袁 立，周昌明，江 萍，徐 蕾，趙 琦，徐 飚

家庭醫(yī)生制度是指在全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)模式基礎(chǔ)上，從社區(qū)居民健康服務(wù)需求出發(fā)，以健康管理為服務(wù)理念，以責(zé)任區(qū)為管理范圍，以重點(diǎn)人群家庭為主要服務(wù)對象的一項(xiàng)新的制度。家庭醫(yī)生制作為上海市醫(yī)改五項(xiàng)舉措之一[1]，是進(jìn)一步完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力的有力抓手，是提高社區(qū)居民健康素養(yǎng)和健康水平、實(shí)現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健目標(biāo)的重要途徑。家庭醫(yī)生作為該制度的靈魂和服務(wù)主體，作為社區(qū)居民健康的守門人和社會醫(yī)療保險(xiǎn)的把關(guān)者，擔(dān)負(fù)著重要的責(zé)任，他們的工作現(xiàn)狀和職業(yè)滿意度與家庭醫(yī)生制度能否順利開展息息相關(guān)。長寧區(qū)作為上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的試點(diǎn)地區(qū)，自2010年起在全區(qū)試行家庭醫(yī)生制，并形成獨(dú)有的“長寧模式”。本研究以上海市長寧區(qū)全體家庭醫(yī)生作為調(diào)查對象，對其工作現(xiàn)狀和職業(yè)滿意度進(jìn)行調(diào)查，旨在了解目前“長寧模式”下家庭醫(yī)生的工作現(xiàn)狀和職業(yè)滿意度，并提出相應(yīng)對策。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 整群抽取上海市長寧區(qū)2012年12月在職的所有家庭醫(yī)生。

1.2 調(diào)查方法 于2012年12月—2013年1月，使用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，對家庭醫(yī)生進(jìn)行面對面問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括家庭醫(yī)生的基本情況、家庭醫(yī)生工作現(xiàn)狀及職業(yè)滿意度等。調(diào)查員由經(jīng)專項(xiàng)調(diào)查培訓(xùn)的復(fù)旦大學(xué)研究生擔(dān)任，向家庭醫(yī)生說明調(diào)查目的及解釋部分問卷項(xiàng)目，當(dāng)場回收問卷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 調(diào)查結(jié)果由具有統(tǒng)計(jì)學(xué)知識的專人采用Epidata 3.1錄入，采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行邏輯檢錯和核對分析，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，主要采用描述性統(tǒng)計(jì)分析和多因素回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 調(diào)查覆蓋長寧區(qū)10個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，共發(fā)放問卷138份，回收有效問卷137份，問卷的有效回收率為99.3%。調(diào)查的家庭醫(yī)生中女性占67.2%；年齡40歲以下者占61.2%；學(xué)歷以本科為主，占71.5%；專業(yè)為全科醫(yī)學(xué)者占56.2%；職稱以中級為主，占72.3%；月收入以3 000～4 999元者居多(見表1)。

2.2 工作現(xiàn)狀 長寧區(qū)家庭醫(yī)生平均簽約561人，中位數(shù)為450人(P25～P75為200～650人)。家庭醫(yī)生平均每周門診量為(242±141)人次。常規(guī)服務(wù)內(nèi)容涵蓋了醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、健康管理等多方面內(nèi)容，排在前三位的服務(wù)內(nèi)容分別為社區(qū)醫(yī)療、會診和轉(zhuǎn)診，社區(qū)人群的健康管理，社區(qū)慢性病患者的系統(tǒng)管理，應(yīng)答率分別為97.0%、95.5%和91.0%(見表2)。

被調(diào)查的家庭醫(yī)生每周平均工作時(shí)間為47.5 h，其中有92.7%(127/137)的人認(rèn)為目前的工作量很大或較大，81.0%(111/137)的人認(rèn)為實(shí)施家庭醫(yī)生制后工作量有所增加。有60.7%(82/135)的家庭醫(yī)生認(rèn)為現(xiàn)有工作內(nèi)容不合理，突出表現(xiàn)在新模式下與醫(yī)療無關(guān)的工作過多、8 h外還要接受居民健康咨詢、配合人員太少、除了家庭醫(yī)生工作外還需參加病房值班等，這些新增的工作內(nèi)容在一定程度上增加了家庭醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)；88.3%(121/137)的家庭醫(yī)生認(rèn)為目前工作壓力較大，除了基本的醫(yī)療服務(wù)技能外，還需要提升醫(yī)患之間的溝通能力、管理統(tǒng)籌能力、公共衛(wèi)生能力、信息化技術(shù)能力等。

表1 家庭醫(yī)生的基本情況

注：年齡項(xiàng)缺失3人，月收入項(xiàng)缺失2人，缺失原因?yàn)檎{(diào)查對象未填寫

表2 家庭醫(yī)生的服務(wù)內(nèi)容

注：該項(xiàng)缺失4人，缺失原因?yàn)檎{(diào)查對象未填寫

2.3 職業(yè)滿意度

2.3.1 滿意度 有92.7%(127/137)的家庭醫(yī)生對醫(yī)院提供的工作環(huán)境表示滿意或一般，89.0%(122/137)的家庭醫(yī)生認(rèn)為自己與同事的工作關(guān)系融洽，而認(rèn)為與上級及職能科室管理者的工作關(guān)系融洽的占75.5%(102/135，見表3)。當(dāng)問及工作是否得到領(lǐng)導(dǎo)及同事的認(rèn)可時(shí)，有61.3%(84/137)的家庭醫(yī)生選擇肯定答案。

表3 家庭醫(yī)生職業(yè)滿意度情況〔n(%)〕

注：職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)缺失1人，與上級之間人際關(guān)系項(xiàng)缺失2人，缺失原因均為調(diào)查對象未填寫

2.3.2 職業(yè)發(fā)展 79.6%(109/137)的家庭醫(yī)生認(rèn)為現(xiàn)有的職業(yè)定位可以充分發(fā)揮個人能力，在認(rèn)為個人能力發(fā)揮受限的家庭醫(yī)生(20.4%，28/137)中，一部分認(rèn)為公共衛(wèi)生服務(wù)工作、溝通銜接等與專業(yè)無關(guān)的工作消耗了大量的精力，也有人認(rèn)為社區(qū)已經(jīng)將有較高風(fēng)險(xiǎn)的項(xiàng)目減除，因此不能發(fā)揮作為醫(yī)生的專業(yè)能力。對于晉升機(jī)會，有23.0%(31/135)的家庭醫(yī)生感到滿意，59.2%(80/135)選擇了一般，還有17.8%(24/135)的家庭醫(yī)生并不滿意。

2.3.3 職業(yè)受益 78.5%(106/135)的家庭醫(yī)生認(rèn)為得到了足夠的培訓(xùn)和技能指導(dǎo)；認(rèn)為目前獲得的培訓(xùn)與實(shí)際需要相一致、對自身的知識增長有幫助、對職業(yè)晉升有幫助的家庭醫(yī)生比例分別為67.6%(92/136)、82.4%(112/136)、58.5%(79/135)。家庭醫(yī)生的期望月收入中位數(shù)為10 000元(P25～P75：10 000元～15 000元)。與工作付出、醫(yī)院的其他科室、長寧區(qū)其他社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生相比，對經(jīng)濟(jì)收入感到滿意的分別占43.4%(59/136)、58.4%(80/137)、46.7%(64/137)。

2.3.4 職業(yè)現(xiàn)狀滿意度及影響因素 對于目前從事全科醫(yī)生崗位，有21.2%(29/137)的家庭醫(yī)生明確表示不滿意，42.3%(58/137)的人選擇了一般，僅有36.5%(50/137)的家庭醫(yī)生對從事該崗位表示滿意或非常滿意。超過半數(shù)(56.9%，78/137)的家庭醫(yī)生選擇會一直從事社區(qū)家庭醫(yī)生這項(xiàng)工作。

在納入性別、年齡、受教育程度、專業(yè)、職稱、收入、每周工作時(shí)間等因素后，對影響職業(yè)現(xiàn)狀滿意度的因素進(jìn)行多因素回歸分析顯示，每周工作時(shí)間對職業(yè)現(xiàn)狀滿意度存在影響，隨著每周工作時(shí)間的增加，職業(yè)滿意度呈下降趨勢〔OR=1.087，95%CI(1.027，1.150)，P<0.05〕。

3 討論

3.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革已經(jīng)為家庭醫(yī)生搭建了防治一體化的服務(wù)平臺，在今后工作中須著重于轉(zhuǎn)變家庭醫(yī)生的傳統(tǒng)醫(yī)療觀念，提高家庭醫(yī)生的職業(yè)定位，將家庭醫(yī)生的工作重點(diǎn)由“疾病治療”向“健康維持”轉(zhuǎn)化[2]。根據(jù)本調(diào)查結(jié)果，家庭醫(yī)生目前負(fù)責(zé)的工作已經(jīng)基本符合《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》[3]中提到的要求，即在基層承擔(dān)預(yù)防保健、常見病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、患者康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)。但是，家庭醫(yī)生對于這樣的工作內(nèi)容并不認(rèn)同，大部分的家庭醫(yī)生認(rèn)為目前的工作內(nèi)容繁雜、醫(yī)療以外的工作太多。在既往我國的醫(yī)療體制和衛(wèi)生服務(wù)模式中，醫(yī)生肩負(fù)的責(zé)任以疾病治療為主，但在現(xiàn)在及將來，家庭醫(yī)生服務(wù)作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的衍生和提升，其重點(diǎn)必將向健康維持模式轉(zhuǎn)變，工作內(nèi)容從單純的診療變成融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)的六位一體服務(wù)。此外，大量在職的家庭醫(yī)生是由其他崗位如?？漆t(yī)生經(jīng)過轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)轉(zhuǎn)來，在既往醫(yī)學(xué)教育期間接受的服務(wù)理念與目前的工作現(xiàn)狀不符。因此在目前全科醫(yī)生培養(yǎng)制度的大背景下，全科醫(yī)療培訓(xùn)必須注重在提高醫(yī)療水平的同時(shí)，將轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)醫(yī)療觀念作為重中之重。只有家庭醫(yī)生將包括健康咨詢、預(yù)防保健等在內(nèi)的六位一體服務(wù)真正視作工作的重心，家庭醫(yī)生對于工作內(nèi)容的滿意度才能提高。

3.2 家庭醫(yī)生整體素質(zhì)較高，社區(qū)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)得到了快速發(fā)展，需進(jìn)一步完善激勵制度，改善家庭醫(yī)生收入，減少人才流失。本調(diào)查中，家庭醫(yī)生的整體素質(zhì)較高，學(xué)歷為本科及以上的占到了78.8%，中級職稱及以上的占73.7%，專業(yè)背景為全科醫(yī)學(xué)的占56.2%，而2005年東部地區(qū)社區(qū)醫(yī)生的同類數(shù)據(jù)為20.9%、44.7%、0，與2005年東部地區(qū)社區(qū)醫(yī)師的整體素質(zhì)相比[4]，目前長寧區(qū)的家庭醫(yī)生在學(xué)歷、職稱、專業(yè)背景等方面均有較大的提升和改善，表明近年來社區(qū)全科醫(yī)生隊(duì)伍得到了快速發(fā)展，為在現(xiàn)在及將來成為居民健康的“守門人”提供了可能。

但在家庭醫(yī)生素質(zhì)提高的同時(shí)，如何減少人才流失、提高人員職業(yè)滿意度成為關(guān)注的重點(diǎn)。家庭醫(yī)生的職業(yè)總體滿意度為78.8%，但各部分滿意度相差較大，滿意度較低的部分包括工作量、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)壓力及要求、職業(yè)發(fā)展、晉升機(jī)會、工作收入，而其中最突出的是經(jīng)濟(jì)收入過低的問題。家庭醫(yī)生目前的月收入大部分在3 000～4 999元，與期望月收入10 000元相差較大，除絕對數(shù)值外，在與工作付出、醫(yī)院的其他科室、長寧區(qū)其他社區(qū)醫(yī)生的比較中，家庭醫(yī)生對收入的滿意度都比較低，提示排除期望值過高的因素外，收入過低已經(jīng)成為制約家庭醫(yī)生制發(fā)展的瓶頸之一。因此進(jìn)一步完善激勵制度，適當(dāng)提高家庭醫(yī)生收入水平十分必要。目前激勵機(jī)制的項(xiàng)目主要包括簽約居民數(shù)量、完成醫(yī)保指標(biāo)等，對于家庭醫(yī)生制特色項(xiàng)目的服務(wù)質(zhì)量如家庭病床、健康咨詢、雙向轉(zhuǎn)診、社區(qū)

首診等涉及較少，此外獎勵力度也較小，建議加大這方面的獎勵力度。

3.3 需盡快完善家庭醫(yī)生服務(wù)制相關(guān)政策，明確家庭醫(yī)生的績效考核指標(biāo)與工作范圍，并對家庭醫(yī)生的崗位晉升和發(fā)展方向做出明確規(guī)定，以完善家庭醫(yī)生的職業(yè)規(guī)劃，減輕家庭醫(yī)生的職業(yè)壓力。長寧區(qū)目前正處于家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)制的試行階段，各項(xiàng)政策并不完善，各類指標(biāo)變化較快較多，是造成家庭醫(yī)生職業(yè)壓力較大的主要原因之一，大部分家庭醫(yī)生都反映工作中需要顧及的指標(biāo)太多(醫(yī)保指標(biāo)、家庭醫(yī)生指標(biāo)等)。此外，政策的不完善也造成了家庭醫(yī)生對于工作發(fā)展前景持不樂觀態(tài)度。

頻繁改變的政策不僅會影響家庭醫(yī)生的工作熱情，增加家庭醫(yī)生的工作壓力，也會增加考核家庭醫(yī)生工作效果的難度。必須在了解家庭醫(yī)生制運(yùn)作現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，盡快完善家庭醫(yī)生制度，確定明確的績效考核指標(biāo)，特別是將占用了家庭醫(yī)生大量業(yè)余時(shí)間的慢性病管理、健康咨詢等入戶或定期隨訪的特色項(xiàng)目納入績效考核體系內(nèi)，使得家庭醫(yī)生真正勞有所得[5]。

調(diào)查中顯示，家庭醫(yī)生目前每周工作時(shí)間為47.5 h，與國家規(guī)定的每周工作44 h相比，差距并不大，但家庭醫(yī)生對工作量滿意度較低，可能與家庭醫(yī)生往往同時(shí)兼任社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的值班醫(yī)師、工作與休息時(shí)間界限不清等有關(guān)。因此建議政府在制定政策時(shí)，可參考國務(wù)院規(guī)定的全科醫(yī)生的服務(wù)內(nèi)容，將家庭醫(yī)生專業(yè)化，使家庭醫(yī)生源于社區(qū)但不限于社區(qū)，精簡家庭醫(yī)生工作外的額外工作如病房值班等，提高家庭醫(yī)生的工作效率。

1 張瑋.開展家庭醫(yī)生制服務(wù)的可行性分析與對策研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(19)：2136-2138.

2 房莉杰.從“疾病治療”到“健康維持”——老齡化社會健康服務(wù)模式的整體轉(zhuǎn)型[J].社會工作，2012，25(3)：16.

3 國務(wù)院.國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見[Z].2011.

4 梁萬年，李靜，關(guān)靜，等.全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀調(diào)查——全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人力資源現(xiàn)狀及地區(qū)間比較[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2005，8(13)：1038-1041.

5 范翠萍，孫樹學(xué)，龔勛，等.三試點(diǎn)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的滿意度及穩(wěn)定性分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(31)：3497-3499.