王 琳,徐銘軍
婦科腹腔鏡手術(shù)因具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復快等優(yōu)點而在臨床廣泛應用。但仍有一些患者術(shù)后存在疼痛,有的甚至難以忍受。引起婦科腹腔鏡術(shù)后疼痛的原因是多方面的,疼痛強度和部位各異,包括腹壁切口損傷,繼發(fā)于子宮或卵巢腫瘤切除術(shù)后的腹內(nèi)損傷以及由氣腹造成的腹壁擴張或膈下刺激引起的肩部疼痛等[1]。婦科腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛方法常采用經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(PCIA),此類鎮(zhèn)痛效果確切,但屬于全身用藥,易發(fā)生過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應[2]。這些常不容易被婦科患者所接受,故對術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求應是鎮(zhèn)痛完善、不良反應輕、藥物殘余作用少。本研究擬探討羅哌卡因切口局部浸潤對婦科腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響,觀察其安全性、有效性及可行性,為臨床應用提供參考,為婦科腹腔鏡手術(shù)患者多模式的鎮(zhèn)痛方案提供一種新的選擇。
1.1 臨床資料 本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準,并與患者及家屬簽署知情同意書。選擇2011年11月—2012年6月首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院因卵巢病變就診需行手術(shù)治療的患者60例為研究對象,擇期全身麻醉下行腹腔鏡手術(shù),年齡20~50歲;體質(zhì)量50~70 kg;身高155~170 cm;美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ級或Ⅱ級;原發(fā)疾?。夯チ?7例,子宮內(nèi)膜異位癥23例。心、肺、肝、腎和凝血功能未見異常,無羅哌卡因過敏史,術(shù)前未使用影響神經(jīng)系統(tǒng)的藥物。采用隨機數(shù)字表法分為兩組,研究組30例和對照組30例,兩組患者年齡、體質(zhì)量、身高、ASA分級、原發(fā)疾病比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05,見表1)。
表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general information between two groups
注:ASA=美國麻醉師協(xié)會;*為χ2值
1.2 方法 患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲8~12 h,術(shù)前不用藥。入室后監(jiān)測患者心電圖、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率、血氧飽和度(SpO2)及呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2),開放上肢靜脈通路。手術(shù)開始前快速輸入膠體液羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液(萬汶)10 ml/kg,術(shù)中輸入林格氏液,維持輸液速度6 ml/kg。麻醉誘導:依次靜脈注射東莨菪堿0.3 mg,咪唑地西泮0.05 mg/kg,依托咪酯0.3 mg/kg,靜脈靶控輸注泵(雙泵)以TCI模式5 ng/ml輸注瑞芬太尼誘導,羅庫溴銨注射液(愛可松)0.6 mg/kg,1.0~1.5 min后插入氣管導管,行機械通氣。二氧化碳(CO2)氣腹,腹內(nèi)壓控制在15 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)以下。麻醉維持用丙泊酚TCI血漿靶控3~4 μg/ml,瑞芬太尼TCI血漿靶控3.5~4.5 ng/ml,PETCO2維持在35~45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。研究組于術(shù)畢使用0.4%羅哌卡因做切口局部浸潤,具體量為臍部切口(約10 mm)浸潤10 ml(40 mg)及左右麥式點上切口(約5 mm)各浸潤5 ml(20 mg),對照組不行局部浸潤。術(shù)畢帶氣管導管轉(zhuǎn)至麻醉恢復室(PACU),術(shù)畢兩組均給予PCIA。PCIA配方:舒芬太尼100 μg+格拉司瓊6 mg溶入98 ml 0.9%氯化鈉溶液中,參數(shù)設置為無背景輸注,單次PCIA劑量2 ml,鎖定時間為15 min。待患者自主呼吸和意識恢復后拔除氣管插管。
1.3 觀察指標
1.3.1 記錄手術(shù)時間及術(shù)中出血量。
1.3.2 術(shù)后2、4、6、24 h時隨訪并記錄下述指標:(1)采用視覺模擬評分(VAS評分)對各時間點疼痛程度進行評分:1~3分為輕度疼痛,4~6分為中度疼痛,7~10分為重度疼痛;(2)采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分法評估鎮(zhèn)靜程度:焦慮、躁動、煩躁為1分;安靜、合作、有定向力為2分;只對指令做出反應為3分;入睡但對刺激反應敏感為4分;入睡,對刺激反應緩慢為5分;入睡不能喚醒為6分。其中2~4分為鎮(zhèn)靜滿意,5~6分為鎮(zhèn)靜過度;(3)記錄舒適度(BCS)評分:持續(xù)疼痛為0分;安靜時無痛,深呼吸或咳嗽時疼痛嚴重為1分;安靜時無痛,深呼吸或咳嗽時輕微疼痛為2分;深呼吸時無痛為3分;深呼吸和咳嗽時均無痛為4分。
1.3.3 記錄術(shù)后24 h內(nèi)PCIA中舒芬太尼用量及PCIA有效按壓次數(shù)(D1)和實際按壓次數(shù)(D2),計算D1/D2。
1.3.4 記錄患者對術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度,記錄表示滿意的患者例數(shù),滿意度以百分數(shù)表示。
1.3.5 記錄局部穿刺部位血腫、感染及惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、胸悶、眩暈等不良反應的發(fā)生情況。
2.1 兩組手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較 對照組與研究組手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05,見表2)。
2.2 兩組不同時間點VAS評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、BCS評分比較 對照組與研究組不同時間點VAS評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);與對照組比較,研究組術(shù)后2、4、6、24 h VAS評分降低,Ramsay鎮(zhèn)靜評分升高,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組不同時間點BCS評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,見表3)。
2.3 兩組舒芬太尼用量、D1/D2、患者滿意率及不良反應發(fā)生情況 研究組較對照組患者術(shù)后24 h內(nèi)PCIA中舒芬太尼用量減少,D1/D2升高,患者滿意率升高,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05,見表4)。兩組均未見惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、胸悶等不良反應發(fā)生。對照組2例患者術(shù)后主訴眩暈,未經(jīng)特殊處理自行緩解。研究組未發(fā)現(xiàn)血腫、感染、切口愈合不良等與局麻藥物浸潤相關(guān)的不良反應。
很多研究表明,外科手術(shù)切口的局部麻醉藥浸潤可以減少術(shù)中和術(shù)后阿片類藥物需求量,同時減少阿片類藥物相關(guān)的不良反應,改善術(shù)后疼痛,降低惡心、嘔吐的發(fā)生率,提高患者對疼痛治療的滿意度,減少住院時間[3-4]。
羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局麻藥,低濃度時鎮(zhèn)痛僅伴有局限的非進行性運動神經(jīng)阻滯,具有時效長、毒性小等優(yōu)點。羅哌卡因通過阻斷鈉離子流入神經(jīng)纖維細胞膜內(nèi),對神經(jīng)纖維的沖動傳導產(chǎn)生可逆性阻滯,從而達到緩解疼痛的目的,是用于緩解婦科腹腔鏡術(shù)后疼痛比較理想的藥物之一。其對中樞系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的不良反應較小,在術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究中已被證實其安全性和有效性[5]。關(guān)于用量,Griffiths等[6]使用0.75%羅哌卡因,總量210 mg,于術(shù)后3 h內(nèi)顯著降低了術(shù)后疼痛;Labaille等[7]則分別使用0.25%和0.75%羅哌卡因,總量分別為100 mg和300 mg,發(fā)現(xiàn)兩者均于術(shù)后20 h內(nèi)起到良好的鎮(zhèn)痛效果,但大劑量(300 mg)羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果與小劑量(100 mg)相似,雖然未發(fā)生不良反應,卻有較高的血漿羅哌卡因濃度。為避免發(fā)生局麻藥中毒,外周神經(jīng)阻滯或局部浸潤使用局麻藥的原則應遵從:低濃度、大容量[8]。故本研究選用的是0.4%羅哌卡因,3個腹腔鏡切口的總浸潤量為80 mg(20 ml),與其他報道相符。
Table2 Comparison of duration of the operation and intra-operative blood loss between two groups
組別例數(shù)手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)對照組3072±1760±17研究組3072±1461±15t值0 3320 232P值0 7310 814
表4 兩組舒芬太尼用量、D1/D2、患者滿意率比較
Table4 Comparison of the drug consumption,D1/D2and satisfaction rate between two groups
組別例數(shù)舒芬太尼(μg)D1/D2滿意率〔n(%)〕對照組3037±160 5±0 317(56 6)研究組3017±50 8±0 227(90 0)t(χ2)值2 3212 0681 017?P值0 0290 0440 038
注:D1=有效按壓次數(shù),D2=實際按壓次數(shù);*為χ2值
表3 兩組不同時間點VAS評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、BCS評分比較分)Table 3 Comparison of scores of VAS,Ramsay and BCS at each postoperative time-point between two groups
注:VAS評分=視覺模擬評分,BCS評分=舒適度評分;與對照組比較,*P<0.05
有文獻報道羅哌卡因還有抗炎作用,若以0.5%羅哌卡因,給藥20 ml計算,其血漿濃度為0.43~0.95 ng/L,屬安全范圍,感覺神經(jīng)阻滯可達5~8 h[9],腹腔鏡切口的組織損傷導致組胺、5-羥色胺、緩激肽、前列腺素等局部致炎因子釋放,從而引起疼痛;而羅哌卡因可抑制該類炎性因子的釋放[10]。這些機制或可解釋本研究中羅哌卡因切口局部浸潤患者術(shù)后整體疼痛輕微現(xiàn)象。
研究組對PCIA中阿片類鎮(zhèn)痛藥物的需求量小于對照組,提示羅哌卡因切口局部浸潤對于婦科腹腔鏡手術(shù)患者可產(chǎn)生良好的神經(jīng)阻滯效應。研究組的VAS評分較對照組降低、Ramsay鎮(zhèn)靜評分較對照組升高。這一結(jié)果與Kehlet等[11]報道一致。研究組隨訪未發(fā)現(xiàn)血腫、感染、切口愈合不良等與局麻藥物浸潤相關(guān)的不良反應,說明此法安全可行。
本研究結(jié)果顯示,手術(shù)結(jié)束時行腹腔鏡切口局部浸潤麻醉,取得了良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,且患者對鎮(zhèn)痛藥物的需求量明顯少于未做局部浸潤者,從而提示切口內(nèi)局部浸潤在腹腔鏡腹壁切口的術(shù)后疼痛中因阻斷神經(jīng)末梢的傷害性刺激而增強了術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。
綜上所述,羅哌卡因切口局部浸潤聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛的方法可有效抑制婦科腹腔鏡手術(shù)引起的傷害性刺激,此方法可明顯減少術(shù)后疼痛,與傳統(tǒng)的PCIA相比患者舒適度、滿意率高,不良反應小,安全可靠,是一種經(jīng)濟有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。
1 朱素潔,伏春玲,張蕾,等.單次靜脈注射曲馬多用于婦科腹腔鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果[J].臨床麻醉學雜志,2012,28(9):922-923.
2 Eslamian L,Jalili Z,Jamal A,et al.Transversus abdominis plane block reduces postoperative pain intensity and analgesic consumption in elective cesarean delivery under general anesthesia[J].J Anesth,2012,26(3):334-338.
3 White PF.The changing role of non-opioid analgesic techniques in the management of postoperative pain[J].Anesth Analg,2005,101(5 Suppl):S5-22.
4 Liu SS,Richman JM,Thidby RC,et al.Efficacy of continuous wound catheters delivering local anesthetic for postoperative analgesia:a quantitative and qualitative systematic review of randomized controlled trials[J].J Am Coll Surg,2006,203(6):914-932.
5 王美青,潘寅兵,錢燕寧.羅哌卡因聯(lián)合地塞米松腹腔內(nèi)噴灑對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后疼痛的影響[J].臨床麻醉學雜志,2012,28(6):552-554.
6 Griffiths JD,Barron FA,Grant S,et al.Plasma ropivacaine concentrations after ultrasound-guided transversus abdominis plane block[J].Br J Anaesth,2010,105(6):853-856.
7 Labaille T,Mazoit JX,Paqucron X,et al.The clinical efficacy and phannacokinetics of intraperitoneal ropivacaine for laparoscopic cholecystectomy [J].Anesth Analg,2002,94(1):100-105.
8 張延卓,董宏,席宏杰.羅哌卡因局部麻醉對婦科腹腔鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究[J].哈爾濱醫(yī)科大學學報,2010,44(4):365-368.
9 李英,王必銘.氟比洛芬酯預注和0.5%羅哌卡因局麻聯(lián)用對腹腔鏡膽囊切除術(shù)的鎮(zhèn)痛效應[J].浙江臨床醫(yī)學,2010,12(12):1399-1401.
10 Di Pace MR,Cimador M,Catalano P,et al.Efficacy of periportal infiltration and intraperitoneal instillation of ropivacaine after laparoseopic surgery in children[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2009,19(6):821-825.
11 Kehlet H,Jensen TS,Woolf CJ.Persistent postsurgical pain:risk factors and prevention[J].Lancet,2010,367(9522):1618-1625.