趙雅寧，李建民，郭 霞，張 盼，景麗偉，竇 娜，陳長香，郝正瑋

感覺統(tǒng)合理論認為，個體對環(huán)境做出的反應如復雜的認識活動依賴于大腦對各種感覺信息的統(tǒng)合處理，只有經(jīng)過感覺的統(tǒng)合，使個體在外界環(huán)境的刺激中得以和諧有效地運作[1]。視覺統(tǒng)合是基于此理念設計的通過視覺-動作，如眼睛-手的節(jié)拍訓練將視覺感知信息傳入大腦而進行整合的一種方式[2]；聽覺統(tǒng)合主要是通過聆聽來矯正聽覺系統(tǒng)對聲音處理失調的現(xiàn)象，使大腦對各種頻率聲音的感應達到均衡的訓練方法。目前該方法主要用于兒童神經(jīng)發(fā)育異常障礙問題如注意缺陷多動障礙、智力和情感、多動和沖動等多種行為問題，療效得到了一定的肯定[3-4]。工作記憶用以描述暫時性的信息加工和存儲容量有限的記憶系統(tǒng)，對適應不斷變化的環(huán)境和接受不斷輸入新信息極為重要，并且主要依賴大腦額葉的注意和集中能力[5]。本研究將視聽統(tǒng)合訓練干預應用于額葉顱腦損傷患者，探討對工作記憶和認知功能的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2012年在唐山市河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院神經(jīng)外科住院治療后、經(jīng)簡易智能狀態(tài)檢查表(mini-mental state examination，MMSE)篩查具有認知障礙的額葉顱腦損傷患者40例為研究對象，年齡30～55歲，平均年齡(44±11)歲；其中男17例，女23例；均簽署了知情同意書。納入標準：(1)符合1995年第四屆全國腦血管病學術會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點》中腦創(chuàng)傷的診斷標準[6]，經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診的額葉損傷顱腦創(chuàng)傷者；(2)參照原版，認知障礙按文化程度確定分值，以MMSE得分文盲≤17分、小學文化程度≤20分、中學及以上文化程度≤24分為有認知障礙[7]。排除標準：(1)既往有顱腦創(chuàng)傷史及腦血管意外史或其他顱內占位病史、腦炎史等；(2)創(chuàng)傷前有精神病史或吸毒、長期嗜酒史；(3)創(chuàng)傷時年齡<10歲或>65歲；(4)創(chuàng)傷昏迷時間>6 h或格拉斯哥昏迷量表(glasgow coma scale，GCS)評分≤8分；(5)嚴重聽力障礙者；(6)有失語和/或嚴重色覺和知覺異常者；(7)肢體功能障礙不能進行有關訓練活動者；(8)不能理解或完成測試者。采用隨機數(shù)字表將40例患者分為對照組和視聽統(tǒng)合訓練組各20例，兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

注：*為χ2值，余檢驗統(tǒng)計量值為t值；GCS=格拉斯哥昏迷量表，MMSE=簡易智能狀態(tài)檢查表

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)的認知康復健康指導。

1.2.2 視聽統(tǒng)合訓練組 (1)基于視覺統(tǒng)合的訓練：視機能訓練(眼球凝視訓練、眼球靈活度訓練、縮闊視野訓練等)、視協(xié)調追蹤訓練(如手眼配合訓練)、視-動記憶力(剪紙、迷宮訓練、模仿表演)、視覺分辨訓練(漢字追蹤、英語字母追蹤、顏色匹配訓練、物體形狀匹配訓練、物品分類訓練、實體辨認訓練等)、視覺聯(lián)想訓練(文字聯(lián)想、圖形聯(lián)想、實物聯(lián)想)；(2)基于聽覺統(tǒng)合的訓練：聽音敲擊訓練、聲音分辨訓練、聽-動訓練(身體節(jié)奏感訓練，如手眼節(jié)奏感協(xié)調訓練)、復述數(shù)字和詞語、復述句子、倒述詞語和句子、聽-聯(lián)想訓練(如聽到流水聲音聯(lián)想到與水有關的實物、成語、傳說或詩句等)；(3)基于視覺和聽覺的聯(lián)合訓練：思維操作訓練，加減法互換游戲、有無背景下分辨物體訓練、有無背景下查閱電話號碼訓練、物品分類訓練、假設問題的處理或聯(lián)想、音-像匹配訓練等。原則：由簡單到復雜循序進行。每天30～40 min，5次/周。

1.3 效果評價方法 本研究采用雙盲評定法評定療效，兩組患者均在治療3個月后進行療效評定。

1.3.1 工作記憶測試 選用修訂的韋氏記憶量表(Wechsler memory scale-revised in China，WMS-RC)[8]與工作記憶相關的測驗，包括故事理解、背數(shù)(順背、倒背和數(shù)字廣度)及積累分測驗。故事理解反映文字材料的加工處理能力，背數(shù)反映數(shù)字的處理能力，積累反映心智。分數(shù)越高，說明工作記憶越好。

1.3.2 洛文斯頓作業(yè)療法認知評定測驗(Loewenstein occupational therapy cognitive assessment，LOTCA)[9]內容分為4個方面，共有20個項目，其中1～2項為定向，3～8項為知覺，9～15項為視運動組織，16～20項為思維運作。計分方式為：第1～2、3～8、9～15項每項評分1～4分，16～20項每項評分1～5分。定向評測患者的定向感知障礙；知覺評測患者的空間感知障礙；視運動組織是感知者的知覺能力和運動反映相結合的表達，它包括畫圖摹仿、構造或裝配物件等；思維運作是概念形成和學習的過程，而且包括對外界指令所表達信息的歸納和相互關系的分析能力。分數(shù)越高，說明認知功能越好。

2 結果

2.1 兩組工作記憶評分比較 視聽統(tǒng)合訓練組患者的故事理解、背數(shù)(順背、倒背和數(shù)字廣度)及積累分測驗各指標的評分與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

2.2 兩組認知功能評分比較 視聽統(tǒng)合訓練組患者的定向、知覺、視運動組織、思維運作評分及LOTCA總評分與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

表2 兩組工作記憶各指標評分比較分)

表3 兩組LOTCA各指標評分比較分)

注：LOTCA=洛文斯頓作業(yè)療法認知評定測驗

3 討論

工作記憶包括負責加工位置、距離等空間信息的視空間模板和處理語音方面的信息語音環(huán)路以及中央執(zhí)行系統(tǒng)，其核心是系統(tǒng)位于前額葉[10]。有研究顯示，顱腦創(chuàng)傷損傷額葉或其與后皮層區(qū)、皮層下的區(qū)域相聯(lián)系，即損傷切斷了傳至前額葉的信息通路，患者即可出現(xiàn)明顯的注意力和工作記憶障礙[11-13]。在本研究中對患者進行的視協(xié)調追蹤訓練、視-動記憶力和聽-動記憶力訓練可提高個體的注意力、改善患者的低警覺和忽視癥狀、視空間記憶和語音工作記憶[14-16]。本研究結果顯示，視聽統(tǒng)合訓練可以改善額葉顱腦損傷患者的工作記憶情況。因而患者能在有限的時間內處理更多的文字、數(shù)字等信息，使更多的加工資源用于加工策略的使用上，在故事理解、背數(shù)等測試結果優(yōu)于對照組。

LOTCA是用于評測腦損傷后認知功能障礙的成熟工具，涉及了認知過程的認識、組織、同化和處理外環(huán)境信息的能力。感覺統(tǒng)合理論認為，感覺輸入是人體對環(huán)境所做出反應的前提，而反應的形式、程度等與大腦的統(tǒng)合作用有關，只有經(jīng)過感覺的統(tǒng)合，個體才能完成復雜的認識活動(包括注意力、記憶力、語言能力、組織能力、自我控制和推理能力等)[2]。目前不同形式的感覺統(tǒng)合訓練，如視覺、聽覺、運動形式的訓練，主要用于兒童發(fā)育障礙的治療[1]。近期有研究報道視覺或聽覺統(tǒng)合訓練可在一定程度上延緩老年人認知障礙的發(fā)生[3]。額葉是大腦發(fā)育中最高級的部分，承擔著所有感知覺的整合作用[17]。本研究中，將認知康復技術融于視覺、聽覺形式的訓練中，向中樞神經(jīng)系統(tǒng)提供更多的感覺沖動，使額葉區(qū)功能尚未完全喪失細胞的活性提高，額葉對信息組織整合能力改善；此外研究發(fā)現(xiàn)視聽統(tǒng)合訓練可促進各腦區(qū)間信息交互作用、促進功能正常腦區(qū)的活動及代償功能建立[18]，因此可以改善額葉患者認知能力，LOTCA各項評分及總評分較對照組提高。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)視聽統(tǒng)合訓練可很好地改善額葉顱腦損傷患者的工作記憶情況和認知功能，但視聽統(tǒng)合訓練的遠期療效、訓練方法的制定標準及療程等還需要進一步深入研究。

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本文創(chuàng)新點：額葉是大腦發(fā)育中最高級的部分，承擔著所有感知覺的整合作用。額葉顱腦損傷導致患者工作記憶、學習能力及認知功能的總體下降。以往文獻中，視聽統(tǒng)合訓練多用于兒童孤獨癥、注意缺陷多動障礙、感覺統(tǒng)合失調等的治療。本研究將視聽統(tǒng)合訓練(基于視覺統(tǒng)合的訓練、基于聽覺統(tǒng)合的訓練、基于視覺和聽覺的聯(lián)合訓練)應用于額葉顱腦損傷患者中，通過韋氏記憶量表中與工作記憶相關的測驗、洛文斯頓作業(yè)療法認知評定測驗，評價該訓練對患者工作記憶和認知功能的影響。本文設計合理，評價方法規(guī)范，統(tǒng)計方法正確，具有一定的指導和參考價值。