張坤英，顏炳麗，趙戰(zhàn)云，趙 軍

白細(xì)胞的聚集和激活在急慢性血管炎癥疾病中起了非常重要的作用[1-2]。髓過氧化物酶(MPO)作為氧化應(yīng)激的標(biāo)志物之一，主要從激活的白細(xì)胞中，如循環(huán)中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞中釋放。MPO不僅具有殺菌能力，還與動脈硬化、冠心病等慢性血管炎癥疾病有密切關(guān)系[3-5]。肝素是一種酸性黏多糖，主要通過干擾凝血過程的若干環(huán)節(jié)發(fā)揮抗凝血和抗血栓的獨(dú)特作用。已有研究顯示，血液透析患者透析過程中應(yīng)用肝素后會使MPO一過性升高[6]。為排除血液透析過程本身對MPO水平的影響，本研究在尿毒癥患者動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)過程中彈丸式注入肝素以防血栓形成[7]，且假設(shè)活體內(nèi)肝素全身用藥可以釋放血管壁固化的MPO，探討尿毒癥患者動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)過程中肝素的應(yīng)用對血漿MPO水平的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2011年1月—2013年6月濰坊市人民醫(yī)院血液透析中心首次行動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)的終末期腎病(ESRD)患者31例，其中男21例，女10例；平均年齡(52.6±11.8)歲。導(dǎo)致ESRD的原發(fā)病為：慢性腎小球腎炎9例，高血壓腎小動脈硬化6例，間質(zhì)性腎炎5例，糖尿病腎病5例，多囊腎2例，梗阻性腎病1例，病因不明者3例。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲，病情穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)采血前1個月內(nèi)有急性炎癥感染；(2)活動性自身免疫病、肝炎、腫瘤及血液??；(3)妊娠；(4)人類獲得性免疫缺陷病毒(HIV)陽性。

1.2 研究方法 本研究為橫斷面研究?；颊呔状涡袆屿o脈內(nèi)瘺成形術(shù)，術(shù)中將靜脈游離截斷后，彈丸式注入肝素60～80 U/kg以防血栓形成。分別收取患者注入肝素前及注入肝素后0.5、2.0 h的靜脈血標(biāo)本各 4 ml，其中 2 ml 置于乙二胺四乙酸抗凝管，2 ml 置于普通試管，以1 500 r/min低溫離心 20 min， 離心半徑13.5 cm，分別收集血漿和血清，置于-20 ℃冰箱保存待測。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測方法 觀察動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)過程中注入肝素前及注入肝素后0.5、2.0 h時患者血漿MPO水平和血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗 (ELISA 法)測定血漿 MPO 水平，試劑盒購自德國 Merck 中國分公司；應(yīng)用免疫比濁法測定血清hs-CRP水平，試劑盒購自美國 Beck-man Coulter 公司。同時在濰坊市人民醫(yī)院檢驗科采用常規(guī)方法檢測血常規(guī)和血生化指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)過程中不同時間點血漿MPO水平 注入肝素前及注入肝素后0.5、2.0 h血漿MPO 水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=11.654，P<0.05)。注入肝素后0.5 h血漿MPO水平高于注入肝素前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；注入肝素后2.0 h血漿MPO水平與注入肝素前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；注入肝素后2.0 h血漿MPO 水平低于注入肝素后0.5 h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01，見圖1)。

圖1 手術(shù)過程中不同時間點血漿MPO水平的比較

Figure1 Comparison of plasma MPO levels during the arteriovenostomy surgery

2.2 手術(shù)過程中不同時間點血清hs-CRP水平 注入肝素前、注入肝素后0.5、2.0 h血清hs-CRP 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=0.074，P>0.05，見圖2)。

圖2 手術(shù)過程中不同時間點血清hs-CRP水平的比較

Figure2 Comparison of serum hs-CRP levels during the arteriovenostomy surgery

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，尿毒癥患者在動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)過程中彈丸式注入肝素0.5 h后血漿 MPO 水平升高，而注入肝素2.0 h后血漿MPO水平又有所下降，但血清hs-CRP水平在研究過程中無明顯變化，提示肝素的應(yīng)用對患者血漿MPO水平可能存在一定程度的影響。

MPO是一種有較強(qiáng)嗜血管壁活性的酶，能與內(nèi)皮細(xì)胞膜的負(fù)電荷緊密結(jié)合并固定于內(nèi)皮的外側(cè)，與細(xì)胞外的基體蛋白如纖維黏連蛋白緊密結(jié)合，于血管壁內(nèi)皮細(xì)胞下形成豐富的 MPO 存儲庫[8]。MPO通過促進(jìn)動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)脂蛋白的氧化損傷內(nèi)皮功能，降解細(xì)胞外基質(zhì)從而影響動脈粥樣硬化斑塊的形成和穩(wěn)定性[9-13]，是促進(jìn)粒細(xì)胞激活，影響肌肉平滑肌和內(nèi)皮細(xì)胞功能的重要物質(zhì)。高水平 MPO 與心血管事件有明顯的相關(guān)性，能夠獨(dú)立預(yù)測心血管事件的風(fēng)險[14-16]。

肝素在血管性疾病中除了具有抗凝血作用以外，還具有抗感染作用。潛在的抗感染作用包括減少內(nèi)皮細(xì)胞的激活，結(jié)合細(xì)胞因子，抑制血小板活化等[17-19]。研究發(fā)現(xiàn)，肝素可以明顯阻止MPO與血管壁纖維連接蛋白和膠原蛋白的結(jié)合[20]，防止MPO在血管內(nèi)皮外側(cè)沉積。另外，體外研究發(fā)現(xiàn)，肝素可以阻止MPO結(jié)合到培育的內(nèi)皮細(xì)胞和離體大鼠主動脈環(huán)上[8,10]。由于肝素帶有負(fù)電荷，MPO 帶有正電荷，在外源性肝素的刺激下，內(nèi)皮細(xì)胞下的 MPO 迅速釋放，從而可以逆轉(zhuǎn)血管壁固化的MPO與血管壁的結(jié)合，動員血管腔隙MPO釋放入血，導(dǎo)致血漿MPO水平一過性升高[21]。本研究結(jié)果與之一致。

有學(xué)者測定109例冠狀動脈造影術(shù)患者注入肝素前、后血漿MPO水平變化，發(fā)現(xiàn)在給予肝素藥丸后患者血漿MPO水平明顯增加[20]。這與筆者以往的研究結(jié)果相似，即血液透析患者透析過程中應(yīng)用肝素后血漿MPO水平會出現(xiàn)一過性升高，且不伴有彈性蛋白酶的升高，提示血液透析過程中MPO水平的升高不是來自中性粒細(xì)胞脫顆粒，可能來源于肝素的影響[6]。本研究中，注入肝素0.5 h后血漿 MPO 水平升高，而注入肝素2.0 h后血漿MPO水平又有所下降，考慮可能與研究中采用肝素彈丸式靜脈注射，未持續(xù)追加用量以及肝素t1/2較短有關(guān)。

CRP 是由肝臟合成的一種急性時相反應(yīng)蛋白，血清t1/2為19.0 h，被認(rèn)為是臨床實踐中最敏感的炎性指標(biāo)之一。CRP與循環(huán)血中白細(xì)胞計數(shù)呈正相關(guān)，在炎性反應(yīng)中起著積極作用，在感染、手術(shù)創(chuàng)傷等發(fā)生后幾小時內(nèi)即可出現(xiàn)升高。本研究中，為了排除血漿MPO水平的增加是由粒細(xì)胞脫顆粒的影響引起，因此同時測定了循環(huán)血中hs-CRP的水平，發(fā)現(xiàn)肝素處理后其水平無明顯增加，提示給予肝素后血漿MPO水平的增加與粒細(xì)胞的激活或脫顆粒無關(guān)，可能與肝素介導(dǎo)的管壁固化的MPO的釋放使得循環(huán)血中MPO水平增加有關(guān)。

綜上所述，尿毒癥患者動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)過程中血漿MPO水平可出現(xiàn)一過性增高，可能與肝素介導(dǎo)的血管腔隙MPO釋放入血有關(guān)，其臨床意義還有待于進(jìn)一步研究。

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