//陳家倫.臨床內(nèi)分泌學(xué).上海:科學(xué)技術(shù)出版社，2011:548-555.

3 尹輝，陳曉波.腎上腺功能評價(jià)方法研究進(jìn)展[J].中國實(shí)用兒科雜志，2012,10(11):873.

4 傅祖檀.腎上腺皮質(zhì)激素在治療甲狀腺功能減退癥中的應(yīng)用[J].實(shí)用內(nèi)科雜志，1990,10(10)：649.

5 Wilson JD,Foster DW,Kronenberg HM，et al.Williams Textbook of Endocrinology[M].9th ed.Beijing:Science Press Harcourt Asia Saunders WB,2001:547-560.

6 張國峰.左甲狀腺素對甲狀腺功能減退癥及亞臨床甲狀腺功能減退癥患者血脂的影響[J].中國全科醫(yī)學(xué),2010，13(7)：2213.