王高玲，田大將

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的有效使用對(duì)于提高衛(wèi)生服務(wù)資源的配置效率和使用效率、促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展具有重要意義[1]。近年來，我國基層衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)不斷深入，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在承擔(dān)基本衛(wèi)生服務(wù)方面發(fā)揮著重要作用[2]。目前我國研究服務(wù)效率的文獻(xiàn)比較多，但是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)效率評(píng)價(jià)方面的研究相對(duì)較少。岳意定等[3]的研究著重探討了有關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)效率、成本-效益和配置效率的概念、意義及其測(cè)量方法等，為后續(xù)的相關(guān)研究提供了一定的理論指導(dǎo)；汪云等[4]通過對(duì)國內(nèi)外關(guān)于效率內(nèi)涵的理論分析，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)效率進(jìn)行了科學(xué)的界定，提出從制度效率、技術(shù)效率、配置效率三方面對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)效率進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，為進(jìn)一步提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)效率提供了全新的思維；呂序榕[5]在其研究中指出提高衛(wèi)生服務(wù)效率，充分利用衛(wèi)生資源，實(shí)現(xiàn)最佳社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益是各級(jí)政府目前面臨的問題，并設(shè)立投入產(chǎn)出指標(biāo)體系對(duì)我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率進(jìn)行分析；武文博等[6]對(duì)我國四川、湖北、浙江和上海四省市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)效率選取了3個(gè)投入指標(biāo)、5個(gè)產(chǎn)出指標(biāo)進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，找出當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展中存在的問題并提出建議。本研究運(yùn)用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(data envelopment analysis，DEA)對(duì)我國31個(gè)省、直轄市、自治區(qū)(以下簡稱我國各地區(qū))的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)效率進(jìn)行了較為全面綜合的評(píng)價(jià)，旨在為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)效率的提升提供依據(jù)和建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源 以我國各地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)相關(guān)數(shù)據(jù)為研究資料，全部來源于《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2011》，主要包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)、人員、設(shè)施、診療人數(shù)、入院人次、家庭教育服務(wù)、健康培訓(xùn)以及保健管理率等年鑒中能反映社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)投入產(chǎn)出的指標(biāo)[3]。

1.2 指標(biāo)選取 本研究結(jié)合了我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特點(diǎn)以及年鑒中資料的限制，考慮到樣本容量和效率評(píng)價(jià)的特征，在參考相關(guān)文獻(xiàn)和專家咨詢的基礎(chǔ)上選取了3個(gè)投入指標(biāo)和5個(gè)產(chǎn)出指標(biāo)。

投入指標(biāo)：選取社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量作為衡量服務(wù)覆蓋率的投入指標(biāo)；選取社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)全部人員數(shù)作為反映服務(wù)人力資源的投入指標(biāo)；選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)床位數(shù)量作為體現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施投入的指標(biāo)。

產(chǎn)出指標(biāo)：選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的診療人次、入院人數(shù)作為衡量診療服務(wù)的產(chǎn)出指標(biāo)；選擇家庭衛(wèi)生服務(wù)人次數(shù)、健康教育培訓(xùn)人次作為健康教育與促進(jìn)的產(chǎn)出指標(biāo)；選擇7歲以下兒童的保健管理率作為衡量社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)保健工作的產(chǎn)出指標(biāo)。

1.3 研究方法 本研究采用DEA法，但由于DEA中采用的是不考慮規(guī)模收益的CCR模型(CCR為三位運(yùn)籌學(xué)家姓名的縮寫，A.Charnes & W.W.Cooper & E.Rhodes)，該模型測(cè)出的效率值若決策單元有效的效率值都為1，為了判斷這些有效的決策單元效率的具體高低[7]，需要建立超效率DEA(super-efficiency data envelopment analysis，SE-DEA)模型，該模型能評(píng)價(jià)有效決策單元之間效率的高低。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 依據(jù)《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2011》的數(shù)據(jù)，對(duì)2010年我國30個(gè)地區(qū)(由于西藏地區(qū)的相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)缺失嚴(yán)重，故將其剔除)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率進(jìn)行分析，分別從技術(shù)效率、超效率兩個(gè)角度進(jìn)行比較，通過運(yùn)行DEAP及EMS分析軟件獲得結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 各地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入產(chǎn)出指標(biāo)數(shù)值 具體見表1。

2.2 各地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的技術(shù)效率和超效率比較 我國14個(gè)地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)效率為DEA有效，按照超效率DEA值由大到小排列依次為：上海、寧夏、廣東、天津、海南、廣西、福建、重慶、四川、青海、湖南、河南、貴州、浙江；剩余16個(gè)地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)效率為非DEA有效，見表2。

2.3 非DEA有效地區(qū)的投入產(chǎn)出松弛變量分析 從表3中可以看出，投入指標(biāo)部分處于一種低效率狀態(tài)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的床位數(shù)過量的問題最為突出，其次是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量過多問題，衛(wèi)生服務(wù)人力資源的配備較為合理。7個(gè)地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的床位數(shù)存在過量問題，其中山東、河北、云南和內(nèi)蒙古4個(gè)地區(qū)在保持產(chǎn)出不變的情況下床位的過量數(shù)為8 356.23、7 410.51、1 880.12和1 780.99張；5個(gè)地區(qū)在保持產(chǎn)出不變的情況下社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量過量，其中吉林省的問題最為顯著(過量數(shù)為1 239.12家)，其次是安徽(過量376.75家)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作人員數(shù)出現(xiàn)過量的有2個(gè)地區(qū)，為陜西(過量數(shù)為1 110.56人)和山西(過量數(shù)為960.73人)。

表1 各地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入產(chǎn)出指標(biāo)數(shù)值

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源的產(chǎn)出效率存在較多不足。各地區(qū)的家庭衛(wèi)生服務(wù)人次數(shù)較為合理，只有江西省欠缺20 539.12人次；診療人次數(shù)有8個(gè)地區(qū)存在不足，山東、河北、湖北位于欠缺量的前三位，分別為14 954 472.19人次、7 174 312.42人次、4 363 757.91人次；4個(gè)地區(qū)的入院人數(shù)存在不足，分別為北京(42 789.30人)、山西(22 875.73人)、陜西(7 391.42人)、甘肅(2 330.86人)；在7歲以下兒童保健管理率方面，12個(gè)地區(qū)還需要提高兒童保健服務(wù)管理的覆蓋率；在健康教育培訓(xùn)方面，7個(gè)地區(qū)培訓(xùn)人次不足，排在前兩位的是新疆和江蘇，分別欠缺40 023.51人次和38 916.13人次。

3 討論

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)著社區(qū)居民的預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)、保健、健康教育與計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)六大功能，本次評(píng)價(jià)主要根據(jù)數(shù)據(jù)的可獲得性和功能實(shí)現(xiàn)的情況，從目前較為完善的功能中選擇，主要包括醫(yī)療、保健和健康教育三個(gè)方面，以此來評(píng)價(jià)我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率，進(jìn)而找出現(xiàn)階段社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展過程中出現(xiàn)的主要問題和解決思路。

從評(píng)價(jià)的結(jié)果來看，2010年我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)效率DEA有效的地區(qū)占到了46.7%；在沒有達(dá)到有效的53.3%的地區(qū)中，又有30.0%屬于邊緣有效(技術(shù)效率值<1，超效率DEA值≥0.60)[8]，這類地區(qū)通過適當(dāng)?shù)母纳瓶梢赃_(dá)到DEA有效，僅有23.3%的地區(qū)處于DEA明顯無效。

研究結(jié)果表明，在2010年，我國46.7%的地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)投入產(chǎn)出合理，可見在新醫(yī)改完善基層醫(yī)療服務(wù)體系的指導(dǎo)思想下，2010年各地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)呈現(xiàn)出積極發(fā)展的趨勢(shì)。在對(duì)非DEA有效的地區(qū)進(jìn)行投入產(chǎn)出分析后發(fā)現(xiàn)，大部分地區(qū)的硬件設(shè)施利用率不足，從投入來看，16.7%的地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量過剩，說明這些基層衛(wèi)生資源沒有充分利用或是沒有合理覆蓋社區(qū)；23.3%的地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)床位數(shù)量過剩，說明大量床位處于未充分利用狀態(tài)，設(shè)施資源浪費(fèi)較嚴(yán)重。從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的產(chǎn)出來看，大部分地區(qū)家庭衛(wèi)生服務(wù)人次數(shù)較為合理；住院人數(shù)方面有86.7%的地區(qū)達(dá)到了合理，說明人們正逐漸將住院服務(wù)轉(zhuǎn)向社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的康復(fù)功能正逐漸體現(xiàn)；門診人次數(shù)有26.7%的地區(qū)不合理，表明這些地區(qū)的居民在選擇就診時(shí)首選社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的比例不高，而是首選了大醫(yī)院，提示居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)行為需提升。以上數(shù)據(jù)綜合說明在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)規(guī)劃建設(shè)的過程中，還有不少地區(qū)投入的衛(wèi)生資源硬件設(shè)施沒有得到合理使用。我國目前對(duì)居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)的強(qiáng)制力度不高，而目前居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診和住院的意愿不高，對(duì)大醫(yī)院存在質(zhì)量偏好，傾向于去大醫(yī)院就醫(yī)。以衛(wèi)生服務(wù)需要為標(biāo)準(zhǔn)配置的社區(qū)衛(wèi)生資源和居民的實(shí)際就醫(yī)行為出現(xiàn)了不一致。因此在加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)硬件設(shè)施建設(shè)的同時(shí)，需要配套措施引導(dǎo)居民就醫(yī)行為，如完善報(bào)銷政策、加強(qiáng)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)、提高診療技術(shù)、完善基本藥物配置、雙向轉(zhuǎn)診等，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的資源得到合理利用。另外有40.0%的地區(qū)在7歲以下兒童保健管理方面不足，23.3%的地區(qū)在健康教育培訓(xùn)方面需要進(jìn)一步提升，它們具備很好的成本效果，對(duì)于維持和促進(jìn)居民健康、降低衛(wèi)生資源的耗費(fèi)有重大意義。此類服務(wù)具有公共產(chǎn)品和準(zhǔn)公共產(chǎn)品性質(zhì)，需要政府進(jìn)行完善的財(cái)政支持，在此基礎(chǔ)上加強(qiáng)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的相關(guān)績效考核，建立激勵(lì)約束制度提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供公共衛(wèi)生服務(wù)的積極性。

表3 投入產(chǎn)出指標(biāo)的松弛變量

表2 各地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)效率與超效率

Table2 The efficiency and super-efficiency of community health services in each area

地區(qū)技術(shù)效率值超效率DEA值北京076707675天津100017658河北083008305山西083808384內(nèi)蒙古044704475遼寧056605663吉林041204120黑龍江041804185上海100036453江蘇081108109浙江100010568安徽048304826福建100015159江西049804982山東064306430河南100010836湖北099509948湖南100011197廣東100018226廣西100015940海南100017037重慶100014528四川100013226貴州100010640云南095609563陜西062606257甘肅081008104青海100011246寧夏100029870新疆040404041

注：DEA=數(shù)據(jù)包絡(luò)分析

本研究應(yīng)用超效率DEA法，選取了3個(gè)投入指標(biāo)、5個(gè)產(chǎn)出指標(biāo)，限于數(shù)據(jù)獲取條件和水平，對(duì)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)選取和處理方法上可能存在不完善之處，研究不妥之處尚請(qǐng)讀者給予寶貴意見，以便在以后的研究中不斷改進(jìn)。

1 劉利群.“十二五”期間社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展與改革的幾點(diǎn)思考[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(7)：2137.

2 張并立，樊宏，金生國，等.不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的資源配置現(xiàn)狀分析[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2010，23(12)：53-55.

3 岳意定，何建軍.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)效率研究[J].求索，2006，26(6)：70-72.

4 汪云，陳霞，胡堅(jiān)，等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)效率評(píng)價(jià)新思維[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2008，22(2)：141-143.

5 呂序榕.我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率問題研究[D].鎮(zhèn)江：江蘇大學(xué)，2010.

6 武文博，孫群，鄭小華.四省(市)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)效率評(píng)價(jià)[J].中國初級(jí)衛(wèi)生保健，2012，26(8)：17-19.

7 馬占新.數(shù)據(jù)包絡(luò)分析模型與方法[M].北京：科學(xué)出版社，2010.

8 史健，魏權(quán)齡.DEA方法在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)中的應(yīng)用[J].數(shù)學(xué)的認(rèn)識(shí)與實(shí)踐，2004，34(4)：59-66.