劉 星，楊春偉，梁 潔，李曉慶，劉秀榮，吳壽嶺

2010年美國心臟病協(xié)會(AHA)提出了2020年心血管健康戰(zhàn)略目標，首次定義和量化了心血管健康行為和因素[1]，根據(jù)這一標準中國北方工業(yè)城市人群中心血管健康行為和因素呈低流行分布[2]。目前罕見對高血壓人群心血管健康行為和因素分布的報道，更缺乏綜合干預(yù)后高血壓人群心血管健康行為和因素分布變化情況的報道。中國現(xiàn)有產(chǎn)業(yè)工人約1.46億，高血壓在產(chǎn)業(yè)工人中的患病率高于其他人群[3]。從理論上講工作場所高血壓人群綜合干預(yù)不僅可有效降低血壓，而且有可能增進心血管健康行為和因素，為驗證這一假設(shè)我們依據(jù)開灤研究(注冊號ChiCTR-TRNC-11001489)中工作場所高血壓綜合干預(yù)人群的資料，分析了工作場所高血壓人群綜合干預(yù)前后心血管健康行為和因素的改善情況。

1 對象與方法

1.1 研究對象 開灤集團(有限)責任公司井下單位在職職工。入選標準：(1)參與開灤集團(有限)責任公司2008年6月—2009年6月健康體檢；(2)收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和/或舒張壓≥90 mm Hg；(3)既往有高血壓史正在服用降壓藥物；(4)簽署知情同意書者。排除標準：(1)未經(jīng)治療而于第2次非同日測量血壓時血壓值<140/90 mm Hg者；(2)研究相關(guān)數(shù)據(jù)缺失者；(3)既往有腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、心肌梗死、糖尿病腎病史者。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 采用問卷調(diào)查和體檢的方法獲得研究對象的基線資料[3-4]。2010年問卷調(diào)查和體檢時檢查者不了解工作場所干預(yù)情況。

1.2.2 干預(yù)方法

1.2.2.1 健康宣教 采用宣傳欄、多媒體、工會活動場所等多種方式進行宣教，內(nèi)容包括：高血壓的危害、心腦血管疾病的危險因素、改變生活方式對心腦血管疾病的影響及堅持定期檢查服藥的重要性。

1.2.2.2 免費發(fā)放降壓藥物 尼群地平5 mg，2次/d +卡托普利12.5 mg，2次/d或尼群地平5 mg，2次/d +螺內(nèi)酯20 mg，1次/d或氫氯噻嗪12.5 mg，1次/d +卡托普利12.5 mg，2次/d或氫氯噻嗪12.5 mg，1次/d +螺內(nèi)酯20 mg，1次/d或自服藥物。

1.2.2.3 工會參與 對不按規(guī)定時間接受隨訪及服藥的職工由工會干部對其進行耐心細致的教育說服。對經(jīng)過綜合干預(yù)后血壓值仍≥180/110 mm Hg的職工按有關(guān)規(guī)定[5]勸其停工休息，待血壓值降至<180/110 mm Hg后再復工。對因高血壓停止工作而導致的家庭生活困難者，由工會按唐山市人均最低生活標準給予補貼。

1.3 隨訪 自2009年4月開始入選分組，到2010年5月結(jié)束入選，入選后每2周隨訪1次，隨訪時測量血壓并由隨訪醫(yī)生填寫隨訪記錄表，隨訪截止時間為2011年6月。于2010年6月—2011年6月健康體檢時填寫調(diào)查問卷(同基線資料收集內(nèi)容)。

1.4 實驗室檢查 (1)生化指標檢測：研究對象均在晨起空腹狀態(tài)下，采集肘前靜脈血5 ml于含乙二胺四乙酸(EDTA)真空管中，在室溫下3 000 r/min離心10 min，離心半徑為10 cm，取上層血清，在4 h內(nèi)進行測量。生化指標的測量見本課題組已發(fā)表的文獻[3-5]。(2)實驗室質(zhì)控：生化指標檢測均在標準條件下，由專業(yè)的檢驗員嚴格根據(jù)臨床檢驗操作規(guī)程進行操作，同時根據(jù)美國臨床化學實驗室規(guī)則進行室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)控。

1.5 健康指標 由于開灤研究始于2006年，問卷中沒有蔬菜攝入量，考慮到鹽對中國人群心血管疾病的影響，我們將AHA健康行為定義中的蔬菜攝入量改為食鹽攝入量；問卷中有關(guān)運動的定義與AHA的定義略有不同(AHA定義的理想運動量為每周≥5次，每次≥30 min)。

1.5.1 健康行為 (1)吸煙情況：①理想：不吸和曾吸，已戒(戒煙時間≥12個月)；②一般：曾吸，已戒(戒煙時間<12個月)；③差：目前正在吸。(2)體質(zhì)指數(shù)(BMI)[6]：①理想：<24.0 kg/m2；②一般：24.0～27.9 kg/m2；③差：≥28.0 kg/m2。(3)體育鍛煉：①無；②偶爾；③經(jīng)常(每周≥3 次,每次持續(xù)時間≥30 min)。(4)健康飲食：①理想：低鹽飲食；②一般；③差：高鹽飲食。

1.5.2 健康因素 (1)總膽固醇(TC)[7]：①理想：非藥物治療情況下TC<5.18 mmol/L；②一般：TC 5.18～6.21 mmol/L或服調(diào)脂藥情況下TC<5.18mmol/L；③差：TC≥6.22 mmol/L。(2)血壓[8]：①理想：非藥物治療情況下收縮壓<120 mm Hg和舒張壓<80 mm Hg；②一般：收縮壓120～139 mm Hg或舒張壓80～89 mm Hg或服降壓藥情況下血壓<140/90 mm Hg；③差：收縮壓≥140 mm Hg或舒張壓≥90 mm Hg。(3) 空腹血糖(FBG)[9]：①理想：非藥物治療情況下FBG<6.1 mmol/L；②一般：FBG 6.1～6.9 mmol/L或服降糖藥情況下FBG<6.1 mmol/L；③差：FBG≥7.0 mmol/L。

1.5.3 心血管健康評分 7項心血管健康行為和因素中差=0分，一般=1分，理想=2分，總分為0～14分[10]。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 在參加2008—2009年度健康體檢的井下在職職工中符合入選標準的共有6 928例，排除955例拒絕簽署知情同意書、40例研究相關(guān)數(shù)據(jù)缺失、566例未經(jīng)治療而于第2次非同日測量血壓時血壓值<140/90 mm Hg、隨訪期間死亡5例、辭職1例，最終納入分析的有效數(shù)據(jù)為5 361例。其中男5 278例，女83例；平均年齡為(49.6±6.6)歲。

2.2 綜合干預(yù)前后心血管健康行為及因素分布情況 研究人群中，2008年度吸煙處于理想及一般狀態(tài)的比例分別為34.9%、5.4%，2010年度增至39.1%、14.6%，其中228例到2010年度戒煙時間超過12個月，由一般狀態(tài)進展至理想狀態(tài)；2008年度飲食情況處于理想狀態(tài)的比例為14.5%，2010年度增至21.8%，其中390例到2010年度由一般狀態(tài)進展至理想狀態(tài)；2008年度血壓處于較差水平所占比例為63.2%，2010年度降至40.0%，從較差狀態(tài)改善到一般狀態(tài)的比例為23.2%；2008年度FBG處于理想水平的比例為73.2%，2010年度增至76.0%；2008年度TC處于理想水平的比例為48.1%，2010年度增至67.0%；干預(yù)前后比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。而體育鍛煉和BMI理想狀態(tài)均下降，差異亦有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

2.3 高血壓綜合干預(yù)前后心血管健康行為及健康因素組合分布情況 研究人群中，2008年度有8例具有6項理想心血管健康行為和因素，占0.1%；具有5項、4項、3項、2項、1項理想心血管健康行為和因素者分別占1.4%、7.7%、23.4%、36.0%、25.3%；有326例無一項理想心血管健康行為和因素，占6.1%；平均理想心血管健康行為和因素數(shù)為(2.06±1.09)個。2010年度有6例具有6項理想心血管健康行為和因素，占0.1%；具有5項、4項、3項、2項、1項理想心血管健康行為和因素者分別占1.9%、11.1%、30.6%、37.3%、15.3%；有192例無一項理想心血管健康行為和因素，占3.6%；綜合干預(yù)前后心血管健康行為及因素組合分布間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01，見表2)；平均理想心血管健康行為和因素數(shù)增至(2.37±1.05)個，增高了(0.31±1.14)個，干預(yù)前后比較差異有統(tǒng)計學意義(t=-20.08，P<0.01)。

2.4 綜合干預(yù)前后心血管健康評分情況 以心血管健康評分標準進行評分，綜合干預(yù)前平均健康評分為(6.85±1.90)分，而綜合干預(yù)后平均健康評分增至(7.52±1.92)分，增高了(0.67±1.83)分，干預(yù)前后比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，其中吸煙、飲食、血壓、FBG、TC干預(yù)前后心血管健康評分間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01，見表3)。

3 討論

進入新世紀以來，全球衛(wèi)生工作重點由以治療疾病為中心向以促進健康為中心轉(zhuǎn)變，AHA提出了美國心血管健康2020的戰(zhàn)略目標[1]：心血管健康改善20%，使心血管疾病和腦卒中引起的死亡降低20%。根據(jù)中國的實際情況，胡大一教授也提出了適合中國國情的“健康4+4策略”[11]，來推進中國人民健康，預(yù)防心腦血管疾病。中國產(chǎn)業(yè)工人人數(shù)眾多，心血管健康行為和因素呈低流行分布，對這一人群中的高血壓患者進行綜合干預(yù)不僅可有效降低其血壓，而且有可能增進其心血管健康行為和因素，同時帶動其家人養(yǎng)成良好的生活習慣。

本研究發(fā)現(xiàn)，在綜合干預(yù)前，工作場所高血壓人群心血管健康行為中吸煙、BMI、鹽攝入量、體育鍛煉處于理想態(tài)的分別占34.9%、26.5%、14.5%、8.9%；心血管健康因素中血壓、FBG、TC處于理想態(tài)的分別占0%(由于均為高血壓人群，血壓水平均處于非理想態(tài))、73.2%和48.1%。而在綜合干預(yù)后，心血管健康行為中的吸煙、鹽攝入量及心血管健康因素中的血壓、FBG、TC均得到改善，以鹽攝入量及血壓改善最明顯，而心血管健康行為中的BMI及體育鍛煉未得到改善，美國一項關(guān)于1988—2008年度公民心血管健康行為和因素的改善情況的研究也發(fā)現(xiàn)心血管健康行為中的BMI未得到改善[10]，與本研究結(jié)果相似，這一結(jié)果提示在心血管健康行為和因素中健康行為的改善更為困難。

表1 綜合干預(yù)前后心血管健康行為及因素分布情況〔n(%)〕

注：BMI=體質(zhì)指數(shù)，F(xiàn)BG=空腹血糖，TC=總膽固醇

表2 綜合干預(yù)前后心血管健康行為及因素組合分布情況〔n(%)〕

注：0～6為理想心血管健康行為和因素個數(shù)

表3 綜合干預(yù)前后心血管健康評分情況分)

在綜合干預(yù)前，本研究人群血壓處于一般及較差水平的比例分別為36.8%、63.2%，而通過2年的綜合干預(yù)后，血壓處于一般水平的比例增至60.0%，處于較差水平的比例降至40.0%，在心血管健康評分的統(tǒng)計中血壓的評分由干預(yù)前的0.37上升為干預(yù)后的0.60，在7項心血管健康行為和因素中，血壓這一健康因素經(jīng)綜合干預(yù)后改善最大。眾所周知，高血壓是心血管疾病、卒中的高危因素，國外一項研究表明，與血壓處于較差的情況相比，血壓處于一般情況的全因死亡的RR值為0.78，處于理想水平的為0.75；血壓處于一般情況的心血管疾病的RR值為0.76，處于理想水平的為0.14[12]，可見通過綜合干預(yù)使血壓由差向一般轉(zhuǎn)化，由一般向理想轉(zhuǎn)化對預(yù)防心腦血管疾病和卒中有重要的意義。

經(jīng)綜合干預(yù)后，吸煙這一心血管健康行為處于理想及一般狀態(tài)的比例分別由34.9%、5.4%增至39.1%、14.6%，處于較差狀態(tài)的比例由59.7%降至46.3%，吸煙對心血管系統(tǒng)存在嚴重危害，可損傷血管內(nèi)皮功能，促進粥樣硬化，因而綜合干預(yù)對于引導吸煙者戒煙意義重大。對于食鹽，經(jīng)過綜合干預(yù)后也獲得了改善，處于理想狀態(tài)的比例由14.5%上升為21.8%，大量研究證明過量攝入食鹽與血壓升高以及心血管風險增加相關(guān)，減少食鹽攝入可使血壓下降，并降低心血管系統(tǒng)的風險[13-17]。本研究證實了通過綜合干預(yù)促進健康飲食是可行的。對于心血管健康因素TC、FBG，經(jīng)綜合干預(yù)后也得到了改善，處于理想狀態(tài)的比例分別由48.1%、73.2%增至67.0%、76.0%，可見在服用2年的小劑量聯(lián)合降壓藥物后，對研究對象的糖脂代謝未產(chǎn)生不利影響。

對于經(jīng)綜合干預(yù)后未得到改善的健康行為體育鍛煉，處于較差水平的比例由干預(yù)前的32.0%上升為43.6%，與之相對應(yīng)的BMI干預(yù)前后亦未見改善。作為心腦血管疾病防控的一項重要措施的體育鍛煉是改善BMI的重要手段，基礎(chǔ)BMI每升高2 kg/m2，冠狀動脈性心臟病(CHD)、腦卒中和缺血性卒中的發(fā)病率分別增加15.4%、6.1%和18.8%；升高的BMI降至24 kg/m2以下時，可使男性CHD發(fā)病率降低11%，男性腦卒中降低15%，女性CHD和腦卒中均降低22%[18]，因而在以后的綜合干預(yù)工作中應(yīng)重點加強對體育鍛煉這一心血管健康行為的宣教，強調(diào)體育鍛煉對防控心腦血管疾病的重要性以促進體育鍛煉這一健康行為的改善。

心血管健康行為和因素對心腦血管具有長期的保護作用，流行病學研究顯示，具有理想心血管健康行為和因素的人群，其心血管疾病風險減少[19-22]，發(fā)病率降低[23-26]。在本研究人群中，綜合干預(yù)前有0.1%、1.4%、7.7% 的個體分別具有6項、5項、4項理想心血管健康行為和因素，合計占9.2%。平均理想心血管健康行為和因素數(shù)為2.06。綜合干預(yù)后有0.1%、1.9%、11.1% 的個體分別具有6項、5項、4項理想心血管健康行為和因素，合計增至13.1%。平均理想心血管健康行為和因素數(shù)增至2.37，有研究顯示在一般人群中理想心血管行為和因素數(shù)每增加1個，心腦血管事件發(fā)生率降低16%[4]，在本研究中雖然理想心血管行為和因素數(shù)僅增加了0.31，但對于降低高血壓這一高危人群的心腦血管事件發(fā)生率仍可能產(chǎn)生重要影響。在以心血管健康評分標準進行評分時，本研究人群的健康評分從干預(yù)前的6.85分上升為干預(yù)后的7.52分，心血管健康評分總分上升了近0.7分，國外一項研究結(jié)果顯示心血管健康評分每提高1分，全因死亡率及心腦血管事件發(fā)生率分別降低14%和17%[11]，因而不管是從理想心血管健康行為和因素數(shù)還是心血管健康評分看，綜合干預(yù)措施是有效的，對于減少心腦血管事件的發(fā)生率是有意義的。

雖然本研究比較早地報道了工作場所綜合干預(yù)措施可改善高血壓患者的心血管健康行為和因素，但也存在一定的局限性：研究隊列以男性為主，研究人群鹽的攝入量是根據(jù)受試對象自填的調(diào)查問卷進行分析的，未測定24 h尿鈉排泄量，可能影響研究結(jié)果的可靠性。部分研究對象服用了降糖、調(diào)脂及降壓藥物，可能對結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。

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