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        不同階段慢性腎臟病患者動(dòng)態(tài)血壓變化規(guī)律研究

        2014-02-08 07:01:53黃向陽孟曉燕譚鶴長宋雪霞劉春曉羅春明
        中國全科醫(yī)學(xué) 2014年13期
        關(guān)鍵詞:診室腎臟病收縮壓

        黃向陽,王 英,孟曉燕,張 敏,譚鶴長,宋雪霞,劉春曉,羅春明

        慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)的發(fā)病率逐年升高,高血壓既是CKD的常見并發(fā)癥,又是加快腎功能損傷的重要因素,CKD晚期易發(fā)生慢性腎衰竭(chronic renal failure,CRF),而心血管并發(fā)癥是CRF患者的首要死亡原因[1],血壓控制不良可導(dǎo)致心室肥大、動(dòng)脈內(nèi)膜增厚等,增加心血管疾病發(fā)病率。CKD的不同階段血壓差異較大,但相關(guān)的研究報(bào)道較少[2]。本研究對(duì)不同階段CKD患者進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè),對(duì)比分析各階段患者血壓水平變化規(guī)律,為降壓治療提供依據(jù)。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料 選擇2012年7—12月廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院住院及門診收治的符合CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]P1815-1816的患者149例,以腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate,GFR)作為判斷腎功能的指標(biāo),GFR〔ml·min-1·(1.73 m2)-1〕=175×(Scr,mg/dl)-1.234×(年齡,歲)-0.179×(0.79女性)[3]P446,并根據(jù)GFR分組:CKD 1+2期患者為早期組(n=46),GFR≥60 ml·min-1·(1.73 m2)-1,腎功能輕度損害,為CKD早期階段;CKD 3+4期患者為中期組(n=54例),15 ml·min-1·(1.73 m2)-1≤GFR<60 ml·min-1·(1.73 m2)-1,腎功能中重度損害,為CKD中期階段;CKD 5期患者為晚期組(n=49例),GFR<15 ml·min-1·(1.73 m2)-1,腎功能衰竭期,為CKD晚期階段。原發(fā)病因?yàn)槁阅I小球腎炎53例、糖尿病腎病31例、高血壓腎病22例、狼瘡性腎炎14例、梗阻性腎病11例、藥物性腎損害8例、小血管炎腎損害5例、痛風(fēng)性腎病3例、淀粉樣變腎損害2例。入選患者中35例口服降壓藥者繼續(xù)用藥。均排除透析患者。將該院同期30例體檢健康者作為對(duì)照組(排除高血壓、糖尿病及各種腎臟病)。

        1.2 觀察方法

        1.2.1 診室血壓 于門診就診或入院時(shí)測(cè)量血壓。方法:患者取坐位并安靜休息10 min,使用符合計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱血壓計(jì),按常規(guī)血壓測(cè)量方法測(cè)量患者左上臂血壓,第1次分別測(cè)量患者左、右上臂血壓以排除外周血管病,間隔1~2 min后重復(fù)測(cè)量左上臂血壓1次,取2次測(cè)量的平均值并記錄;若2次讀數(shù)相差較大(>5 mm Hg,1 mm Hg=0.133 kPa),則間隔1~2 min再測(cè)量1次,取3次測(cè)量的平均值并記錄。

        1.2.2 動(dòng)態(tài)血壓 在診室血壓測(cè)量次日上午開始行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。方法:采用日本TM2430型無創(chuàng)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀于患者左上臂行24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)和記錄(血壓測(cè)量間隔時(shí)間為30 min),記錄過程中禁止患者劇烈運(yùn)動(dòng),但日常活動(dòng)不受限制,保持上臂處于伸展和靜止?fàn)顟B(tài)。觀察指標(biāo):24 h平均收縮壓(24 hSBP)與24 h平均舒張壓(24 hDBP);日間(6:01~22:00)平均收縮壓(dSBP)與平均舒張壓(dDBP);夜間(22:01~次日6:00)平均收縮壓(nSBP)與平均舒張壓(nDBP);收縮壓與舒張壓夜間下降率。

        判斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)《中國高血壓防治指南2010》[4],診室血壓≥140/90 mm Hg為血壓增高;24 h動(dòng)態(tài)血壓平均值≥130/80 mm Hg、日間血壓平均值≥135/85 mm Hg或夜間血壓平均值≥125/75 mm Hg為血壓增高。夜間血壓下降率〔(日間血壓平均值-夜間血壓平均值)/日間血壓平均值〕10%~20%為杓型血壓,提示血壓存在晝夜節(jié)律;<10%為非杓型血壓,提示血壓晝夜節(jié)律消失。收縮壓與舒張壓不一致時(shí),以收縮壓為準(zhǔn)。

        2 結(jié)果

        2.1 臨床資料比較 4組受試者的性別構(gòu)成、年齡、體質(zhì)指數(shù)、空腹血糖間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);尿酸及血肌酐比較:晚期組高于中期組,中期組高于早期組,早期組高于對(duì)照組(P<0.05);GFR比較:晚期組低于中期組,中期組低于早期組,早期組低于對(duì)照組(P<0.05,見表1)。

        2.2 診室血壓、動(dòng)態(tài)血壓升高及非杓型血壓發(fā)生率比較 4組受試者診室血壓升高、動(dòng)態(tài)血壓升高及非杓型血壓發(fā)生率比較:晚期組均高于中期組,中期組均高于早期組,早期組均高于對(duì)照組(P<0.05,見表2)。

        表1 4組受試者臨床資料比較

        注:GFR=腎小球?yàn)V過率;○為χ2值;與對(duì)照組比較,*P<0.05;與早期組比較,△P<0.05;與中期組比較,▲P<0.05

        對(duì)照組受試者診室血壓和24 h動(dòng)態(tài)血壓均正常,夜間收縮壓下降率為(12.4±3.2)%,夜間舒張壓下降率為(11.7±1.6)%;僅1例為非杓型血壓。149例CKD患者中診室血壓升高58例(38.9%),24 h動(dòng)態(tài)血壓升高74例(49.7%),非杓型血壓91例(61.1%)。13例診室血壓正常患者動(dòng)態(tài)血壓增高(其中早期組3例、中期組4例、晚期組6例);9例診室血壓增高患者動(dòng)態(tài)血壓正常(其中早期組4例、中期組2例、晚期組3例);各組均有診室血壓和動(dòng)態(tài)血壓正常患者出現(xiàn)非杓型血壓(其中對(duì)照組1例、早期組8例、中期組6例、晚期組9例);在服用降壓藥的35例患者中血壓正常21例,血壓增高14例(40.0%,其中早期組3例、中期組5例、晚期組6例)。

        表2 4組受試者診室血壓、動(dòng)態(tài)血壓升高及非杓型血壓發(fā)生率比較 〔n(%)〕

        Table2 Comparison of the incidence of increased office blood pressure,24-hour ambulatory pressure and non-dipper blood pressure in the four groups

        組別例數(shù)診室血壓升高動(dòng)態(tài)血壓升高非杓型血壓對(duì)照組300 0 1(33) 早期組467(152)?11(239)?18(391)?中期組5420(370)△?26(481)△?32(593)△?晚期組4931(633)▲△?37(755)▲△?41(837)▲△?χ2值 42423 51731 52268 P值<0005<0005<0005

        注:與對(duì)照組比較,*P<0.05;與早期組比較,△P<0.05;與中期組比較,▲P<0.05

        2.3 24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)比較 dSBP、dDBP、nSBP、nDBP比較:晚期組均高于中期組,中期組均高于早期組,早期組均高于對(duì)照組(P<0.05);夜間收縮壓和舒張壓下降率比較:晚期組均低于中期組,中期組均低于早期組,早期組均低于對(duì)照組(P<0.05,見表3)。

        3 討論

        高血壓是促進(jìn)腎小球硬化、加快腎功能惡化進(jìn)程的重要危險(xiǎn)因素;長期高血壓也可引起心血管疾病,而心血管疾病又是CKD患者致殘和致死的主要原因,>50%的尿毒癥患者死于心血管疾病,其風(fēng)險(xiǎn)較普通人群高出20~30倍[5],因此,臨床上應(yīng)將血壓控制在目標(biāo)范圍內(nèi),使高血壓危害降至最低。診室血壓和動(dòng)態(tài)血壓是目前臨床上比較常用的血壓測(cè)量方法,但兩者有所不同,診室血壓只能記錄患者瞬時(shí)血壓,動(dòng)態(tài)血壓則記錄了患者在日常生活起居和工作狀態(tài)下的血壓水平及其波動(dòng)情況,獲得的血壓信息較準(zhǔn)確且全面,對(duì)正確指導(dǎo)降壓治療具有重要意義。一般人體正常動(dòng)態(tài)血壓的變化趨勢(shì)為:6:00左右覺醒后血壓開始上升,8:00~9:00達(dá)日間血壓的第一個(gè)高峰,以后逐漸下降至平穩(wěn)狀態(tài),12:00~14:00降至日間血壓最低點(diǎn),17:00~18:00出現(xiàn)日間第2個(gè)高峰,24:00~次日2:00血壓降至全天血壓的最低點(diǎn),以后漸趨平緩。正常血壓呈上述晝夜節(jié)律變化時(shí)夜間血壓下降率為10%~20%,動(dòng)態(tài)血壓呈杓型曲線,這種血壓晝夜節(jié)律對(duì)心、腦、腎等靶器官有一定保護(hù)作用。

        本研究對(duì)照組診室血壓和動(dòng)態(tài)血壓均正常,夜間收縮壓下降率為(12.4±3.1)%,夜間舒張壓下降率為(11.7±1.6)%,僅有1例動(dòng)態(tài)血壓曲線呈非杓型,說明非杓型血壓偶見于健康人群;149例CKD患者中診室血壓增高58例,動(dòng)態(tài)血壓增高74例,在服用降壓藥的35例患者中血壓正常21例,血壓增高14例,說明CKD患者高血壓發(fā)生率高且控制不良;同時(shí)發(fā)現(xiàn)13例診室血壓正常患者動(dòng)態(tài)血壓增高、9例診室血壓增高患者動(dòng)態(tài)血壓正常,提示兩種檢查方法結(jié)果并不完全一致,通過24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可以檢出隱性高血壓和排除白大衣高血壓。本研究還發(fā)現(xiàn),不同階段的CKD患者隨著腎功能減退其診室血壓、動(dòng)態(tài)血壓升高及非杓型血壓發(fā)生率均逐漸增高,且在CKD早期血壓正常的患者中也出現(xiàn)了非杓型血壓,說明血壓晝夜節(jié)律異常改變可發(fā)生在CKD早期,與其他研究結(jié)果一致[6-8]。已有多項(xiàng)研究表明,動(dòng)態(tài)血壓呈非杓型的患者,其夜間高血壓對(duì)靶器官的損害有促進(jìn)作用[9-13],因此,必須使患者的血壓在日間與夜間都盡可能地控制在目標(biāo)范圍內(nèi)。

        表3 4組受試者24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較±s)

        注:dSBP=日間平均收縮壓,dDBP=日間平均舒張壓,nSBP=夜間平均收縮壓,nDBP=夜間平均舒張壓;與對(duì)照組比較,*P<0.05;與早期組比較,△P<0.05;與中期組比較,▲P<0.05

        24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)對(duì)指導(dǎo)降壓治療有重要臨床意義,尤其在制定個(gè)體化降壓方案、幫助恢復(fù)正常血壓晝夜節(jié)律及評(píng)價(jià)降壓效果等方面發(fā)揮著重要作用[14-19]。建議在CKD早期就開始定期做24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè),進(jìn)行必要的干預(yù),幫助患者恢復(fù)正常血壓,減小靶器官損害;在降壓治療時(shí),建議杓型血壓患者在晨起后服降壓藥,既可降低日間相對(duì)較高的血壓,又可避免出現(xiàn)夜間低血壓。值得注意的是,服用α-受體阻滯劑后可能出現(xiàn)直立性低血壓,所以可在睡前服用;對(duì)非杓型高血壓患者,存在因夜間藥物濃度下降而不能降低夜間高血壓的問題,所以可將降壓藥延遲至下午服用,如果服兩種以上降壓藥物,可將一種藥下午服用,以利于非杓型血壓轉(zhuǎn)化為杓型血壓。需要強(qiáng)調(diào)的是,僅行1次24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)有其局限性,尚不能充分評(píng)估CKD患者晝夜血壓節(jié)律,但24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)是無創(chuàng)檢查項(xiàng)目,可在降壓治療過程中定期復(fù)查,了解患者晝夜血壓節(jié)律變化、降壓效果及指導(dǎo)調(diào)整降壓治療方案。

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