劉 蕾，黃曉光，趙 立，徐 璇，鄒 卉

實施國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目是促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的重要內(nèi)容，也是我國公共衛(wèi)生制度建設(shè)的重要組成部分。根據(jù)國務(wù)院辦公廳公布的《關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的意見》，我國將建立健全穩(wěn)定長效的多渠道補(bǔ)償機(jī)制，落實政府對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的專項補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目自2009年啟動以來，在城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)得到了普遍開展，取得了一定的成效；2010年，各級政府要按照不低于人均15元的標(biāo)準(zhǔn)落實基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)；2011年，人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由每年15元提高至25元。對基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目成本進(jìn)行測算，一方面可以根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)勞動時間考核社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率，另一方面可以為評價政府補(bǔ)償是否到位提供重要依據(jù)。本研究對某市A、B兩家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行調(diào)查，通過測算勞動時間得出基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目成本，嘗試以基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目成本作為價格尺度，為政府完善基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理、提升基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究選擇某市A、B兩家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為研究單位。A、B兩家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)服務(wù)人口分別為6.19萬人、3.52萬人，公共衛(wèi)生服務(wù)人員分別為16人、12人，經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況良好，開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目較全面，服務(wù)量較多，規(guī)模較大，具有較好的代表性。

每年按365 d計算，其中法定周末休息104 d、法定節(jié)日11 d，一年實際上班時間為250 d(不包括產(chǎn)休和培訓(xùn)所需時間)。每天工作按8 h計算，扣除1.5 h為醫(yī)生臨時性事務(wù)、服務(wù)前準(zhǔn)備、服務(wù)后工作、業(yè)務(wù)聯(lián)系時間，如接聽電話等所需必須時間[2]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 收集的所有資料均統(tǒng)一整理、分類，同時根據(jù)現(xiàn)場觀察及訪談所得到的信息，對調(diào)查數(shù)據(jù)中明顯不符合邏輯的異常值、缺失值進(jìn)行修正與剔除，以保證數(shù)據(jù)的科學(xué)合理性，便于進(jìn)一步進(jìn)行指標(biāo)的計算和分析。采用Microsoft Excel 2007、Epidata 3.0、SPSS 16.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入、計算與分析。

2 結(jié)果

2.1 居民健康檔案管理 居民健康檔案管理中“建立居民健康檔案”所需的勞動時間較長，單項成本相對較大；“使用、維護(hù)和管理居民健康檔案”是將居民檔案錄入計算機(jī)進(jìn)行動態(tài)管理，所需勞動時間較短。這兩項人力成本占比分別為93.49%、93.40%，人力成本為居民健康檔案管理的最主要成本(見表1)。

表1 居民健康檔案管理成本測算情況

2.2 健康教育 健康教育的開展分為準(zhǔn)備階段、實施階段和整理歸檔階段，因此所需勞動時間較長，其單項成本在10類公共衛(wèi)生服務(wù)中最高，但人力成本占比均低于50%，主要由于在宣傳過程中需要大量的耗材費(fèi)和通訊費(fèi)，所需的變動成本較高，因此人力成本不是其主要成本(見表2)。

表2 健康教育成本測算情況

2.3 預(yù)防接種 預(yù)防接種中，“實施預(yù)防接種”和“預(yù)防接種證、卡、冊的使用管理”所需勞動時間及單項成本較低；“疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)報告和處理”過程中所需的變動成本較高，人力成本占比較低，僅為30.05%(見表3)。

表3 預(yù)防接種成本測算情況

2.4 0～6歲兒童健康管理 0～6歲兒童健康管理中，“新生兒訪視”在訪視途中所需勞動時間較長，單項成本相對較高。0～6歲兒童健康管理的人力成本占比均在80%以上，人力成本為主要成本(見表4)。

表4 0～6歲兒童健康管理成本測算情況

Table4 The cost estimation of health management of children from 0-6 years old

勞動時間(min)單項成本(元)人力成本(元)人力成本占比(%)四、0～6歲兒童健康管理 14、新生兒訪視9752569350278829 15、新生兒滿月健康管理1022638±162527±1628253 16、嬰幼兒健康管理1295761±295667±2958771 17、學(xué)齡前兒童健康管理1190700±273613±2738762 18、對0～6歲兒童健康問題進(jìn)行指導(dǎo)和處理354195±134183±1349341

2.5 孕產(chǎn)婦健康管理 孕產(chǎn)婦健康管理中，“產(chǎn)后健康管理”分為產(chǎn)后訪視和產(chǎn)后42 d檢查，所需勞動時間較長，單項成本較高。孕產(chǎn)婦健康管理的人力成本占比均在80%以上，人力成本為主要成本(見表5)。

表5 孕產(chǎn)婦健康管理成本測算情況

2.6 老年人健康管理 老年人健康管理中，“生活方式和健康狀況評估”所需勞動時間最少，單項成本最低；“體格檢查和輔助檢查”由于檢查項目較多，所需勞動時間相對較長。人力成本占比均高于90%，因此人力成本為最主要成本(見表6)。

表6 老年人健康管理成本測算情況

2.7 慢性病患者管理 慢性病患者管理主要分為高血壓和糖尿病的管理，其人力成本占比均超過90%，慢性病患者管理的人力成本為最主要成本(見表7)。

表7 慢性病患者管理成本測算情況

Table7 The cost estimation of health management of patients with chronic diseases

勞動時間(min)單項成本(元)人力成本(元)人力成本占比(%)七、慢性病患者管理 26、高血壓和糖尿病篩查1544848±182795±1829363 27、高血壓患者管理(健康體檢、隨訪、評估、分類干預(yù)等)26081435±1601343±1609358 28、糖尿病患者管理(健康體檢、隨訪、評估、分類干預(yù)等)35751993±2531840±2539233

2.8 重性精神疾病患者管理 重性精神疾病患者管理由于現(xiàn)場調(diào)查條件的限制，采取典型案例估算的方法測算勞動時間。開展此項服務(wù)的難度系數(shù)較大，對重性精神疾病患者的隨訪通常需要公安和街道居委會配合進(jìn)行，因此所需的勞動時間、單項成本相對較大。重性精神疾病患者管理的人力成本占比均在75%以上(見表8)。

表8 重性精神疾病患者管理成本測算情況

Table8 The cost estimation of health management of patients with serious mental illness

勞動時間(min)單項成本(元)人力成本(元)人力成本占比(%)八、重性精神疾病患者管理 29、重性精神疾病登記、報告與管理6500433133507733 30、在專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下對在家居住的重性精神疾病患者進(jìn)行治療隨訪評估和康復(fù)指導(dǎo)(健康體檢、隨訪、評估、分類干預(yù)等)12750805665638147

2.9 傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理 傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理由于現(xiàn)場調(diào)查條件的限制，采取典型案例估算的方法測得勞動時間和單項成本，人力成本占比多約為75.00%(見表9)。

2.10 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管因新的《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2011版)》從2011年5月起頒布，全面落實10類41項基本公共衛(wèi)生服務(wù)需要一定的時間，且2009版《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》未涉及此項內(nèi)容，故暫無法獲得數(shù)據(jù)，在調(diào)查中根據(jù)國家規(guī)定的服務(wù)流程估算得出(見表10)。

3 討論

3.1 方法學(xué)的討論 目前對基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目成本的研究大多是將機(jī)構(gòu)總成本分?jǐn)偟娇剖页杀?、再將科室成本分?jǐn)偟巾椖砍杀镜慕嵌葋砜紤]，而對基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的各項成本研究較少。本研究主要通過對項目成本的人力成本、固定成本和變動成本的分?jǐn)倎硌芯扛黜椈竟残l(wèi)生服務(wù)項目的成本，即基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目成本=固定成本+人力成本+變動成本。

表9 傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理成本測算情況

Table9 The cost estimation of infectious diseases and public health emergencies reporting and handling

勞動時間(min)單項成本(元)人力成本(元)人力成本占比(%)九、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理 31、傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件風(fēng)險管理8100056289416997408 32、傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)現(xiàn)、登記9750725050316939 33、傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告2750189914157455 34、傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處理9025065010465167155 35、結(jié)核病、艾滋病、病毒性肝炎等預(yù)防和控制150001072577307207 36、死亡病例網(wǎng)絡(luò)報告3000164315459398

表10 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管成本測算情況

本研究以測算基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目勞動時間為依據(jù)，從而測得41項基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目成本。由于基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目有41項，調(diào)查范圍較大，統(tǒng)計學(xué)中最小樣本為30例，為保證樣本量具有統(tǒng)計學(xué)意義，因此選擇每項服務(wù)為50例的樣本量，共需統(tǒng)計2 050例，每例服務(wù)至少需要1 min，因此至少需要34 h，按每天工作8 h計算，扣除1.5 h為醫(yī)生臨時性事務(wù)、服務(wù)前準(zhǔn)備、服務(wù)后工作、業(yè)務(wù)聯(lián)系時間，則需要大約5 d，再根據(jù)每天開展的服務(wù)量情況，因此大約需要8 d時間。

此外，隨著基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的不斷推進(jìn)、社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，可用作業(yè)成本法的思想對公共衛(wèi)生服務(wù)的活動流程進(jìn)行測量，還可依據(jù)第十八次全國代表大會精神，在經(jīng)濟(jì)持續(xù)健康發(fā)展中提到“在發(fā)展平衡性、協(xié)調(diào)性、可持續(xù)性明顯增強(qiáng)的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)國內(nèi)生產(chǎn)總值和城鄉(xiāng)居民人均收入比2010年翻一番”，以及服務(wù)量、勞動時間等因素，預(yù)測2020年公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)，為政府投入提供依據(jù)，并確?；竟残l(wèi)生服務(wù)全面優(yōu)質(zhì)地提供。

3.2 科學(xué)設(shè)定、加強(qiáng)規(guī)劃基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目 隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、衛(wèi)生改革的逐步推進(jìn)、社會老齡化的加快、環(huán)境污染的加劇等因素，基本公共衛(wèi)生服務(wù)得到廣泛重視，項目內(nèi)容逐年擴(kuò)充。在現(xiàn)場調(diào)查的10類基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目中，開展頻次較多的服務(wù)項目有預(yù)防接種、0～6歲兒童健康管理等，而重性精神疾病患者管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理開展的頻次較少。開展較少或暫未開展的項目一般是由于未得到社會廣泛的支持和認(rèn)可，但隨著衛(wèi)生改革的逐步推進(jìn)，以及社會老齡化、污染急劇嚴(yán)重、健康需求增加等多重因素的影響，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目將逐步完善，并得到居民的逐步認(rèn)識與支持，更好地體現(xiàn)基層衛(wèi)生服務(wù)的重要性，從而進(jìn)一步實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生均等化[3]。

隨著經(jīng)濟(jì)社會的逐步發(fā)展，政府應(yīng)循序漸進(jìn)地逐步實施和落實公共衛(wèi)生服務(wù)項目，做到設(shè)定基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目科學(xué)合理、有據(jù)可依，合理確定公共衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)[4]，完善促進(jìn)常規(guī)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，對重要的項目進(jìn)行強(qiáng)化、指導(dǎo)，對開展頻次較少的項目進(jìn)行培訓(xùn)、合理規(guī)劃，并避免設(shè)定不科學(xué)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目。

隨著基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的完善與增加，政府應(yīng)加強(qiáng)對公共衛(wèi)生服務(wù)人員全面、規(guī)范化培訓(xùn)。高素質(zhì)的衛(wèi)生服務(wù)人員是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)健康發(fā)展的核心，公共衛(wèi)生服務(wù)人員的素質(zhì)直接關(guān)系到基本公共衛(wèi)生服務(wù)開展的質(zhì)量。為了提高工作效率，降低人力成本，還需要按崗位的工作量配置人員數(shù)量，做到因事設(shè)崗，以崗定人，不能因人設(shè)崗。

3.4 建立科學(xué)的成本測算體系，評價政府補(bǔ)償 建立科學(xué)的基本公共衛(wèi)生成本測算體系，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能夠統(tǒng)一測算方法，從而為政府財政撥款、政府對公共衛(wèi)生服務(wù)的投入方式提供重要依據(jù)。此外，根據(jù)基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系中標(biāo)準(zhǔn)勞動時間，還可以考核評價社

區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率[5]，為政府考評社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的數(shù)量、質(zhì)量和效率提供重要信息。

3.5 加強(qiáng)績效考核制度，提高服務(wù)效率 績效考核是推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革、提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)效率、激勵工作人員熱情的重要因素，是對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)展建設(shè)進(jìn)行量化管理的一種科學(xué)方法和手段[6-8]?？冃Э己耸菍竟残l(wèi)生服務(wù)成效的反映和評價，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的績效考核將有利于促進(jìn)和深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革，引導(dǎo)和規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)行為[9]。將公共衛(wèi)生服務(wù)人員的收入與服務(wù)量、服務(wù)效率掛鉤，按勞分配，多勞多得，激發(fā)其工作主動性與積極性，從而提高服務(wù)效率、降低服務(wù)項目成本。

1 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2011年版)》的通知[Z].衛(wèi)婦社發(fā)[2011]38號，2011.

2 黃俊芳，何能清，廖小兵，等.基于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)適宜技術(shù)的公共衛(wèi)生服務(wù)人力成本測算研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(10)：1066-1069.

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