潘 倫，何 坪，吳海峰，鄧 宇，張維斌，潘傳波

隨著新醫(yī)改的逐步推進，基本醫(yī)療服務的保障提供顯得尤為迫切和重要[1]。基本醫(yī)療的保障提供對于分流患者，合理利用醫(yī)療資源，緩解“看病難、看病貴”，讓居民感受新醫(yī)改的成效等具有十分重要的現實意義和政策應用價值[2]。本研究通過調查分析某市居民實際門診和住院醫(yī)療的疾病類型、醫(yī)保類型、醫(yī)療費用結構、費用支付方式等，分析基本醫(yī)療保障中存在的問題，并在此基礎上提出相應的保障措施。

1 對象與方法

1.1 調查對象 將某市主城區(qū)公立醫(yī)院分為一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院三類，采用隨機抽樣方法，從三類醫(yī)院中各抽取1家醫(yī)院。

1.2 調查方法 2011年1—12月，從每月中隨機抽取某1天，獲取“門診與出院患者及費用”等數據，分析現狀和存在的問題。

2 結果

2.1 門診服務現狀 門診就診者平均總費用為134.13元，其中自費117.39元，報銷比例為12.48%。藥品費用占門診醫(yī)療費用的比例為74.37%。

2.1.1 不同等級醫(yī)院就診者的醫(yī)保類型、醫(yī)療費用及費用支付情況 三類醫(yī)院的門診總量為1 968人次，其中一級、二級、三級醫(yī)院的門診量分別為162人次、871人次、935人次，占門診總量的8.23%、44.26%、47.51%；門診就診者主要集中在二級、三級醫(yī)院，占總量的91.77%。1 968人次中，醫(yī)保類型為職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)醫(yī)保、自費者分別為523人次、95人次、1 350人次，占總量的26.57%、4.83%、68.60%；門診就診者醫(yī)保類型以自費類型為主。一級、二級、三級醫(yī)院就診者的自費比例分別為12.96%、70.72%、76.26%；一級、二級、三級醫(yī)院門診就診者的醫(yī)保類型比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。一級、二級、三級醫(yī)院門診就診者的藥品費、檢查費、治療費比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。一級、二級、三級醫(yī)院門診就診者的統(tǒng)籌支付、自費費用比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)；二級、三級醫(yī)院門診就診者的自費金額分別為一級醫(yī)院的1.16倍、1.68倍。

2.1.2 不同疾病類型就診者的醫(yī)保類型、醫(yī)療費用及費用支付情況 不同類型疾病的門診量為547人次，其中普通疾病、慢性疾病、重大疾病、預防保健的門診量分別為492人次、43人次、4人次、8人次，占門診量的89.95%、7.86%、0.73%、1.46%；門診就診者主要為普通疾病。547人次中，醫(yī)保類型為職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)醫(yī)保、自費者分別為128人次、21人次、398人次，占總量的23.40%、3.84%、72.76%；門診就診者醫(yī)保類型以自費為主。普通疾病、慢性疾病、重大疾病、預防保健就診者的自費比例分別為77.64%、25.58%、25.00、50.00%；不同類型疾病就診者的醫(yī)保類型比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。不同類型疾病就診者的藥品費、檢查費、治療費比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。不同類型疾病門診就診者的統(tǒng)籌支付、自費費用比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)；重大疾病就診者的自費金額分別為普通疾病、慢性疾病、預防保健的1.10倍、1.66倍、1.34倍。

2.1.3 不同等級醫(yī)院常見病醫(yī)療費用、費用支付情況 對調查的3所公立醫(yī)院發(fā)病率處于前十位的上呼吸道感染、慢性支氣管炎的醫(yī)療費用進行比較，結果顯示：不同等級醫(yī)院上呼吸道感染的藥品費、檢查費、統(tǒng)籌支付及自費金額間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；不同等級醫(yī)院慢性支氣管炎的藥品費、檢查費、治療費、統(tǒng)籌支付及自費金額間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。一級醫(yī)院上呼吸道感染的自費支付金額為40.8元，是二級醫(yī)院、三級醫(yī)院的36.88%、55.75%；慢性支氣管炎的自費支付金額為95.3元，是二級醫(yī)院、三級醫(yī)院的73.05%、88.64%。

表1 不同等級醫(yī)院就診者的醫(yī)保類型、醫(yī)療費用及費用支付情況比較

注：門診總量為抽樣12 d的門診總量；*為χ2值

2.2 住院服務現狀 住院患者平均總費用4 123.38元，其中自費2 325.75元，報銷比例為43.60%。藥品費用占住院醫(yī)療費用的63.33%。

2.2.1 不同等級醫(yī)院就診者的醫(yī)保類型、醫(yī)療費用及費用支付情況 三類醫(yī)院平均每天的出院總人次為90人次，其中一級、二級、三級醫(yī)院的出院人次分別為9人次、33人次、48人次，占出院總人次的10.00%、36.67%、53.33%；出院主要集中在三級醫(yī)院，占總量的53.33%。90人次中，醫(yī)保類型為職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)醫(yī)保、自費者分別為26人次、27人次、37人次，占總量的28.89%、30.00%、41.11%，自費比例較高。一級、二級、三級醫(yī)院就診者的自費比例分別為0、42.42%、47.91%；一級、二級、三級醫(yī)院住院者的醫(yī)保類型比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。一級、二級、三級醫(yī)院住院者的藥品費、檢查費、治療費比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；二級、三級醫(yī)院住院者的藥品費用分別為一級醫(yī)院的1.52倍、1.70倍。一級、二級、三級醫(yī)院住院者的統(tǒng)籌支付、自費費用比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表4)；住院者的自費金額二級、三級醫(yī)院分別為一級醫(yī)院的3.42倍、4.90倍。人均住院總費用在一、二、三級醫(yī)院分別為2 302.8元/人、3 962.2元/人、4 730.1元/人，人均住院總費用三級醫(yī)院最高，一級醫(yī)院僅約為三級醫(yī)院的一半。

2.2.2 不同疾病類型就診者的醫(yī)保類型、醫(yī)療費用及費用支付情況 平均每天不同類型疾病的出院人次為30人次，其中普通疾病、慢性疾病、重大疾病的出院量分別為21人次、8人次、1人次，占70.00%、26.67%、3.33%；出院者主要為普通疾病。不同類型疾病出院者的醫(yī)保類型比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。不同類型疾病出院者的藥品費、檢查費、治療費比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；藥品費用是醫(yī)療費用的主體，均超過醫(yī)療總支出的60%以上，其中以重大疾病最高(77.42%)，其次是慢性疾病(68.68%)，普通疾病最低(66.49%)。不同類型疾病出院者的統(tǒng)籌支付、自費費用比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表5)；重大疾病、慢性疾病、普通疾病人均自費支付金額分別為5 180.3元、2 888.9元、2 005.4元，普通疾病的個人負擔占2011年全市城鎮(zhèn)居民家庭人均可支配收入(20 249.7元[3])的9.90%。

2.2.3 不同等級醫(yī)院常見病住院醫(yī)療費用、費用支付情況 對調查的3所公立醫(yī)院發(fā)病率處于前十位的支氣管炎、冠心病、高血壓、糖尿病的醫(yī)療費用進行比較，結果顯示：不同等級醫(yī)院上述常見病的藥品費、檢查費、治療費、統(tǒng)籌支付及自費金額間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表6)。一級醫(yī)院的住院總費用、自費支付金額較低，僅為二、三級醫(yī)院的1/2～1/3。

表2 不同疾病類型就診者的醫(yī)保類型、醫(yī)療費用及費用支付情況比較

注：門診量為3所醫(yī)院門診量總和/3；*為χ2值

表3 不同等級醫(yī)院常見病的醫(yī)療費用、費用支付情況比較元)

注：門診量為12 d門診量總和/12

表4 不同等級醫(yī)院住院者的醫(yī)保類型、醫(yī)療費用及費用支付情況比較

注：出院人次為3所醫(yī)院抽樣12 d的出院人次量總和/36；*為χ2值

表5 不同疾病類型出院者的醫(yī)保類型、醫(yī)療費用及費用支付情況比較

注：-為采用確切概率法；出院人次為3所醫(yī)院抽樣12 d的出院人次量總和/36

表6 不同等級醫(yī)院常見病的住院醫(yī)療費用、費用支付情況比較元)

注：出院人次為12 d出院人次之和

3 討論

3.1 某市居民門診醫(yī)療費用存在的問題 (1)門診自費人數比例較高，費用報銷比例較低。特別是在二、三級醫(yī)院，自費人數比例都在70%以上，自費支付比例幾乎達到總費用的90%以上。結合門診疾病類型的統(tǒng)計結果，應與某市沒有實行普通疾病門診統(tǒng)籌有關，直接導致居民醫(yī)療成本和負擔的上升。(2)門診量主要集中在二、三級醫(yī)院。盡管二、三級醫(yī)院門診費用高，報銷比例低，但居民看病依然青睞二、三級醫(yī)院，基層醫(yī)療機構的門診量不足二、三級醫(yī)院的兩成。分析原因，可能仍與醫(yī)保政策引導不力和基層醫(yī)療機構自身業(yè)務能力水平不高有關。(3)門診疾病類型以普通疾病為主體，達到門診總量的89.95%。提示普通疾病門診需求較大，應盡快推行門診普通疾病統(tǒng)籌，切實降低居民就醫(yī)成本。(4)藥品費用比例較高，占門診醫(yī)療費用的74.37%。提示目前醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現象依然突出，降低藥品費用，能有效降低整個醫(yī)療費用。(5)同樣類型的疾病，基層醫(yī)療機構藥品費用竟高于二、三級醫(yī)院，提示可能存在過度利用基本醫(yī)療保險基金，甚至套取醫(yī)保資金的現象，可能與醫(yī)療保險經辦機構監(jiān)管手段少，監(jiān)管措施簡單、不力有關。

3.2 某市居民住院費用存在的問題 (1)住院費用報銷比例依然不高。雖然按照醫(yī)保政策，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的患者，最低報銷比例應在40%以上，參加職工醫(yī)保的患者，最低報銷比例在85%以上，但實際報銷比例僅43.60%。根據調查結果，每位住院患者需自己負擔2 325.75元，這一比例達到該年某市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的11.49%。提示醫(yī)保政策設計和報銷制度上可能存在一些不足和缺陷。(2)藥品費用占主導，達到住院費用的63.33%。盡管某市實行了藥品統(tǒng)一采購平臺，但藥品費用依然居高不下，提示降低藥品費用乃至整個醫(yī)療費用，仍是一個任重道遠的事情。(3)同一病種，不同級別的醫(yī)院費用相差較大。一級醫(yī)院費用較低，住院總費用僅為二、三級醫(yī)院的1/2～1/3。而三級醫(yī)院的住院總費用最高。

3.3 建議

3.3.1 建立基本藥物統(tǒng)一采購、供應制度，各級醫(yī)院同步使用基本藥物，完善基本藥物制度，著力推進藥品管理體制改革，降低基本醫(yī)療費用 通過市級醫(yī)保合作管理平臺，共同推進并完善國家基本藥物制度改革。一是建立科學的基藥目錄的遴選機制，逐步使醫(yī)保甲類藥品目錄與基本醫(yī)藥目錄并軌?？筛鶕踞t(yī)療服務需求及醫(yī)療保險籌資水平、醫(yī)療衛(wèi)生資源配置等，動態(tài)調整醫(yī)保藥品目錄，遴選專家應增加基層用藥者或藥學專家比例(達到80%以上)，將基層用藥經驗與藥學效力理論有機結合，保證基藥目錄的科學性和實用性，提高市級基藥增選質量。二是基本醫(yī)療保障制度確定的藥物目錄為基礎，完善藥品定價政策。建立藥品談判采購、供應機制，可采取集中或分散采購辦法，控制藥品價格。對生產基藥的廠家，財政給予適當補償或者合理動態(tài)定價，遵循藥物生產的價格規(guī)律，保證生產穩(wěn)定和藥品配送，利于企業(yè)發(fā)展，也保證醫(yī)療機構與居民的用藥。三是同一品規(guī)的藥品應確定不少于3家中標生產企業(yè)，以便斷檔時選擇替代。四是對用基本醫(yī)療服務用藥量較大的藥品可通過公開招標藥品和衛(wèi)生材料生產企業(yè)或本地優(yōu)質國有企業(yè)試行定點生產與供應，簡化包裝，降低成本，定點生產的基本藥品實行政府統(tǒng)一定價。在保證基層主要用藥基礎上，促進本地企業(yè)發(fā)展并良好地履行國有企業(yè)社會責任。五是對不按約定要求生產、配送的企業(yè)進行限制和處理(如對替代藥品價格補差等)，情節(jié)嚴重者終止合同退出平臺或不續(xù)合同。六是各級醫(yī)療機構同步實施基本藥物，二級醫(yī)院基本藥物使用量和銷售額應達到50%以上；三級醫(yī)院基本藥物銷售額要達到25%以上。所有基本醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構的基本藥物實行統(tǒng)一配送，統(tǒng)一零售價格。保證居民用藥的連續(xù)性，降低藥品費用，控制醫(yī)療成本。

3.3.2 建立完善、科學的基本醫(yī)療保險支付體系，充分發(fā)揮醫(yī)保資金的保障效率 根據國家人社局《人力資源社會保障部關于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》(人社部發(fā)[2011]63號)和衛(wèi)生部、財政部《關于推進新型農村合作醫(yī)療支付方式改革工作的指導意見》(衛(wèi)農衛(wèi)發(fā)[2012]28號)，調整基本醫(yī)療保險制度的頂層設計，實現“基本醫(yī)療”和“重特病”兩手抓，制定統(tǒng)一的醫(yī)療保險政策。

3.3.2.1 引導基本醫(yī)療進基層醫(yī)療機構，降低醫(yī)療費用 (1)建立有助于形成分級醫(yī)療體系的費用支付制度，逐步提升基層醫(yī)療機構服務費用報銷比例，合理核定大中型醫(yī)療機構醫(yī)保費用分擔額度、拉大報銷比例和起付線等，引導醫(yī)保資金向基層醫(yī)療機構傾斜[4-6]。建議基層醫(yī)療機構門診報銷比例上浮20%，住院報銷比例上浮10%，全面取消基層醫(yī)療機構起付線。二級醫(yī)療機構則保持不變，起付線調至300元，三級醫(yī)療機構報銷門診報銷比例下調20%，住院報銷比例下調10%，起付線調至650元。(2)將慢性病的臨床預防、康復服務、全科醫(yī)師簽約式服務[7]等基本醫(yī)療服務納入醫(yī)保統(tǒng)籌支付范疇試點，引導患者到基層醫(yī)療機構就診。(3)整合基本公共衛(wèi)生服務投入，探索建立基層醫(yī)療機構簽約服務，按服務人頭預付醫(yī)保費制度[8]，適應全科醫(yī)師制度的落實。

3.3.2.2 實行門診統(tǒng)籌，建立基本醫(yī)療服務包，提高門診支付力度 落實國家醫(yī)保制度改革政策，建立全市醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌基金，將兩類醫(yī)保人群整合，實行統(tǒng)一報銷標準，根據籌資水平設定限額報銷標準(超過部分，通過大病統(tǒng)籌基金按一定比例報銷)，對市民門診醫(yī)療服務費用予以統(tǒng)籌支付，引導患者基本醫(yī)療主要接受門診診療服務，減少居民一般常見病、多發(fā)病“小病住院醫(yī)療、過度醫(yī)療”等現象。建議門診普通疾病報銷比例55%(一級醫(yī)療機構75%，二級醫(yī)療機構55%，三級醫(yī)療機構35%)，報銷限額5 000元/人·年。一年累計5 000元以上的部分，可通過大病統(tǒng)籌基金進行報銷，70歲以下報銷比例60%，70歲以上報銷比例70%，報銷限額為2萬元/年·人。

3.3.2.3 加大納入基本醫(yī)療服務包疾病的住院報銷比例，繼續(xù)堅持“保重大”，防止“因病致貧、因病返貧” 建議住院普病報銷比例75%(一級醫(yī)療機構85%，二級醫(yī)療機構75%，三級醫(yī)療機構65%)。繼續(xù)堅持“保重大”，重特病按醫(yī)院等級報銷比例達到92%(一級)、88%(二級)、84%(三級)。

3.3.2.4 探索按病種付費制度，及時修訂基本醫(yī)療服務診療目錄和標準 住院及門診大病醫(yī)療費用的支付，要結合醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付水平逐年提高，探索實行以按病種付費為主的付費方式[9]。可優(yōu)先選擇臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術成熟、質量可控且費用穩(wěn)定的常見病、多發(fā)病。同時，兼顧兒童白血病、先天性心臟病等當前有重大社會影響的疾病。例如，2008年在我市6縣(黔江、九龍坡、永川、榮昌、石柱、梁平)的按臨床路徑試點，探索按病種分組(DRGs)付費的辦法所取得的成功經驗，值得推廣與應用。其次，及時修訂基本醫(yī)療服務診療目錄與支付標準[10]，既可以控制醫(yī)療機構的不合理擴張和醫(yī)療費用的過度上漲，又能保障對醫(yī)療機構服務給予合理的補償。

3.3.2.5 建立基本醫(yī)療保障與公共衛(wèi)生服務的有機銜接，降低居民發(fā)病率 落實預防為主、防治結合的衛(wèi)生工作方針，實現人人享有基本衛(wèi)生保健的目標。將基本公共衛(wèi)生服務融入到基本醫(yī)療保險制度中。從基本醫(yī)療保障基金中落實部分公共衛(wèi)生服務經費，逐步擴大公共衛(wèi)生服務包內容(如慢性病的臨床預防等)[11]，讓參保人群享有更多的公共衛(wèi)生服務。促成“醫(yī)防結合”的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務模式形成，降低居民發(fā)病率、減少醫(yī)療費用支出，保障醫(yī)保資金來源和合理有效使用。

3.3.3 建立基本醫(yī)療監(jiān)管機制，防止資金濫用 目前，醫(yī)療保險經辦機構對基本醫(yī)療服務行為監(jiān)管手段少，監(jiān)管措施簡單、不力，這就可能造成定點醫(yī)療機構與患者合謀，過度利用基本醫(yī)療保險基金，甚至套取醫(yī)保資金。但是，單由市級醫(yī)保中心實施監(jiān)管，一是權力過于集中容易產生腐敗，二是現有力量明顯不足難以實施其責。建議建立利益相關群體(醫(yī)院監(jiān)管員、醫(yī)保專家)組成醫(yī)療質量管理和醫(yī)療保險相結合的基本醫(yī)療服務監(jiān)管隊伍，制訂監(jiān)控標準體系，明確監(jiān)控重點環(huán)節(jié)，實行組織、行業(yè)監(jiān)管和社會監(jiān)督并舉綜合監(jiān)督措施。充分利用信息管理系統(tǒng)，通過建立基金決策分析系統(tǒng)、預警系統(tǒng)，完善數據采集和加強數據分析，對單位和個人繳費、參保人員就醫(yī)、醫(yī)生醫(yī)療、兩定機構費用支出的實時監(jiān)控，強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)控，建立誠信檔案，將監(jiān)測、考評和監(jiān)督檢查的結果與醫(yī)保實際付費掛鉤。確保實施支付方式改革后醫(yī)療機構服務內容不減少，服務水平不降低，保證服務質量和控制費用不合理上漲的雙重目標，切實維護參合人員利益。

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