1 病例簡介

Melinda，27歲，痛經(jīng)日益嚴重。她一直使用避孕套避孕，因不能控制疼痛，6個月前開始使用消炎片。她還自訴最近深部性交痛加重。這種狀況已經(jīng)5年了。

檢查時可產(chǎn)生與性交痛和壓痛類似的疼痛，婦科醫(yī)生對她進行了腹腔鏡手術(shù)檢查，發(fā)現(xiàn)了子宮內(nèi)膜異位癥和卵巢黏連。

2 問題及解答

2.1 什么是子宮內(nèi)膜異位癥？ 子宮內(nèi)膜異位癥是子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔以外，從而引起的一種慢性炎性反應(yīng)。在激素的影響下，子宮內(nèi)膜組織周期性出血。這會導(dǎo)致局部炎癥和隨后的纖維化、腹膜損傷和在盆腔器官之間的黏連，種植在卵巢上形成“巧克力囊腫”。

2.2 子宮內(nèi)膜異位原因的最新理論是什么？ 在1927年，桑普森假設(shè)子宮內(nèi)膜異位癥是由月經(jīng)期間逆行流動的子宮內(nèi)膜組織引起的。幾乎所有婦女在經(jīng)期行腹腔鏡手術(shù)發(fā)現(xiàn)血流從輸卵管傘部末端流過，這一現(xiàn)象支持這個理論。最近研究推測，子宮內(nèi)膜異位癥是在非特異的刺激下，由腺體腔上皮細胞轉(zhuǎn)化為子宮內(nèi)膜型細胞。這個理論可以解釋沒有月經(jīng)的婦女也會發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥。子宮內(nèi)膜組織的血源性播散也被認為是其中的一個發(fā)病機制，因為已在遠離盆腔的部位發(fā)現(xiàn)了子宮內(nèi)膜異位癥。這些部位包括胸膜、肺、臍部、腹直肌、大網(wǎng)膜、肝臟、胰腺、膽囊、手術(shù)瘢痕，如會陰側(cè)切術(shù)的傷痕、腹腔鏡套管穿刺部位和羊膜穿刺術(shù)部位。

有研究表明，這是一種遺傳性的疾病，有文獻報道，子宮內(nèi)膜異位癥患者的一級親屬中，發(fā)病率為6.9%，而對照組中發(fā)病率僅為1.0%。免疫應(yīng)答反應(yīng)在本病的發(fā)展中也發(fā)揮重要的作用。

2.3 子宮內(nèi)膜異位癥常見嗎？ 在生育年齡組中，子宮內(nèi)膜異位癥的患病率為3%～10%，根據(jù)診斷標準和研究種群不同，可以達2%～50%。在不孕癥進行腹腔鏡手術(shù)的婦女中，發(fā)病率更高?？傮w來說，月經(jīng)越多(例如少孕)，子宮內(nèi)膜異位癥的患病風(fēng)險越高；體內(nèi)雌激素水平越低(如吸煙和運動)，患病風(fēng)險越低。

2.4 子宮內(nèi)膜異位癥的癥狀和體征是什么？

子宮內(nèi)膜異位癥的典型癥狀：

·盆腔痛；

·痛經(jīng)；

·性交痛；

·不育。

痛經(jīng)婦女中，子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率為40%～60%。子宮內(nèi)膜異位癥的疼痛特點是與月經(jīng)周期有關(guān)?；颊咭部沙霈F(xiàn)排便疼痛、背痛和腹痛癥狀。月經(jīng)期間，癥狀加重。

子宮內(nèi)膜異位癥的典型體征：

·陰道穹窿或?qū)m骶韌帶局部壓痛；

·附件區(qū)腫大或壓痛；

·盆腔包塊；

·子宮固定后傾；

·陰道穹窿/宮骶韌帶增厚或結(jié)節(jié)。

疼痛和子宮內(nèi)膜異位癥的關(guān)系：

·急性發(fā)作的疼痛更可能是感染或黃體破裂出血，而不是子宮內(nèi)膜異位癥；

·持續(xù)的局部疼痛可能意味著深部結(jié)節(jié)型子宮內(nèi)膜異位癥；

·直腸陰道隔子宮內(nèi)膜異位癥常出現(xiàn)性交痛。

癥狀的嚴重程度(如疼痛)不一定與疾病的嚴重程度相關(guān)。然而，在分析疼痛和子宮內(nèi)膜異位癥之間的關(guān)系時，以上三點可能會有用。隨著年齡的增加，子宮內(nèi)膜異位癥癥狀的嚴重程度和其被診斷的概率也增加。

2.5 如何診斷子宮內(nèi)膜異位癥？ 子宮內(nèi)膜異位癥的診斷沒有絕對的癥狀、體征或檢查。有關(guān)的癥狀和體征可能是由其他疾病造成的。在大多數(shù)情況下，是通過病史和檢查做出的臨床診斷。具體的診斷可能需要腹腔鏡下的直視和活檢。通常腹腔鏡下直視檢查就足夠了，但理想的是有一個組織學(xué)確認的病灶。在卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫(直徑大于3 cm)和深部浸潤性疾病中，應(yīng)進行組織學(xué)檢查，以確定子宮內(nèi)膜異位癥，并排除極少數(shù)情況下的惡變。但是，腹腔鏡檢查前應(yīng)提倡經(jīng)驗性藥物治療。

子宮內(nèi)膜異位癥的癥狀和腹腔鏡的鏡下表現(xiàn)可能不相關(guān)。

超聲對子宮內(nèi)膜異位癥的診斷價值有限，只有存在卵巢囊腫時，超聲有診斷價值。指南指出，CA125測試在篩查或診斷方面價值有限，腹腔鏡手術(shù)是可以信賴的除外子宮內(nèi)膜異位癥的惟一的診斷標準。因為腹腔鏡診斷子宮內(nèi)膜異位癥的準確性，它被認為是診斷的金標準。

然而，值得考慮的現(xiàn)實是從疼痛癥狀出現(xiàn)到子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)診斷的平均時間在美國為12年，在英國為8年。在此期間患者將經(jīng)受巨大的痛苦，并且病情會進一步發(fā)展。

2.6 子宮內(nèi)膜異位癥會導(dǎo)致不孕不育嗎？ 子宮內(nèi)膜異位癥是否導(dǎo)致不孕不育仍然是有爭議的。在不孕婦女中，子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率是20%～30%。有趣的是，很大比例的婦女都有一定程度的子宮內(nèi)膜異位癥，但不孕率小于10%。然而，研究發(fā)現(xiàn)，供精人工授精中，沒有子宮內(nèi)膜異位癥的婦女比有子宮內(nèi)膜異位癥的婦女更容易受孕。

婦女即使有非常小的子宮內(nèi)膜異位癥，受孕率也是非常低的。

盡管如此，一項研究系統(tǒng)回顧了患不孕不育和子宮內(nèi)膜異位癥的婦女的藥物治療，并未發(fā)現(xiàn)證據(jù)表明治療對患者有益。對子宮內(nèi)膜異位癥的不孕不育癥婦女進行藥物治療，無助于受孕，指南不推薦對嘗試懷孕的子宮內(nèi)膜異位癥婦女進行藥物治療。盡管子宮內(nèi)膜異位癥的藥物治療對不孕不育沒有任何幫助，但對輕微子宮內(nèi)膜異位癥患者進行病灶燒灼加黏連松解可提高妊娠率，比單獨進行診斷性腹腔鏡有效。

2.7 哪些治療方法可供選擇？ 治療方面，全科醫(yī)生應(yīng)該考慮他們要達到的主要目的：減少疼痛，改善生育，或兩者兼有。他們還應(yīng)該考慮婦女的生育要求和治療時機是否是適當?shù)摹?/p>

最簡單治療是使用非甾體類抗炎藥(NSAIDs)治療輕度盆腔痛的婦女。很難找到它有效性的證據(jù)，但是目前沒有任何證據(jù)表明，某種單一的NSAIDs比另一種更有效。另外一種治療是抑制排卵。最近一個系統(tǒng)性的研究表明，口服避孕藥有可能有益。這也是最簡單的方案，低劑量單相口服避孕藥連續(xù)使用6～12個月。

子宮內(nèi)膜異位癥治療通常需要抑制卵巢周期。醋酸甲羥孕酮注射液也可以用來抑制雌二醇水平、抑制排卵和抑制月經(jīng)。多年來，達那唑也是一種治療方法，但并沒有比其他激素更有效，并可能有雄激素相關(guān)的副作用(包括體質(zhì)量增加、油性皮膚、痤瘡、多毛癥、乳房體積縮小、脂質(zhì)的不利轉(zhuǎn)化、肝功能障礙及聲音改變)。肌內(nèi)注射、皮下注射或鼻內(nèi)吸入促性腺激素釋放激素(gonadotrophin releasing hormone，GnRH)激動劑，可以創(chuàng)建一個“低性腺激素”的狀態(tài)，或“藥物性的卵巢切除術(shù)”。用GnRH激動劑的療效與使用達那唑是相似的。然而，長期應(yīng)用可能影響鈣的新陳代謝，造成骨質(zhì)流失。因而，進行激素的替代治療作為反向添加方案，可以控制低雌激素癥狀，防止骨質(zhì)疏松癥的發(fā)展。

左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(LNG-IUS)也可以被用來治療痛經(jīng)和子宮內(nèi)膜異位癥。如果術(shù)后應(yīng)用，其療效與GnRH激動劑類似，與單純手術(shù)相比，它有更多的益處。

表1總結(jié)了各種治療方法的特點。

表1 子宮內(nèi)膜異位癥的治療

注：治療方案的決定將取決于治療方式的選擇、可用的資源、生育要求和持續(xù)的癥狀；副作用可能會影響選擇

目前尚沒有隨機對照試驗來比較子宮內(nèi)膜異位癥的藥物治療與外科手術(shù)治療。決定藥物治療或手術(shù)治療取決于幾個因素，包括患者的選擇、腹腔鏡手術(shù)的可行性、生育要求和對長期藥物治療的擔憂。外科手術(shù)的方式包括保守的腹腔鏡手術(shù)、子宮神經(jīng)切除術(shù)、全子宮切除術(shù)及雙側(cè)附件切除術(shù)。很可惜，缺乏各種形式的外科手術(shù)的有效性的證據(jù)。

2.8 子宮內(nèi)膜異位癥的復(fù)發(fā)率是多少？ 每年的復(fù)發(fā)率為5%～20%(5年累計復(fù)發(fā)率高達40%)。慢性盆腔疼痛婦女一旦停止治療，癥狀將會復(fù)發(fā)。雖然癥狀的嚴重程度可能會較輕。復(fù)發(fā)的部分原因可能是較大病變對藥物治療效果欠佳。普遍認為，子宮內(nèi)膜異位囊腫不適合藥物治療，只能獲得短暫的臨床癥狀緩解。

要點總結(jié)

·約10%的婦女患有子宮內(nèi)膜異位癥，不育癥婦女中更高；

·子宮內(nèi)膜異位癥的典型癥狀是盆腔痛、痛經(jīng)、性交痛和不育；

·疾病的嚴重程度與疼痛的程度沒有必然的關(guān)系；

·發(fā)病的癥狀和診斷之間的平均時間為8～12年；

·治療的主要目的是控制疼痛和治療不育；

·子宮內(nèi)膜異位癥治療后的復(fù)發(fā)率比較高。

醫(yī)生小貼士

·當發(fā)現(xiàn)以下癥狀時，全科醫(yī)生應(yīng)懷疑子宮內(nèi)膜異位癥：

?陰道穹窿局部壓痛；

?附件腫大或壓痛；

?盆腔包塊；

?子宮固定后傾；

·避免對試圖受孕的子宮內(nèi)膜異位癥婦女進行藥物治療。

·子宮內(nèi)膜異位癥的簡單治療，如復(fù)合口服避孕藥、口服長效醋酸甲羥孕酮和左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)與促性腺激素釋放激素激動劑一樣有效，可長期使用。