吳永斌，趙 麗，楊 昕

腦梗死是臨床上常見的血管性疾病，該病致死率和致殘率較高，給人類的生命健康帶來極大威脅。認知障礙是腦梗死嚴重的并發(fā)癥之一，臨床上主要表現(xiàn)為語言缺失、記憶力減退、行為異常、人格障礙等[1]。隨著人們生活水平的提高以及社會人口老齡化，血管性癡呆發(fā)病率呈上升趨勢。調(diào)查顯示，我國老年患者腦梗死后血管性癡呆發(fā)病率高達60%，給社會和家庭帶來沉重負擔[2]。如何預防、治療腦梗死后癡呆成為醫(yī)學界研究的熱點。本研究通過對150例腦梗死患者的臨床資料進行分析，探討腦梗死患者發(fā)生癡呆的相關(guān)危險因素，并觀察多奈哌齊對腦梗死后癡呆的治療效果，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例入選標準和排除標準 入選標準[3]：(1)患者存在多方面認知障礙；(2)出現(xiàn)認知障礙后對患者生活功能造成影響；(3)伴有局限性神經(jīng)系統(tǒng)病癥或體征；(4)經(jīng)實驗室及顱腦影像學檢查確診為腦梗死。排除標準[4]：(1)伴有嚴重心、腎、肝臟等重要器官病變；(2)有神經(jīng)功能缺損史，干擾對認知功能的評價；(3)造血功能異常；(4)因腦梗死之外其他原因?qū)е碌陌V呆。

1.2 一般資料 選取2009年5月—2012年5月本院收治的150例腦梗死患者，其中男83例，女67例；年齡58～84歲，平均(73.6±8.1)歲。其中癡呆患者47例(31.3%)。將47例腦梗死后癡呆患者按照隨機數(shù)字表法分為兩組：對照組22例，其中男14例，女8例；平均年齡(93.9±6.8)歲。觀察組25例，其中男17例，女8例；平均年齡(72.5±9.3)歲。兩組患者性別構(gòu)成及年齡間差異均無統(tǒng)計學意義(χ2=0.218，P=0.414；t=0.761，P=0.225)。

1.3 方法

1.3.1 問卷調(diào)查 采用統(tǒng)一的調(diào)查問卷對患者進行調(diào)查，問卷內(nèi)容包括：患者的一般資料、文化程度、生活習慣(是否吸煙、酗酒)、職業(yè)、臨床病史(高血壓、高血脂、糖尿病、心臟病)。對問卷內(nèi)容進行單因素分析，并將有統(tǒng)計學意義的因素代入多因素非條件Logistic回歸方程，對可能引起癡呆的危險因素進行研究。

1.3.2 治療方法 對照組采用常規(guī)治療方法，即給予腦血管病對癥治療，合并高血壓者給予降壓治療，合并糖尿病者給予降糖治療，合并心功能不全者給予利尿或強心治療。觀察組患者在對照組治療的基礎(chǔ)上睡前口服鹽酸多奈哌齊片(5 mg/片，江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：H20030472)1片，1次/d，治療14周為1個療程。

1.4 觀察指標 患者治療后隨訪9個月。在治療前及治療3、6、9個月時分別采用蒙特利爾認知評估量表(montreal cognitive assessment，MoCA)、簡明精神狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)和日常生活能力量表(activity of daily living scale，ADL)對患者進行評價。MoCA、MMSE評分越高，表示患者的認知功能越好；ADL評分越低，表明患者的日常生活能力越好。

1.5 療效判定評價 隨訪9個月時根據(jù)療效指數(shù)對患者的療效進行評價：療效指數(shù)=(治療后MoCA評分-治療前MoCA評分)/治療前MoCA評分×100%。其中療效指數(shù)≥20%為顯效；12%≤療效指數(shù)≤19%為有效；療效指數(shù)<12%或為負值為無效。

2 結(jié)果

2.1 腦梗死后癡呆的危險因素單因素分析 不同年齡、文化程度、職業(yè)，是否吸煙，有無高血壓、高血脂、糖尿病、心臟病的腦梗死患者，癡呆發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

表1 腦梗死后癡呆危險因素的單因素分析

Table1 Univariate analysis on risk factors for dementia after cerebral infarction

例數(shù)癡呆〔n(%)〕χ2值P值性別01670682 男8327(325) 女6720(299)年齡(歲)52810022 58～847(83) 70～3213(406) 80～843427(794)文化程度44370026 小學及以下6626(394) 初中、高中5612(214) 大專及以上289(321)吸煙91220003 是8233(402) 否6814(206)酗酒05300467 是8729(333) 否6318(286)職業(yè)115320001 體力勞動8635(407) 腦力勞動6412(188)高血壓264160000 有11344(389) 無373(81)高血脂154030000 有8937(416) 無6110(164)糖尿病124570001 有10139(386) 無498(163)心臟病45290033 有9334(366) 無5713(228)

2.2 腦梗死后癡呆的危險因素多因素Logistic回歸分析 以腦梗死后發(fā)生癡呆為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，變量賦值見表2。結(jié)果顯示，年齡、吸煙、高血脂、糖尿病是腦梗死后癡呆的危險因素(P<0.05，見表3)。

表2 腦梗死后癡呆危險因素的多因素Logistic回歸分析變量賦值

Table2 The assignment of multivariate Logistic regression analysis on risk factors for dementia after cerebral infarction

變量賦值癡呆Y發(fā)生=1，不發(fā)生=0年齡(歲)X1≤69=0，70～79=1，≥80=2文化程度X2小學及以下=0，初中、高中=1，大專及以上=2職業(yè)X3腦力勞動=0，體力勞動=1吸煙X4否=0，是=1高血壓X5無=0，有=1高血脂X6無=0，有=1糖尿病X7無=0，有=1心臟病X8無=0，有=1

表3 腦梗死后癡呆危險因素的多因素Logistic回歸分析

Table3 Multivariate Logistic regression analysis on risk factors for dementia after cerebral infarction

自變量偏回歸系數(shù)標準誤Waldχ2值P值OR值95%CI年齡01030033819300031107(1034，1184)吸煙06740236804300041961(1231，3134)高血脂03290417552700261146(1034，2413)糖尿病01430065447100311148(1021，1315)

2.3 兩組患者臨床療效比較 治療9個月時，對照組患者顯效2例(9.1%)，有效9例(40.9%)，無效11例(50.0%)；觀察組顯效6例(24.0%)，有效14例(56.0%)，無效5例(20.0%)；兩組患者療效間差異有統(tǒng)計學意義(u=2.223，P<0.05)。

2.4 兩組患者治療前后認知功能及日常生活能力比較 治療前及治療3個月時兩組患者MoCA、MMSE、ADL評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療6、9個月時，兩組患者MoCA、MMSE、ADL評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表4)。

3 討論

腦梗死后癡呆是指因腦組織血液供應(yīng)障礙而出現(xiàn)的認知障礙，是威脅老年人健康的重要因素。隨著我國人口老齡化進程加速，老年人口數(shù)量逐漸增加，腦梗死后癡呆的發(fā)病率也隨之增高，給患者家庭和社會帶來沉重的負擔。關(guān)于影響血管性癡呆的危險因素臨床報道較多，歸納起來主要有高血壓、糖尿病、短暫性腦缺血、卒中等[5]。但是由于環(huán)境、地域及風俗習慣的不同，各地的報道均不一致。

本研究對本院住院治療的腦梗死患者的臨床資料進行分析，發(fā)現(xiàn)150例腦梗死患者中31.3%存在癡呆，這與Yamashita等[6]報道數(shù)據(jù)相近，證實腦梗死后癡呆的發(fā)病率較高。進一步分析影響癡呆的危險因素，發(fā)現(xiàn)年齡、吸煙、高血脂、糖尿病與腦梗死后癡呆相關(guān)。隨著年齡的增加，腦梗死患者動脈硬化及動脈狹窄程度不斷加重，腦部組織的血流灌注隨之降低，導致腦組織氧和能量代謝下降[7]。劉紅等[8]也發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增加，血管性癡呆的發(fā)病率也隨之升高，其中85歲以上的腦梗死患者癡呆發(fā)病率高達35%～75%，這與本研究中80～84歲患者癡呆發(fā)生率為79.4%相近。吸煙會通過影響血壓、增加凝血因子進而危及血管系統(tǒng)。有研究證實，吸煙會進一步加重氧化壓力和炎癥，與從不吸煙者及戒煙者比較，每天吸煙的患者罹患早老性癡呆的危險增加157%[9]。這也提示有心血管疾病風險的患者及早戒煙可以降低血管性癡呆的發(fā)生率。高血脂和糖尿病會加速腦部動脈硬化的進程，引起動脈狹窄甚至閉塞。大量研究證實，腦部組織血流量減少會降低腦部神經(jīng)元的興奮性和組織的代謝率，最終對認知功能造成損傷[10-11]。

基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死后癡呆患者腦組織中乙酰膽堿含量降低，膽堿酯酶活性增強[12]，因此臨床上常用膽堿酯酶抑制劑治療各種血管性癡呆，并取得了良好的

表4 兩組患者治療前后MoCA、MMSE、ADL評分比較±s，分)

注：MoCA=蒙特利爾認知功能量表，MMSE=簡明精神狀態(tài)檢查量表，ADL=日常生活能力量表

效果。多奈哌齊屬于新型膽堿酯酶抑制劑，Hiraoka等[13]研究發(fā)現(xiàn)，與其他膽堿酯酶抑制劑比較，多奈哌齊的臨床療效更好，且不良反應(yīng)較輕，因而受到臨床工作者的青睞[14]。本研究中，與常規(guī)治療比較，加用多奈哌齊治療9個月時療效顯著提高。為了進一步評價腦梗死后癡呆患者的認知功能和日常生活能力，本研究采用MoCA、MMSE、ADL對患者進行評價，發(fā)現(xiàn)加用多奈哌齊治療6、9個月時患者的MoCA、MMSE評分較常規(guī)治療者增加，ADL評分較常規(guī)治療者降低，說明多奈哌齊可以明顯改善患者的認知功能和日常生活能力。

總之，高齡、吸煙、高血脂、糖尿病是腦梗死后癡呆的危險因素；多奈哌齊可以顯著改善腦梗死后癡呆患者的認知功能和生活功能，具有較好的遠期療效，值得臨床推廣應(yīng)用。

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