蔣培余，賈亞南，陳婉玉，沈志坤

為解決農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生年齡結構老化、服務能力弱化等問題，受湖州市政府委托，湖州師范學院醫(yī)學院于2007年率先在浙江省開展了定向培養(yǎng)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生工作。2009年3月，在浙江省政府的大力支持下，省教育廳、衛(wèi)生廳、財政廳、人事廳聯(lián)合發(fā)布了《關于開展定向培養(yǎng)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生試點工作的通知》，在全省范圍內(nèi)全面推開了定向培養(yǎng)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生工作。2007年至今，全省共招收?？茖哟味ㄏ蚺囵B(yǎng)社區(qū)醫(yī)學生3 932名，已有750余名畢業(yè)生在農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)就業(yè)上崗1～3年。然后，定向生上崗后能否適應農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務的崗位要求，能否“下得去、用得上、留得住”等是關乎政府免費定向培養(yǎng)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生計劃的實施成效、地方高等院校醫(yī)學人才培養(yǎng)質(zhì)量以及農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的重大問題。本研究就定向培養(yǎng)新上崗農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生的服務效果和影響因素進行調(diào)查，并針對存在問題開展相應的對策研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以湖州師范學院定向培養(yǎng)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生的三個主要生源地：湖州、嘉興、舟山社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)新上崗1～3年的定向培養(yǎng)社區(qū)醫(yī)生為評價對象。

1.2 研究方法 參照文獻[1-2]，設計“浙江省新上崗農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生服務效果評價表”，包括社區(qū)居民用表、用人單位用表和新上崗社區(qū)醫(yī)生用表。其中2013年7—8月，利用在校的定向培養(yǎng)社區(qū)醫(yī)學生暑期回生源地開展社區(qū)衛(wèi)生實踐的機會，通過隨機訪談在社區(qū)居民中開展對新上崗社區(qū)醫(yī)生服務效果的評價而完成社區(qū)居民用表；2013年9月—2014年3月，利用信函和調(diào)研等形式由用人單位安排，主要針對2010—2012年畢業(yè)于本校的定向培養(yǎng)社區(qū)醫(yī)生開展服務效果評價而完成用人單位用表和新上崗社區(qū)醫(yī)生用表。

1.3 統(tǒng)計學方法 調(diào)查數(shù)據(jù)用Excel 2003建庫，采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。等級資料采用秩和檢驗，相關性分析采用單因素分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 社區(qū)居民對新上崗社區(qū)醫(yī)生服務效果的評價 在每名新上崗社區(qū)醫(yī)生提供服務的社區(qū)居民中選擇2～3名社區(qū)居民進行訪談，共訪談940人，完成問卷940份，問卷有效回收率為100.0%。被調(diào)查的社區(qū)醫(yī)生數(shù)為377人，其中159名新上崗社區(qū)醫(yī)生由本校定向培養(yǎng)，占42.2%。社區(qū)居民對新上崗社區(qū)醫(yī)生服務效果的總體評價為：非常滿意占32.9%(309/940)，滿意占51.6%(485/940)，較滿意占14.4%(135/940)，不滿意占1.1%(11/940)。具體評價見表1。

社區(qū)居民認為新上崗社區(qū)醫(yī)生目前最需要得到提高或改善的方面依次為臨床技能水平(22.7%，213/940)、專業(yè)核心知識(20.5%，193/940)、公共衛(wèi)生服務能力(13.1%，123/940)、溝通交流能力(12.5%，118/940)、患者信任度(10.0%，94/940)，其對新上崗社區(qū)醫(yī)生服務效果的總體評價與新上崗社區(qū)醫(yī)生的不同工作年限之間無相關性(r=-0.024，P>0.05)。

2.2 用人單位和新上崗社區(qū)醫(yī)生對新上崗社區(qū)醫(yī)生服務效果的評價 根據(jù)定向就業(yè)協(xié)議，通過信函和調(diào)研形式聯(lián)系用人單位、發(fā)放問卷，包括用人單位和新上崗社區(qū)醫(yī)生2種調(diào)查用表。涉及用人單位78家，發(fā)放問卷360份，回收330份，問卷有效回收率為91.7%。調(diào)查評價165名新上崗社區(qū)醫(yī)生，其中社區(qū)衛(wèi)生服務站57人(占34.5%)，社區(qū)衛(wèi)生服務中心108人(占65.5%)；工作年限中1年有82人(占49.7%)，2年有43人(占26.1%)，3年有40人(占24.2%)；新上崗社區(qū)醫(yī)生畢業(yè)后參加1種或以上的畢業(yè)后教育，其中脫產(chǎn)去縣級醫(yī)院進修25人(15.2%)，全科醫(yī)學規(guī)范化培訓79人(47.8%)，全科崗位培訓31人(18.5%)，臨床醫(yī)學專升本學歷教育101人(61.1%)，繼續(xù)醫(yī)學教育33人(19.7%)，半脫產(chǎn)進修4人(2.4%)。用人單位對新上崗社區(qū)醫(yī)生服務效果總體評價為：非常滿意占35.2%(58/165)，滿意占50.9%(84/165)，較滿意占13.9%(23/165)，無不滿意者。新上崗社區(qū)醫(yī)生服務效果自我評價為：非常滿意占24.2%(40/165)，滿意占53.4%(88/165)，較滿意占21.8%(36/165)，不滿意占0.6%(1/165)。二者對服務效果的總體評價間差異有統(tǒng)計學意義(Z=-2.482，P<0.05)。用人單位對新上崗社區(qū)醫(yī)生服務效果的總體評價與新上崗社區(qū)醫(yī)生的不同工作年限之間無相關性(r=0.107，P>0.05)。具體評價見表2。

表1 社區(qū)居民對新上崗社區(qū)醫(yī)生服務效果的評價〔n(%)〕

Table1 Evaluation of effect of health service on the new posts community physicians by residents

評價項目與內(nèi)容非常滿意滿意較滿意不滿意很不滿意職業(yè)態(tài)度與品質(zhì) 敬業(yè)精神492(523)417(444)30(32)1(01)0 職業(yè)道德486(517)397(422)57(61)00 法紀倫理509(542)379(403)48(51)4(04)0 心理素質(zhì)453(482)417(444)67(71)3(03)0 個人品質(zhì)496(528)393(418)46(49)5(05)0工作環(huán)境熟悉度 地理位置463(493)379(403)86(91)9(10)3(03) 工作職責439(467)379(403)98(105)18(19)6(06) 相關政策與制度436(464)338(360)128(136)32(34)6(06)人際關系 醫(yī)患關系482(513)382(406)74(79)2(02)0 溝通交流465(495)386(411)85(90)4(04)0 信任度426(453)409(435)99(105)6(07)0社區(qū)衛(wèi)生服務效果 服務態(tài)度477(507)396(421)66(71)1(01)0 專業(yè)知識運用409(435)413(439)115(123)3(03)0 臨床技能水平410(436)417(444)104(110)9(10)0 常用診療設備使用478(509)374(398)78(83)10(10)0 指導用藥475(505)373(397)91(97)1(01)0 治療效果418(445)405(431)111(118)6(06)0 急救技能和轉(zhuǎn)診405(431)402(428)124(132)9(09)0 慢病管理422(449)401(426)106(113)11(12)0 健康檔案420(447)373(397)128(136)18(19)1(01) 健康教育382(406)382(406)140(149)33(36)3(03) 預防保健419(446)389(414)119(127)13(13)0 健康管理421(448)387(412)119(127)13(13)0 家庭訪視343(365)395(420)159(169)43(46)0

表2 用人單位和新上崗社區(qū)醫(yī)生對新上崗社區(qū)醫(yī)生服務效果的評價〔n(%)〕

2.3 新上崗社區(qū)醫(yī)生服務效果的影響因素分析 用人單位認為影響新上崗社區(qū)醫(yī)生服務效果的主要因素是職業(yè)態(tài)度與個人品質(zhì)(84.2%，139/165)，認為學校教育項目中影響新上崗社區(qū)醫(yī)生服務效果的主要因素是專業(yè)核心知識(49.7%，82/165)，認為用人單位相關因素中影響新上崗社區(qū)服務效果的主要因素是提供進修和崗位培訓(40.0%，66/165)，認為職業(yè)發(fā)展路徑中影響新上崗社區(qū)醫(yī)生服務效果的主要因素是脫產(chǎn)去縣級及以上醫(yī)院進修(43.0%，71/165)，與新上崗社區(qū)醫(yī)生的看法基本一致。見表3～6。

表3 新上崗社區(qū)醫(yī)生服務效果的影響因素〔n(%)〕

Table3 The influencing factors of the new posts community physicians service effect

用人單位新上崗社區(qū)醫(yī)生職業(yè)態(tài)度與個人品質(zhì)139(842)133(806)服務態(tài)度123(745)123(745)專業(yè)核心知識122(739)101(612)溝通交流能力114(691)112(679)臨床技能水平97(588)97(588)團隊合作能力56(339)53(321)公共衛(wèi)生服務能力44(267)46(279)醫(yī)患關系37(224)55(333)

表4 學校教育項目對提高新上崗社區(qū)醫(yī)生服務效果的影響〔n(%)〕

Table4 The influence of school education program to improve the new posts community physicians service effect

用人單位新上崗社區(qū)醫(yī)生專業(yè)核心知識82(497)86(521)臨床技能水平63(382)82(497)職業(yè)態(tài)度與個人品質(zhì)50(303)23(139)公共衛(wèi)生服務能力37(224)24(145)溝通交流能力27(164)18(109)學習能力25(152)18(109)團隊合作能力21(127)9(55)服務態(tài)度14(85)5(30)醫(yī)患溝通技巧10(61)9(55)

表5 用人單位相關因素對提高新上崗社區(qū)醫(yī)生服務效果的影響 〔n(%)〕

Table5 The influence of related factors of the directional training units to improve the new posts community medical service effect

用人單位新上崗社區(qū)醫(yī)生提供進修或崗位培訓66(400)61(370)解決編制57(345)34(206)良好的團隊合作52(315)51(309)熟悉的工作環(huán)境38(230)40(242)激勵機制好42(255)22(133)經(jīng)濟效益好33(200)21(127)醫(yī)患關系好9(55)30(182)工作壓力4(24)12(73)

3 討論

定向培養(yǎng)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生是政府解決農(nóng)村基層衛(wèi)生人才隊伍總量不足、年齡老齡化和服務能力弱化等問題的重要舉措。2010年浙江省首屆定向培養(yǎng)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)學生畢業(yè)定向就業(yè)，至今，已有4屆定向培養(yǎng)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生定向就業(yè)。社區(qū)居民、用人單位對定向培養(yǎng)新上崗社區(qū)醫(yī)生服務效果的總體評價是滿意的，定向培養(yǎng)的農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生得到了用人單位和社區(qū)居民的認可。當然，也有少數(shù)新上崗社區(qū)醫(yī)生因溝通能力弱、專業(yè)核心知識不扎實、臨床技能水平低、公共衛(wèi)生服務能力弱等導致社區(qū)居民對其服務效果的不滿意，而溝通能力弱是導致社區(qū)居民不滿意的主要因素。可見，良好有效的人際溝通是建立健康和諧醫(yī)患關系的基礎。

表6 職業(yè)發(fā)展路徑對提高新上崗社區(qū)醫(yī)生服務效果的影響〔n(%)〕

Table6 The influence of occupation development path to improve the new posts community physicians service effect

用人單位新上崗社區(qū)醫(yī)生脫產(chǎn)去縣級及以上醫(yī)院進修71(430)61(370)全科醫(yī)學規(guī)范化培訓58(352)47(285)全科醫(yī)學崗位培訓33(200)26(158)師徒式帶教22(133)36(218)參加繼續(xù)醫(yī)學教育項目18(109)18(109)半脫產(chǎn)進修18(109)12(73)直接在社區(qū)衛(wèi)生服務工作站工作15(91)6(36)臨床醫(yī)學專升本學歷教育9(55)12(73)

本研究表明，社區(qū)居民、用人單位對新上崗社區(qū)醫(yī)生服務效果的總體評價與新上崗社區(qū)醫(yī)生的不同工作年限之間無相關性，說明醫(yī)藥衛(wèi)生人才的成長和培養(yǎng)是一個終身學習的過程，醫(yī)學生畢業(yè)后還是一位“準醫(yī)生”，還必須要經(jīng)過嚴格規(guī)范的培訓。世界全科醫(yī)生組織著名專家Dieon教授曾說：“任何國家的醫(yī)療保健系統(tǒng)若不是以受過良好培訓的全科醫(yī)生為基礎，便要注定付出高昂的代價”[3]。醫(yī)學生接受畢業(yè)后教育是醫(yī)學人才成長的重要環(huán)節(jié)，定向生就業(yè)后用人單位為其提供了不同的畢業(yè)后醫(yī)學教育機會，其中脫產(chǎn)去縣級醫(yī)院進修的占15.2%，全科醫(yī)學規(guī)范化培訓占47.8%，全科崗位培訓占18.5%，臨床醫(yī)學專升本學歷教育占61.1%，繼續(xù)醫(yī)學教育占19.7%，半脫產(chǎn)進修占2.4%。本研究顯示，提供進修或崗位培訓機會被認為是提升服務效果最主要的影響因素，而脫產(chǎn)去縣級及以上醫(yī)院進修和參加全科醫(yī)學規(guī)范化培訓被認為是最主要的職業(yè)發(fā)展路徑。此外，新上崗社區(qū)醫(yī)生還認為師徒式帶教比全科崗位培訓更有效。當然，相對于用人單位解決編制，新上崗社區(qū)醫(yī)生則更看重良好的團隊合作和熟悉的工作環(huán)境。本研究發(fā)現(xiàn)，少數(shù)定向生非生源地就業(yè)后因住房、語言交流、風俗習慣等問題而流失。因此，提升定向培養(yǎng)新上崗社區(qū)醫(yī)生的服務能力是一項復雜的系統(tǒng)工程，涉及政府、學校教育、用人單位等多方面因素的影響。

4 對策研究

4.1 深化學校定向農(nóng)村社區(qū)醫(yī)學人才培養(yǎng)模式的改革，為新上崗農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生提高服務效果提供質(zhì)量保障 調(diào)查顯示，對新上崗社區(qū)醫(yī)生服務效果評價滿意排在前5位的影響因素是職業(yè)態(tài)度和個人品質(zhì)好、服務態(tài)度好、專業(yè)核心知識扎實、臨床技能水平好和溝通交流能力強。其中有3項都屬于醫(yī)學人文教育的范疇，醫(yī)學人文教育在醫(yī)學生成長過程中有著舉足輕重的作用，醫(yī)生的愛心可以化解患者的痛苦，醫(yī)生的人文素質(zhì)常常決定服務的質(zhì)量[4]。因此，學校應進一步明確人才培養(yǎng)定位、優(yōu)化人才培養(yǎng)方案，強化職業(yè)道德和人文素質(zhì)培養(yǎng)、強化實踐教學環(huán)節(jié)，強化定向農(nóng)村社區(qū)醫(yī)學生的職業(yè)定位、不斷提升其職業(yè)道德和臨床實踐能力，為其上崗后適應社區(qū)衛(wèi)生服務崗位要求打下扎實的基礎。

4.2 開展“本土化”定向農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生培養(yǎng)工作，為新上崗定向農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生提高服務效果提供熟悉的就業(yè)環(huán)境 少數(shù)定向生非生源地就業(yè)后因住房、語言交流困難等而流失，導致了人才的浪費。另外，章曄等[5]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，定向生5年服務期滿后，只有34.2%的定向培養(yǎng)生愿意繼續(xù)留在農(nóng)村基層工作，這就意味著強制5年的服務期滿后定向培養(yǎng)生流失率可能更大。因此，要使定向生真正“下得去、留得住”的關鍵是招生就業(yè)“本土化”，制定定向生生源地就業(yè)的相關政策，可以具體到鄉(xiāng)鎮(zhèn)乃至村本級招生就業(yè)。定向生畢業(yè)后回本鄉(xiāng)鎮(zhèn)就業(yè)，不僅在語言溝通上無障礙，又能了解當?shù)氐泥l(xiāng)土民情、風俗習慣，而且住房等基本生活問題有保障，這樣才能真正扎根農(nóng)村、服務農(nóng)民，有助于服務潛能的發(fā)揮。

4.3 加強定向培養(yǎng)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)學生的職業(yè)發(fā)展路徑規(guī)劃，為新上崗農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生提高服務效果提供職業(yè)發(fā)展平臺 不同的職業(yè)發(fā)展路徑對提高新上崗農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生服務效果產(chǎn)生不同的影響。因此，有必要根據(jù)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務的崗位要求，指導定向生做好職業(yè)發(fā)展路徑的規(guī)劃。有條件的單位可以直接安排定向生去縣級及以上醫(yī)院脫產(chǎn)進修或全科醫(yī)學規(guī)范化培訓1～2年；無條件的單位可采用半脫產(chǎn)進修方式，先讓定向生在社區(qū)衛(wèi)生服務站就業(yè)3個月，在工作實踐中發(fā)現(xiàn)自己的薄弱環(huán)節(jié)，然后帶著問題去上級醫(yī)院進修培訓，再回社區(qū)實踐，循環(huán)培訓。在培訓模式上，可采用以社區(qū)問題為基礎的教學培訓模式，加強適宜技術和溝通交流技巧等培訓，為新上崗農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生提高服務效果提供發(fā)展平臺。

4.4 建立完善的農(nóng)村社區(qū)醫(yī)學人才隊伍建設制度，為新上崗農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生提高服務效果提供政策支撐 “收入低、發(fā)展空間小和社會認可度低”等是當前定向農(nóng)村社區(qū)醫(yī)學生流失的主要原因[5]。雖然招生、就業(yè)“本土化”是定向生在農(nóng)村基層“留得住”的前提條件，然而，定向生就業(yè)后能否安心農(nóng)村基層工作、能否擔當起農(nóng)民健康的“守門人”，又能否順利通過國家執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師考試成為一名合格的社區(qū)醫(yī)生是學校、衛(wèi)生行政部門和衛(wèi)生行業(yè)在“人才培養(yǎng)、使用、發(fā)展”等環(huán)節(jié)上需要共同關注的重要問題。為確?！岸ㄏ蛘猩?、定向培養(yǎng)和定向就業(yè)”社區(qū)醫(yī)學人才能扎根農(nóng)村，不僅要切實解決好人員編制、養(yǎng)老保險以及工資待遇、基本住房等自身生存問題；還要建立完善的農(nóng)村社區(qū)醫(yī)學人才成長激勵機制[6]，以解決其服務能力提升、學歷提升、職稱晉升等職業(yè)發(fā)展問題。只有落實保障機制，才能穩(wěn)定人才隊伍，才能服務農(nóng)村、扎根農(nóng)村，才能推動農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。

1 董海瑛,萬學紅,吳敏.醫(yī)學畢業(yè)生勝任特征模型的構建[J].中國循征醫(yī)學雜志，2007，7(5)：348-354.

2 何坪,姚安貴,鄧宇,等.重慶市社區(qū)醫(yī)生在職培訓的需求分析及對策研究[J].中國全科醫(yī)學,2012,15(2):421-424.

3 杜文娜,許璐璐.全科醫(yī)生制度下全科醫(yī)學教育的思考[J].黑龍江高教研究,2012,31(4):69-71.

4 韓啟德.著眼于基本醫(yī)療 促進全民健康[J].醫(yī)學與哲學：人文社科版,2009,30(8):1-3.

5 章曄,趙海軍,鐘要紅,等.對浙江省農(nóng)村社區(qū)定向培養(yǎng)醫(yī)學生入職意愿的調(diào)查[J].中華醫(yī)院管理雜志,2012,28(12):907-909.

6 周爍,賈國葆.農(nóng)村基層社區(qū)定向醫(yī)學生激勵機制研究——以浙江省為例[J].西北醫(yī)學教育,2012,20(4):655-657.