高連波，李艷艷，高紅華，李 明

頸內(nèi)動脈狹窄是卒中發(fā)生的重要危險因素，同時也是認知功能受損的重要原因[1-3]，解除頸內(nèi)動脈狹窄可以降低卒中發(fā)生率，同時可以改善患者的認知功能，提高生活質(zhì)量。已有研究表明，部分頸內(nèi)動脈狹窄患者在卒中發(fā)生前雖無神經(jīng)系統(tǒng)缺失癥狀，但認知功能已經(jīng)受損,包括患者的注意力、神經(jīng)運動速度和記憶力等[4-6]。這些患者是否需要頸內(nèi)動脈支架治療，仍存在爭議。頸內(nèi)動脈狹窄支架植入對認知功能的影響受到越來越多的關(guān)注。有研究顯示支架植入可以改善患者的認知功能[7-10]；也有研究得出完全相反的結(jié)論[11-13]，目前尚未得到一致的結(jié)論。本研究擬對有癥狀與無癥狀頸內(nèi)動脈重度狹窄患者的認知功能情況，以及頸動脈支架植入對兩組患者認知功能的影響進行分析?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2011年9月—2012年12月于中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的69例經(jīng)數(shù)字減影血管造影(DSA)證實為單側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄患者(狹窄率≥70%)。其中男42例，女27例；年齡為51～84歲，平均(69±7)歲；既往有糖尿病史36例，高血壓病史35例，高血脂患者40例；受教育年限為4～14年，平均(9.1±2.2)年。

1.2 分組情況 納入的患者根據(jù)有無臨床癥狀分為有癥狀組和無癥狀組，有臨床癥狀是指既往發(fā)生過短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)或者小卒中，無明顯神經(jīng)系統(tǒng)缺失癥狀。兩組患者年齡、性別、受教育年限、血管危險因素(高血壓、高血脂、糖尿病的患病率)間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

1.3 納入標準 患者均符合支架植入標準[14]：(1)所有患者經(jīng)DSA證實單側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄≥70%,不伴有對側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞；(2)既往有/無小卒中或者TIA病史；(3)簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)評分>24分，無癡呆及其他原因所致的認知功能障礙；(4)無精神性疾病及其他心理疾病史；(5)無新近(3個月內(nèi))發(fā)生的腦梗死或者腦出血；(6)所有患者簽署知情同意書并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.4 治療方法 所有納入的患者在術(shù)前完成相關(guān)輔助檢查，支架術(shù)前3～5 d給予阿司匹林100 mg/d及氯吡格雷75 mg/d口服，根據(jù)血管狹窄程度及長度選擇支架，局麻下行頸內(nèi)動脈支架成形術(shù)。支架術(shù)后低分子肝素皮下注射，連續(xù)3 d。術(shù)后給予氯吡格雷75 mg/d及阿司匹林100 mg/d口服至少3個月，此后給予氯吡格雷75 mg/d(或者阿司匹林100 mg/d)口服。所有患者口服他汀類藥物治療。

1.5 認知功能測試 所有納入的患者在術(shù)前24 h內(nèi)、術(shù)后3個月接受認知功能測試，認知功能測試包括MMSE，中國版韋氏成人智力量表知識測試(遠事記憶力)、算數(shù)測試(注意力集中能力、工作記憶力及解決問題的能力)、相似性測試(抽象概括能力)、數(shù)字廣度測試(包括順背測試及倒背測試，檢測瞬時記憶力)、詞匯測試(長時記憶力及語言能力)、數(shù)字符號測試(測試視覺及運動協(xié)調(diào)能力、執(zhí)行能力、精細運動及操作速度)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前認知功能比較 兩組患者術(shù)前MMSE評分，中國韋氏智力量表的知識測試、相似性測試、數(shù)字廣度測試中的倒背測試、詞匯測試及數(shù)字符號測試得分間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.2 兩組患者術(shù)前與術(shù)后認知功能比較 所有納入患者均成功接受支架治療，無并發(fā)癥發(fā)生。狹窄率由術(shù)前75%～90%降至術(shù)后5%～20%。兩組患者術(shù)后3個月的MMSE評分，中國韋氏智力量表的算數(shù)測試、數(shù)字廣度測試(包括順背測試及倒背測試)、數(shù)字符號測試與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。有癥狀組相似性測試、知識測試及詞匯測試與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

2.3 兩組患者支架術(shù)后認知功能改善程度比較 兩組患者術(shù)后的MMSE、順背測試、詞匯測試及數(shù)字符號測試改善程度間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而知識測試、算數(shù)測試、相似性測試及倒背測試改善程度間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

表1 有癥狀組與無癥狀組頸內(nèi)動脈狹窄患者基線資料比較

注：*為t值，余檢驗統(tǒng)計量值為χ2

表2 兩組頸內(nèi)動脈狹窄患者支架術(shù)前認知功能比較分)

注：MMSE=簡易智能精神狀態(tài)檢查量表

表3 兩組頸內(nèi)動脈狹窄患者支架術(shù)前與術(shù)后3個月認知功能比較分)

表4 兩組頸內(nèi)動脈狹窄患者術(shù)后認知功能改善程度比較分)

3 討論

早在2004年，Mathiesen等[7]研究顯示與無頸內(nèi)動脈狹窄的患者相比，無卒中史的頸內(nèi)動脈狹窄患者的認知功能更差,頸內(nèi)動脈狹窄可以影響患者的認知功能，即使是無癥狀頸內(nèi)動脈狹窄患者仍然存在認知功能受損。本研究顯示，有癥狀性及無癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄患者的認知功能均受到不同程度的損害，尤其是總體認知功能、記憶力、執(zhí)行能力及抽象概括能力，這幾個方面的損害在有癥狀頸內(nèi)動脈狹窄患者中更明顯。

近年來，很多研究者關(guān)注支架術(shù)后認知功能的改變情況，有些研究顯示支架術(shù)后認知功能得到明顯改善[7，15-17]，也有研究顯示支架術(shù)后認知功能下降，尤其記憶力的下降更為明顯[18]。關(guān)于支架術(shù)后認知功能改變情況的結(jié)論尚不一致。Crawley等[10]的研究只關(guān)注了無癥狀頸內(nèi)動脈狹窄患者支架術(shù)后認知功能的改善，卻沒有納入有癥狀頸內(nèi)動脈狹窄患者。Casas-Hernanz1等[19]的研究中納入了有癥狀及無癥狀頸內(nèi)動脈狹窄患者，但是沒有發(fā)現(xiàn)支架術(shù)后兩組患者認知功能的改變情況存在差異。本研究顯示，頸動脈支架術(shù)可以改善有癥狀及無癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄患者的認知功能，尤其是瞬時記憶力、注意力、工作記憶力及執(zhí)行能力明顯改善，這與之前的研究結(jié)果一致[7,10,16]。本研究同時顯示，這種認知功能改善在無癥狀頸內(nèi)動脈狹窄患者中更為明顯，這是由于無癥狀組患者的認知功能受損程度相對輕于有癥狀組，所以患者認知功能的恢復(fù)程度略顯優(yōu)勢。認知功能改善的原因與顱內(nèi)血液灌注水平的恢復(fù)、動脈到動脈栓塞的減少等因素有關(guān)[20-24]。在進行單個認知功能測試分析時，本研究發(fā)現(xiàn)有癥狀頸內(nèi)動脈狹窄患者的相似性測試、詞匯測試及知識測試評分在支架術(shù)后并未得到改善。在分析有癥狀與無癥狀組支架術(shù)后認知功能改善程度時，本研究顯示兩組的數(shù)字符號測試及詞匯測試改善程度無明顯差異。詞匯測試和數(shù)字符號測試對腦損傷非常敏感，主要評價患者的長時記憶力和中樞性語言功能。頸內(nèi)動脈重度狹窄時影響顱內(nèi)灌注水平，使腦組織處于缺血及缺氧狀態(tài)，損害了腦組織的功能[16]。這種損害并非都是可逆的，即使頸動脈支架術(shù)后患者顱內(nèi)灌注水平得到改善，部分功能仍不能恢復(fù)至正常水平。本研究存在的不足：(1)隨訪時間較短，未觀察到頸動脈支架對認知功能的遠期影響；(2)樣本量較小，尚需大樣本、隨機、對照研究以證實；(3)本研究未對支架術(shù)前及術(shù)后的顱內(nèi)灌注水平進行量化，未來的研究將同時關(guān)注顱內(nèi)灌注水平變化與認知功能改變的關(guān)系。

總之，本研究顯示頸動脈支架術(shù)后可以改善有癥狀及無癥狀頸內(nèi)動脈狹窄患者的認知功能，包括瞬時記憶力、執(zhí)行能力、注意力、抽象概括能力，可以改善部分患者的長時記憶力。該研究提示我們無癥狀頸動脈狹窄患者并非真正的沒有癥狀，我們應(yīng)該積極治療和干預(yù)無癥狀頸內(nèi)動脈狹窄患者。

1 Li J,Wang YJ,Zhang M,et al.Vascular risk factors promote conversion from mild cognitive impairment to Alzheimer disease[J].Neurology,2011,76(17):1485-1491.

2 Silvestrini M,Viticchi G,Falsetti L,et al.The role of carotid atherosclerosis in Alzheimer′s disease progression[J].J Alzheimers Dis,2011,25(4):719-726.

3 李金英，靳穎，鞠東升,等.頸內(nèi)動脈顱外段嚴重狹窄致腦梗死患者的病灶特點分析[J].實用心腦肺血管病雜志，2013,21(4):124.

4 Brand N,Bossema ER,Ommen Mv,et al.Left or right carotid endarterectomy in patients with atherosclerotic disease:Ipsilateral effects on cognition?[J].Brain and Cognition,2004,54(2):117-123.

5 Bossema ER,Brand N,Moll FL,et al.Cognitive functions in carotid artery disease before endarterectomy[J].Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology,2006,28(3):357-369.

6 Fearn SJ,Hutchinson S,Riding G,et al.Carotid endarterectomy improves cognitive function in patients with exhausted cerebrovascular reserve[J].European Journal of Vascular and Endovascular Surgery,2003,26(5):529-536.

7 Mathiesen EB,Waterloo K,Joakimsen O,et al.Reduced neuropsychological test performance in asymptomatic carotid stenosis:The Tromso Study[J].Neurology,2004,62(5)：695-701.

8 Romero JR,Beiser A,Seshadri S,et al.Carotid artery atherosclerosis,MRI indices of brain ischemia,aging,and cognitive impairment:The Framingham study[J].Stroke,2009,40(5):1590-1596.

9 Sztriha LK,Nemeth D,Sefcsik T,et al.Carotid stenosis and the cognitive function[J].J Neurol Sci,2009,283(1-2):36-40.

10 Crawley F,Stygall J,Lunn S,et al.Comparison of microembolism detected by transcranial Doppler and neuropsychological sequelae of carotid surgery and percutaneous transluminal angioplasty[J].Stroke,2000,31(6):1329-1334.

11 Grunwald IQ,Supprian T,Politi M,et al.Cognitive changes after carotid artery stenting[J].Neuroradiology,2006,48(5):319-323.

12 Xu G,Liu X,Meyer JS,et al.Cognitive performance after carotid angioplasty and stenting with brain protection Devices[J].Neurological Research,2007,29(3):251-255.

13 Grunwald IQ,Papanagiotou P,Reith W,et al.Influence of carotid artery stenting on cognitive function[J].Neuroradiology,2010,52(1):61-66.

14 Gaudet JG,Meyers PM,McKinsey JF,et al.Incidence of moderate to severe cognitive dysfunction in patients with carotid artery stenting[J].Neurosurgery,2009,65(2):325-330.

15 Feliziani FT,Polidori MC,De Rango P,et al.Cognitive performance in elderly patients undergoing carotid endarterectomy or carotid artery stenting:A twelve-month follow-up study[J].Cerebrovasc Dis,2010,30(3):244-251.

16 Altinbas A,van Zandvoort MJ,van den Berg E,et al.Cognition after carotid endarterectomy or stenting:a randomized comparison[J].Neurology,2011,77(11):1084-1090.

17 Hussain MS,Fraser JF,Abruzzo T,et al.Standard of practice:Endovascular treatment of intracranial atherosclerosis[J].J NeuroIntervent Surg,2012,4(6)：397-406.

18 Kim JE.Cognitive dysfunction in 16 patients with carotid stenosis:Detailed neuropsychological findings[J].J Clin Neurol，2007,3(1):9-17.

19 Casas-Hernanz1 L,Garolera M,Badenes-Guia D,et al.The effect of carotid occlusion in cognition before endarterectomy[J].Archives of Clinical Neuropsychology,2012,27(8):879-890.

20 Mendiz OA,Sposato LA,Fabbro N.et al.Improvement in executive function after unilateral carotid artery stenting for severe asymptomatic stenosis[J].J Neurosurg,2012，116(1)：179-184.

21 孫景賢，曾慧 .輕度認知功能障礙的干預(yù)研究進展[J].中國全科醫(yī)學(xué)， 2012，15(5)：1681.

22 Maggio P,Altamura C,Landi D,et al.Diffusion-weighted lesions after carotid artery stenting are associated with cognitive impairment[J].Journal of the Neurological Sciences,2013,328(1-2):58-63.

23 韓穎，李來有，史欣，等.電刺激小腦頂核治療不同程度血管性認知障礙的療效研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(5)：1677.

24 陳華.頸動脈狹窄與輕度認知障礙的相關(guān)性研究進展[J].實用心腦肺血管病雜志，2013,21(5):5.