葉小云，周 青，池竟未，盧穎州，何 電

近20年來，世界多數國家的剖宮產分娩率呈持續(xù)上升的趨勢。在美國，剖宮產分娩率從1996年的20.7%上升到2006年的31.1%[1]。2010年WHO報告指出，中國剖宮產率已達到46.2%，遠遠超過了WHO的警戒線15%，是全球剖宮產分娩率最高的國家[2]。有研究報道剖宮產后產婦出血、術后感染、靜脈血栓、麻醉風險等發(fā)生率比陰道分娩高[3-4]；剖宮產分娩的新生兒患肺部疾病、新生兒黃疸、兒童感覺系統(tǒng)失調、免疫功能降低、代謝綜合征、哮喘以及過敏性疾病的發(fā)生率較高[5-6]。同時，剖宮產還延長產婦住院和恢復時間，增加疾病經濟負擔[7-8]。因此，降低剖宮產率對促進母親及后代的健康、降低疾病經濟負擔有著重要的公共衛(wèi)生意義。影響剖宮產分娩的因素很多，主要可分為兩大類：一是醫(yī)學因素(包括有剖宮產指征)；二是社會因素(如母親要求的剖宮產)。然而，有關入院待產時間與剖宮產分娩關聯(lián)的研究報道較少，而目前已有報道大都沒有考慮妊娠并發(fā)癥等其他因素對分娩方式選擇的影響[9]。本研究通過病例對照研究，以剖宮產分娩的產婦為病例組，陰道分娩為對照組，比較兩組人群入院待產時間是否存在差異，從而為進行入院待產時間的管理和降低剖宮產率提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2004年1月—2013年12月在本院產科住院分娩的產婦為研究對象，在這期間產科出院人數為34 850人次，其中分娩的新生兒住院人數為6 795人次。根據姓名、關系人電話等變量利用電腦自動比對，篩選出產婦與新生兒一一對應的記錄。并對不能匹配的新生兒記錄進行查找和核對，刪除重復記錄，共獲得4 147條產婦與新生兒匹配的記錄。排除生產方式不明或生產方式缺失的記錄，最終對3 432例產婦進行分析。

1.2 研究方法 采用病例對照的研究方法，以剖宮產分娩的產婦為病例組，陰道分娩為對照組，比較兩組人群入院待產時間是否存在差異；多因素分析調整的因素包括：剖宮產指征、產婦年齡、嬰兒性別等。

剖宮產手術定義：子宮下段剖宮產手術、古典式剖宮產、腹膜外剖宮產及新式剖宮產(排除子宮全切除手術)。不符合剖宮產手術定義的分娩方式即為陰道分娩。剖宮產指征包括：產道異常、產力異常、胎位異常、宮內窘迫、妊娠并發(fā)癥和合并癥(包括子癇、妊娠高血壓、前置胎盤、胎盤早剝、宮內發(fā)育遲緩等)、瘢痕子宮、巨大兒、多胎妊娠、頭盆不稱、臍帶脫垂等。入院待產時間定義為新生兒出生時間減去產婦入院時間，分為六個等級0、1、2、3、4～7、>7 d，其中“0 d”為入院當天分娩。入院待產時間與母親分娩年齡分組見表1。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。在單因素分析中，正態(tài)分布的計量資料組間比較采用t檢驗；計數資料的組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。采用二分類的Logistic回歸進行多因素分析，探索剖宮產分娩的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦基本情況比較 所有產婦的平均年齡為29歲，59.2%(2 032/3 432)的產婦分娩方式為剖宮產，54.6%(1 875/3 432)的產婦具有剖宮產指征。產婦入院待產時間的中位數為1 d，出生的新生兒中有54.1%(1 855/3 432)為男嬰。陰道分娩組與剖宮產組產婦在產婦年齡、產婦入院待產時間、是否實施搶救、剖宮產指征、產婦住院時間、分娩總費用和分娩護理費用上差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。其中剖宮產組產婦的平均住院時間比陰道分娩組約多4 d，同時剖宮產組的平均費用是陰道分娩組的1.95倍。見表1。

2.2 剖宮產分娩的影響因素分析 Logistic回歸分析顯示，產婦分娩年齡、是否有剖宮產指征、產婦入院待產時間是剖宮產分娩的影響因素(P<0.05)。與<20歲的產婦比較，年齡>34歲的產婦實施剖宮產分娩的可能性是前者的2.75倍〔95%CI(1.45，5.22)〕。產前出現剖宮產指征的產婦實施剖宮產分娩的可能性是無剖宮產指征者的6.00倍〔95%CI(5.09,7.09)〕。入院待產時間超過7 d的產婦選擇剖宮產分娩的可能性是入院當天分娩的4.14倍〔95%CI(2.86，5.97)〕。見表2。

表1 兩組產婦的基本情況比較

注：△為指標存在數據缺失；*為χ2值，#為Z值，余檢驗統(tǒng)計量值為t值

表2 影響剖宮產分娩因素的多因素Logistic回歸分析

Table2 Logistic regression analysis for the influencing factors of cesarean delivery

變量BSEWaldχ2值P值OR值95%CI產婦年齡(以<20歲為參照)100 20～34054030316008171(095，310) >34101033961000275(145，522)嬰兒性別(以女為參照)-013009244012088(074，103)剖宮產指征(以否為參照)17900944757000600(509，709)產婦是否實施搶救(以否為參照)074046259011211(085，521)產婦入院待產時間(以0d為參照)100 1002011003085102(083，126) 2030014430004135(102，179) 3035018406004142(101，201) 4～70910153507000249(184，337) >71420195725000414(286，597)

3 討論

由于本研究為病例對照研究，研究對象為出生后住院治療新生兒的母親，因此可能存在選擇偏倚，即有可能選擇了具有妊娠疾病的產婦。但是由于本研究考慮了剖宮產指征的影響，同時病例組與對照組都來自于同質的人群，因此結果具有較高的真實性。本研究表明母親分娩年齡越大、分娩前有剖宮產指征、入院待產時間越長，越有可能選擇剖宮產分娩。同時剖宮產分娩產婦的住院時間、分娩總費用和分娩護理費用比陰道分娩產婦要長和多。

有關產婦年齡和剖宮產指征與剖宮產分娩的關聯(lián)研究已有較多報道，而產婦入院待產時間越長越有可能進行剖宮產分娩的原因可能包括以下幾個方面：(1)心理壓力因素。進入醫(yī)院待產過程中，由于產婦對產房環(huán)境不熟悉，普遍存在緊張和擔憂心理。住院待產時間越長，緊張和恐懼心理越強烈。尤其是看到同病房或者其他的產婦都陸續(xù)分娩、出院，待產產婦的心理越緊張。在這種壓力下，待產產婦更加可能選擇剖宮產來盡早結束這種心理壓力[9]。(2)產房環(huán)境因素的影響。入院待產時間越長，產婦可能遇到的不良事件增多，聽到的不良的消息也越來越多。如其他產婦分娩時疼痛的叫喊聲、有產婦分娩時出血、新生兒進入ICU搶救等事件都會增加待產產婦對分娩的恐懼。由于一些產婦擔心自己和胎兒的安全，放大了分娩時產婦和胎兒的風險，更可能選擇實施剖宮產。此外，如果同一產房有產婦實施剖宮產手術，其他待產產婦更可能學習她人的決定也實施剖宮產[10]。(3)醫(yī)學干預增加。隨著醫(yī)學的發(fā)展，各種分娩前的檢測工具越來越先進，也越來越多，如三維彩超、胎心監(jiān)護儀等。這些檢測措施雖然為臨床診療提供了重要依據，同時這些檢測方法的并聯(lián)使用，導致了妊娠并發(fā)癥的假陽性率增高。如果出現一項指標異常，一些醫(yī)生及產婦就認為是出現了剖宮產指征，認為陰道分娩存在風險，需要進行剖宮產分娩[11]。此外，隨著待產時間的延長，分娩費用也相應的增加。為了節(jié)省費用，一些產婦傾向于選擇剖宮產。另一方面，由于醫(yī)患關系日益緊張，醫(yī)療糾紛增多，導致醫(yī)務人員傾向于選擇快速的分娩方式來降低醫(yī)療風險。

因此，把握好入院待產指征和時間；做好產前健康教育，緩解產婦焦慮、恐懼心理；建立良好的醫(yī)院分娩環(huán)境；減少不必要的醫(yī)療干預，對降低剖宮產率、降低醫(yī)療費、促進母嬰健康有著重要意義。

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