李文玲，王 媛，李 文，董燕敏，蘆文麗

目前高血壓已成為常見的慢性病，是全球關(guān)注的重要公共衛(wèi)生問題。在北京召開的第11屆國際高血壓及相關(guān)疾病研討會(huì)上，來自加拿大的Vi-kas Saini博士預(yù)測，“到2025年，世界高血壓患者人數(shù)將高達(dá)15.6億，其中中國患者將近3億，印度患者約2.135億，80%的慢性病死亡案例都會(huì)發(fā)生在中低收入國家”[1]。在通訊發(fā)達(dá)的現(xiàn)代社會(huì)，電話訪問式健康管理是一種經(jīng)濟(jì)、方便、有效的方法，在初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)環(huán)境下，作為一種對(duì)慢性非傳染性疾病患者進(jìn)行健康管理的模式，受到越來越多國家的關(guān)注[2-5]。在醫(yī)療資源相對(duì)緊張的情況下，不僅要關(guān)注這種管理模式的健康效果，其衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效果也是各國制定衛(wèi)生決策時(shí)考慮的重要方面。本研究擬通過社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)，進(jìn)行高血壓電話訪問式健康管理模式的成本效果分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2011年10月—2012年12月從天津市友誼社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高血壓管理數(shù)據(jù)庫中，以管理對(duì)象居住區(qū)域?yàn)槿海S機(jī)抽取8個(gè)群，根據(jù)研究對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選，確定二階段抽樣框，而后在上述抽樣樣本中，采取等容量抽樣，每個(gè)群抽取30例患者組成研究隊(duì)列。應(yīng)用計(jì)算機(jī)生成(PROC PLAN；SAS)隨機(jī)數(shù)字表，將研究對(duì)象隨機(jī)分配到規(guī)范管理組、電話訪問組、對(duì)照組進(jìn)行健康管理。規(guī)范管理組80例，其中男46例，女34例；平均年齡(65.6±7.7)歲；高血壓病程5.4～16.2年；合并疾病包括糖尿病15例，冠心病9例，腦卒中5例和惡性腫瘤5例。電話訪問組80例，其中男42例，女38例；平均年齡(67.8±9.7)歲；高血壓病程6.0～15.0年；合并疾病包括糖尿病17例，冠心病11例，腦卒中9例和惡性腫瘤3例。對(duì)照組80例，其中男39例，女41例；平均年齡(68.5±8.1)歲；高血壓病程6.0～15.0年；合并疾病包括糖尿病12例，冠心病10例，腦卒中8例和惡性腫瘤6例。3組性別、年齡、高血壓病程及合并疾病具有均衡性。

1.2 管理方法

1.2.1 規(guī)范管理組 規(guī)范管理組患者接受血壓定期監(jiān)測、隨訪、分類干預(yù)和年度體檢。新發(fā)現(xiàn)的高血壓患者、剛開始服用降壓藥者、調(diào)整藥量和換藥的患者，每天應(yīng)測3次血壓；用藥后血壓已經(jīng)控制平穩(wěn)者，前半年可每周測量1次，半年后可以每個(gè)月測量1次。每年至少提供面對(duì)面隨訪4次，原則上每個(gè)季度隨訪1次。首先測量血壓，如評(píng)估存在危急癥狀，則應(yīng)處理后緊急轉(zhuǎn)診，并應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。對(duì)不需緊急轉(zhuǎn)診者：(1)測量體質(zhì)量、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)；(2)詢問患者上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀、疾病情況和生活方式以及了解服藥情況；(3)對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估和分類干預(yù)；(4)進(jìn)行針對(duì)性健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展，告知患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。每年至少進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括：(1)體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體質(zhì)量、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查；(2)對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷；(3)評(píng)估高血壓管理效果與不良生活行為方式改善情況；(4)提出下一年度管理控制目標(biāo)與建議。

1.2.2 電話訪問組 電話訪問組與規(guī)范管理組的主要區(qū)別在于隨訪方式由面對(duì)面訪視改為電話隨訪，并且血壓是自我監(jiān)測。該模式中，患者自我監(jiān)測血壓，因此該組患者要接受自我監(jiān)測血壓可行性的評(píng)估。該隊(duì)列納入管理的高血壓患者接受為期1年由經(jīng)過專門訓(xùn)練的全科醫(yī)生實(shí)施的電話訪問式健康教育。電話訪問內(nèi)容與入戶訪問的原則相同，包括詢問患者血壓監(jiān)測情況、血壓水平及變化規(guī)律，指導(dǎo)用藥；詢問患者體育鍛煉情況和體育鍛煉計(jì)劃，詢問患者膳食調(diào)整情況，給出進(jìn)一步改進(jìn)的建議。根據(jù)行為改變理論模型，新納入管理的高血壓患者預(yù)計(jì)接受18次的電話訪問，電話訪問的頻率由密到疏，將由初始階段的1次/周，到1次/月，到鞏固階段的每2個(gè)月1次。已在管理隊(duì)列中的研究對(duì)象，每年訪問4次，管理對(duì)象可根據(jù)自身情況到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進(jìn)行進(jìn)一步的檢查或預(yù)約社區(qū)醫(yī)生入戶訪視。本研究過程中設(shè)計(jì)采用了3種方式實(shí)現(xiàn)電話訪問和錄音，包括錄音電話、多寶來商務(wù)錄音彈屏器和qqvoice網(wǎng)絡(luò)電話?；颊呓邮苊磕?次的全面健康體檢，與規(guī)范管理組相同。

1.2.3 對(duì)照組 對(duì)照組等同于自然狀態(tài)下社區(qū)高血壓人群所接受的健康管理。這部分人群為社區(qū)高血壓健康管理對(duì)象，但責(zé)任醫(yī)師不接受課題組的培訓(xùn)，只按照日常工作模式進(jìn)行管理。

3組患者分別在研究前、6個(gè)月、1年進(jìn)行血壓測量和相關(guān)因素信息的調(diào)查。

以所收集的成本和效果資料，比較各種管理模式相對(duì)于自然對(duì)照組的增量成本效果比，并結(jié)合我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和調(diào)查所獲得的支付意愿數(shù)據(jù)，預(yù)測兩種健康管理模式相對(duì)于對(duì)照組具有成本效果的可能性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.2建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS For Windows 16.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。成本效果分析及蒙塔卡洛隨機(jī)模擬應(yīng)用Treeage 2012 Healthcare 完成。

2 結(jié)果

2.1 3組患者血壓控制情況比較 3組完成隨訪的患者血壓控制率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不同隨訪時(shí)間血壓控制率比較，差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2 規(guī)范管理組和電話訪問組成本測算 本研究測算管理成本主要包括人力成本、可變成本和固定成本三大類。人力成本測算，收集與項(xiàng)目高血壓管理工作相關(guān)的各級(jí)各類人員的年收入水平(39 528元)，然后以每年有效工作日285 d、每日有效工作時(shí)間6.5 h 為準(zhǔn)，計(jì)算得到每小時(shí)人均勞務(wù)報(bào)酬(21.3元)。規(guī)范管理組每次入戶平均時(shí)間為0.25 h(15 min)，平均交通時(shí)間0.15 h(9 min)，總計(jì)服務(wù)時(shí)間約128 h，乘以每小時(shí)人均勞務(wù)報(bào)酬21.3元，年人均管理人力成本34.08元。

電話訪問組人力成本估計(jì)：在電話訪問式健康管理模式下，80例入組研究對(duì)象中，新納入管理的11人(13.7%)，年平均訪問14.2次，電話訪談平均時(shí)間為0.2 h(12 min)；已建立管理檔案的69人(86.3%)，年平均訪問3.8次，電話訪談平均時(shí)間為0.18 h(11 min)。研究期間80例患者在中位隨訪時(shí)間7.8個(gè)月內(nèi)，共到社區(qū)站監(jiān)測血壓和其他檢查126人次，每次時(shí)間為0.16 h(約10 min)，總計(jì)服務(wù)時(shí)間109.5 h，人均管理人力成本為29.1元。通訊費(fèi)用0.06元/min，人均通訊費(fèi)用3.56元。

鑒于可變成本和固定成本的核算很難單獨(dú)測算研究中80例的成本，故收集社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的綜合數(shù)據(jù)，可變成本包括：高血壓管理工作相關(guān)的材料印刷費(fèi)(25 216元)、健康教育宣傳費(fèi)(6 304元)、低值易耗品費(fèi)(3 152元)、公用事業(yè)費(fèi)(4 728元)、其他費(fèi)用(如培訓(xùn)費(fèi)等1 000元)。該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心血壓管理有效工作時(shí)間百分比為12.7%(按高血壓管理人次占總服務(wù)人次比例估算)。固定成本：房屋、電腦和打印機(jī)分?jǐn)偤笳叟f額之和為本研究項(xiàng)目血壓管理的固定成本折舊費(fèi)(13 713.4元)?？傆?jì)54 113.4元。該社區(qū)同年度高血壓管理人數(shù)為3 152人，人均可變成本+固定成本為17.1元。

綜合人均管理人力成本、可變成本和固定成本，規(guī)范管理組年人均管理成本為51.2元；電話訪問組年人均管理成本為49.8元。

2.3 電話訪問組和規(guī)范管理組成本效果比較 規(guī)范管理組隨訪滿1年的患者，血壓平均下降7.2 mm Hg；電話訪問組血壓平均下降5.8 mm Hg(見表2)?？紤]到測量誤差和實(shí)施過程中成本的波動(dòng)情況，將成本上下波動(dòng)10%，血壓下降值呈正態(tài)分布，進(jìn)行蒙特卡洛模擬結(jié)果顯示，血壓每降低1 mm Hg意愿投入4元/人年及以上，電話訪問組較規(guī)范管理組有效的概率不超過40%(見圖1)。

表1 3組不同時(shí)間血壓控制率比較〔%(n/N)〕

Table1 Comparison of control rates of blood pressure in three groups at different time

組別研究前6個(gè)月1年χ2值P值對(duì)照組425(34/80)435(27/62)452(28/62)01010951規(guī)范管理組450(36/80)548(40/73)576(38/66)26210270電話訪問組463(37/80)515(34/66)571(36/63)16780432χ2值023617592508P值088904150285

注：部分患者失訪及隨訪時(shí)間未滿6個(gè)月或者1年

表2 高血壓健康管理模式成本效果比較

注：-無數(shù)據(jù)

圖1 高血壓健康管理模式成本效果分析可接受曲線

Figure1 Acceptable curve of hypertension health management cost effect analysis

3 討論

本研究結(jié)果顯示，通過電話聯(lián)絡(luò)的方式進(jìn)行高血壓患者的隨訪和健康行為指導(dǎo)，血壓控制率與規(guī)范管理組無差別。通過電話錄音的方式對(duì)隨訪過程進(jìn)行記錄，便于及時(shí)檢查總結(jié)，以確保高血壓管理工作的落實(shí)，提高高血壓健康管理的工作質(zhì)量。在對(duì)其應(yīng)用成本進(jìn)行分析后，結(jié)果顯示電話訪問式管理模式與以家庭訪視為主的社區(qū)高血壓患者規(guī)范化管理相比在成本上差別不大，其成本有效的可能性僅為40%。其人力成本與規(guī)范化管理模式差別甚微，未顯示出明顯優(yōu)勢，這與澳大利亞的一項(xiàng)研究的結(jié)論相似[6]。澳大利亞社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)雖然顯示電話訪問式健康管理取得了較為明顯的干預(yù)效果，然而進(jìn)一步的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)后發(fā)現(xiàn)，在澳大利亞現(xiàn)有經(jīng)濟(jì)水平下，其每個(gè)質(zhì)量調(diào)整壽命年的意愿支付成本為64 000美元，在這個(gè)意愿支付水平下，相對(duì)于常規(guī)健康管理模式，其具有成本效果的可能性只有38%，但是其相對(duì)于當(dāng)前實(shí)際干預(yù)工作狀態(tài)，具有成本效果的可能性是100%，常規(guī)健康管理模式相對(duì)于當(dāng)前實(shí)際干預(yù)工作，具有成本效果的可能性也是100%。由于常規(guī)干預(yù)模式在實(shí)際初級(jí)衛(wèi)生保健工作中效果重現(xiàn)的可能性低于電話訪問式健康管理模式，其研究結(jié)論依然是傾向于在當(dāng)前階段采用電話訪問式健康管理模式[6]。

電話訪問式健康管理模式可以作為一種社區(qū)高血壓管理的推薦選擇模式。正如澳大利亞的研究中指出，電話訪問式的管理模式，由于其管理過程中質(zhì)量監(jiān)控的便利，其實(shí)際應(yīng)用中效果重現(xiàn)性要高于規(guī)范管理組[6]。而規(guī)范化管理若尚無有效的質(zhì)量監(jiān)控手段，其在研究中呈現(xiàn)的管理效果，很難在實(shí)際工作中重現(xiàn)。因此對(duì)于已納入高血壓管理的病情基本穩(wěn)定的患者，可以通過電話訪問進(jìn)行隨訪，如果患者有要求可以到門診或者醫(yī)生入戶進(jìn)行隨訪檢查。前提是在首次面對(duì)面的醫(yī)患交流中，要做好約定，并且評(píng)估患者或家屬監(jiān)測血壓的能力，在建立了穩(wěn)定良好的醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)上進(jìn)行。

然而本研究中的成本數(shù)據(jù)僅來自一個(gè)社區(qū)，其代表性有待考證，進(jìn)一步收集相關(guān)數(shù)據(jù)，確定數(shù)據(jù)可能的波動(dòng)范圍，進(jìn)而采用靈敏度分析也是解決該問題的可行辦法。最后，鑒于該種服務(wù)模式尚未進(jìn)行不同地域多中心實(shí)驗(yàn)的考證，其推廣和實(shí)施還需要更廣泛深入的研究。

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