杜連連，魏 巍，謝學(xué)勤，譚 鵬，楊興華，郭秀花，羅艷俠，吳 巍

腦卒中是一種常見的慢性病，發(fā)病率、病死率、致殘率及復(fù)發(fā)率均很高?！吨袊X血管病防治指南》指出我國腦梗死發(fā)病率為110/10萬人口，占全部腦卒中的60%～80%[1]。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腦卒中病死率雖有所下降，但其高昂的醫(yī)療費(fèi)用越來越受到關(guān)注。現(xiàn)有研究表明，在西方國家，腦卒中醫(yī)療花費(fèi)占總支出的2%～5%[2-3]。我國的腦卒中患者醫(yī)療衛(wèi)生資源消耗十分巨大，高額的住院治療費(fèi)用給患者帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從全國范圍來看，每年用于治療腦卒中的費(fèi)用估計(jì)要在100億元以上[1]?？床≠F是當(dāng)前醫(yī)療改革中最為突出的難題，針對(duì)不斷上漲的醫(yī)藥費(fèi)用，各地采取了一些有益的探索，如單病種限價(jià)，取得了較好的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。運(yùn)用科學(xué)的方法研究單病種住院費(fèi)用，對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用的過度增長具有重要意義。本研究對(duì)2011年北京市二級(jí)及以上醫(yī)院腦梗死患者的住院費(fèi)用進(jìn)行通徑分析，探討影響腦梗死患者住院費(fèi)用的直接因素和通過住院日影響住院費(fèi)用的間接因素，尋找其內(nèi)在聯(lián)系，為減輕腦梗死患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)提供參考，為相關(guān)部門制定醫(yī)改政策提供理論和現(xiàn)實(shí)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 按照國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)(ICD-10)收集2011年北京市二級(jí)及以上提供卒中服務(wù)的醫(yī)院61 038例首要診斷為腦梗死的出院患者的病案首頁，包括患者的病案號(hào)、性別、年齡、婚姻狀況、職業(yè)、醫(yī)院級(jí)別、付費(fèi)方式、入院情況、診斷信息、住院費(fèi)用等。所有病例均符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，均經(jīng)顱腦CT掃描確診。

2 結(jié)果

2.1 腦梗死患者的一般情況 本次研究共調(diào)查61 038例腦梗死住院患者，其中男38 022人(占62.3%)，女23 016人(占37.7%)。住院費(fèi)用人均16 143.8元，中位數(shù)為11 969.3元；住院日人均17.6 d，中位數(shù)為14.0 d。

2.2 腦梗死患者住院日與住院費(fèi)用的描述性分析 本研究分別從性別、年齡、婚姻狀況、職業(yè)、醫(yī)院級(jí)別、付費(fèi)方式、入院情況、手術(shù)次數(shù)、伴隨病個(gè)數(shù)、醫(yī)院感染、轉(zhuǎn)歸情況、住院日這12個(gè)方面對(duì)所調(diào)查的61 038例腦梗死患者的住院日和住院費(fèi)用進(jìn)行了描述性分析，結(jié)果見表1。

2.3 腦梗死患者住院費(fèi)用影響因素的通徑分析

2.3.1 通徑模型擬合及通徑系數(shù)的確定 通徑分析之前，先進(jìn)行變量數(shù)量化，見表2。通過查閱文獻(xiàn)，結(jié)合專業(yè)知識(shí)和研究背景，利用逐步多元線性回歸擬合通徑模型，見圖1。模型擬合較好(F1=634.38，P<0.001，R2=0.127；F2=6 678.19，P<0.001，R2=0.621)。通徑數(shù)學(xué)模型如下：(1)Y1=2.624+0.652X15-0.260X16+0.255X11+0.198X14-0.119X9+0.104X8+0.102X13-0.094X7+0.089X10-0.077X5-0.067X6-0.040X12-0.034X1+0.003X2；(2)Y2=6.789+0.779Y1+0.338X8+0.200X15-0.178X9+0.163X12-0.151X10+0.146X16+0.128X14+0.116X5+0.095X13-0.077X6-0.051X11-0.049X1-0.036X7+0.001X2。

由模型(2)標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)可知影響腦梗死患者住院費(fèi)用的直接因素按作用大小依次為：住院日、醫(yī)院級(jí)別、醫(yī)院感染、付費(fèi)方式、入院情況、轉(zhuǎn)歸情況、伴隨病個(gè)數(shù)、職業(yè)、手術(shù)次數(shù)、性別、年齡。結(jié)合模型(1)，可知轉(zhuǎn)歸情況、入院情況、醫(yī)院感染、付費(fèi)方式等對(duì)住院費(fèi)用不僅存在直接作用，而且存在間接作用。模型(1)剩余通徑為0.616，僅次于住院日的直接通徑系數(shù)0.709，說明還存在著其他對(duì)住院費(fèi)用影響作用較大的因素，需要進(jìn)一步研究。

表1 腦梗死患者的住院日與住院費(fèi)用情況(n=61 038)

Table1 Condition of hospitalization days and expenses of cerebral infarction patients

表2 變量及賦值

圖1 住院費(fèi)用影響因素的通徑分析圖

2.3.2 通徑模型的效應(yīng)分解 根據(jù)上述擬合的通徑模型，進(jìn)行住院費(fèi)用影響因素的效應(yīng)分解。其中，直接效應(yīng)由數(shù)學(xué)模型(2)得出，間接效應(yīng)由兩個(gè)數(shù)學(xué)模型聯(lián)合得出，總效應(yīng)為直接效應(yīng)和間接效應(yīng)的總和，見表3。

表3 住院費(fèi)用影響因素的效應(yīng)分解

Table3 Effect decomposition of influencing factors of the hospitalization expenses

影響因素直接效應(yīng)間接效應(yīng)總效應(yīng)Y1 0 709- 0 709X1-0 0310 001-0 030X2 0 0060 006 0 012X5 0 0330 001 0 034X6-0 0240 001-0 023X7-0 0220 005-0 017X8 0 2110 006 0 217X9-0 0830 008-0 075X10 0 0900 005 0 095X11 0 0140 007 0 021X12 0 1160 001 0 117X13 0 0620 006 0 068X14 0 0720 020 0 092X15 0 0440 027 0 071X16 0 0940 033 0 127

由表3可知，對(duì)腦梗死患者住院費(fèi)用間接效應(yīng)比較大的影響因素依次是轉(zhuǎn)歸情況、醫(yī)院感染、伴隨病個(gè)數(shù)，對(duì)住院費(fèi)用總效應(yīng)比較大的影響因素依次是住院日、醫(yī)院級(jí)別、轉(zhuǎn)歸情況、入院情況、付費(fèi)方式、伴隨病個(gè)數(shù)。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，腦梗死患者人均住院費(fèi)用中位數(shù)為11 969.3元，人均住院日中位數(shù)為14.0 d，男性多于女性，年齡以60歲及以上者居多，與國外有關(guān)研究結(jié)論[5]類似。說明腦梗死患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重，老年人中更常見，提示應(yīng)做好一級(jí)預(yù)防工作，并且應(yīng)以老年男性為預(yù)防重點(diǎn)。同時(shí)，三級(jí)醫(yī)院、公費(fèi)、入院時(shí)情況危急、伴隨病個(gè)數(shù)多、手術(shù)次數(shù)多、發(fā)生感染和死亡的腦梗死患者住院日更長、住院費(fèi)用更高。

影響住院費(fèi)用的變量之間關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜，通徑分析不僅可以分析住院費(fèi)用的直接影響因素，還可以解釋外生變量通過某重要相關(guān)變量對(duì)費(fèi)用的潛在影響[6]，故本研究采用此法。結(jié)果可見住院日是影響住院費(fèi)用的最主要因素，直接效應(yīng)為0.709。國內(nèi)外許多研究結(jié)果顯示住院日越長住院費(fèi)用越高[7-8]，與本研究結(jié)果相似。因此，縮短患者的住院日已成為有效控制住院費(fèi)用增長的重要手段，住院日長不僅會(huì)加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加患者感染的幾率，而且也反映出醫(yī)院的效率低下。因此，醫(yī)院應(yīng)在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，根據(jù)不同情況制定診療標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)管理，對(duì)能轉(zhuǎn)診的患者及時(shí)轉(zhuǎn)診到社區(qū)進(jìn)行康復(fù)，從而有效縮短患者的住院日，使患者的住院費(fèi)用降到最低，醫(yī)院的工作效率和管理水平得以提高，有限衛(wèi)生資源的利用效率達(dá)到最大化。

入院情況、轉(zhuǎn)歸情況、醫(yī)院感染、伴隨病個(gè)數(shù)及手術(shù)次數(shù)也是腦梗死患者住院費(fèi)用的重要影響因素。伴隨病個(gè)數(shù)、醫(yī)院感染和轉(zhuǎn)歸情況對(duì)住院費(fèi)用的間接作用比較大，與高璇等[9]、譚禮萍等[10]的研究結(jié)果一致。入院情況反映患者的疾病嚴(yán)重程度，重癥患者病情危急，住院后要采取搶救手術(shù)措施，發(fā)生感染和并發(fā)癥的幾率高，死亡的可能性比較大，必然導(dǎo)致住院費(fèi)用的提高。因此，患者應(yīng)做好疾病的二級(jí)預(yù)防，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，降低患者疾病的嚴(yán)重程度，從而降低住院費(fèi)用。

本研究結(jié)果表明，付費(fèi)方式也是住院費(fèi)用的影響因素，公費(fèi)患者住院費(fèi)用高于醫(yī)?；颊?，醫(yī)保患者高于自費(fèi)患者，與楊彩霞等[11]研究得到的結(jié)論一致。這主要可能是不同付費(fèi)方式制度的不同引起的，從而影響醫(yī)院的診療和護(hù)理行為，所以降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，一方面要提高醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)覆蓋率，同時(shí)要借鑒國外對(duì)付費(fèi)方式探索的經(jīng)驗(yàn)，建立適合我國實(shí)際的診斷相關(guān)分組(DRGs)和定額預(yù)付制度。

住院費(fèi)用的影響因素有很多，包括可控因素和不可控因素，年齡和性別等屬于不可控因素，而住院日、入院情況、轉(zhuǎn)歸情況及付費(fèi)方式等屬于可控因素。控制住院費(fèi)用需要政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的協(xié)同努力，采取綜合措施加強(qiáng)醫(yī)院管理，以控制、縮短平均住院日為突破口，加強(qiáng)可控因素的控制，有效緩解費(fèi)用的過快增長。

1 衛(wèi)生部.中國腦血管病防治指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.

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3 Rossnagel K,Nolte C,Muller-Nordhorn J,et al.Medical resource use and costs of health care after acute stroke in Germany[J].Eur J Neurol,2005,12(11):862-868.

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8 舒穎，羅艷俠，穆靜，等.二級(jí)醫(yī)院腦卒中患者醫(yī)保住院費(fèi)用調(diào)查及分析[J].中國預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2013，14(2)：121-123.

9 高璇，張曉，孫燕.腦卒中患者康復(fù)住院費(fèi)用構(gòu)成及影響因素分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(13)：1453-1458.

10 譚禮萍，吳曉云，鄭銀雄，等.腦卒中患者住院費(fèi)用影響因素的通徑分析[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2012，29(4)：574-578.

11 楊彩霞，孫廣恭，常艷群.腦梗死患者住院費(fèi)用影響因素分析[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2011，28(6)：706-707.