蘭朝華

嘔吐是兒童常見(jiàn)的臨床癥狀之一，如果患兒得不到準(zhǔn)確的診斷和及時(shí)、有效的治療，會(huì)影響患兒營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入，嚴(yán)重者可導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡甚至死亡。嬰兒頑固性嘔吐常提示消化道存在器質(zhì)性梗阻，大多數(shù)情況需要外科手術(shù)治療[1]。因此，及時(shí)準(zhǔn)確的診斷對(duì)臨床治療方案的選擇至關(guān)重要?，F(xiàn)就本院2009年2月—2013年10月診治的臨床懷疑存在消化道器質(zhì)性病變的頑固性嘔吐嬰兒的超聲檢查結(jié)果、臨床資料及術(shù)后結(jié)果做一總結(jié)，以探討經(jīng)腹高頻超聲對(duì)頑固性嘔吐患兒病因診斷的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2009年2月—2013年10月診治的53例臨床懷疑存在消化道器質(zhì)性病變的頑固性嘔吐嬰兒，其中男30例，女23例；年齡為1 d～11個(gè)月，中位年齡21 d?；純壕胁煌潭鹊膰I吐，嘔吐物含或不含膽汁，部分患兒有血便。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查結(jié)果 53例患兒中，先天性肥厚性幽門狹窄20例(37.7%)，超聲聲像圖均表現(xiàn)為幽門管延長(zhǎng)〔(18.3±0.4)mm〕，肌層增厚〔(4.5±0.1)mm〕，黏膜水腫，橫切呈“靶環(huán)征”，縱切呈“橄欖征”(見(jiàn)圖1)，胃腔呈不同程度充盈狀態(tài)。

腸套疊12例(22.6%)，超聲聲像圖表現(xiàn)為橫切呈“同心圓征”〔直徑(30.6±6.7)mm〕，縱切呈“套筒征”〔套入長(zhǎng)度為(62.4±11.3)mm〕，其中1例套入腸壁上無(wú)血流信號(hào)顯示，1例套鞘腸壁可見(jiàn)積氣征象(見(jiàn)圖2)，近段腸管擴(kuò)張或不擴(kuò)張。

腸旋轉(zhuǎn)不良10例(18.9%)，超聲聲像圖表現(xiàn)為腸系膜上動(dòng)脈與腸系膜上靜脈位置關(guān)系異常，動(dòng)態(tài)觀察腸系膜上靜脈圍繞腸系膜上動(dòng)脈呈螺旋狀走行；彩色多普勒血流圖顯示紅藍(lán)相間的環(huán)狀血流信號(hào)呈“漩渦征”〔直徑為(18.7±2.5)mm〕(見(jiàn)圖3)。

十二指腸梗阻7例(13.2%)，其中十二指腸降部梗阻4例，十二指腸水平部梗阻3例，超聲聲像圖均表現(xiàn)為梗阻近段腸管不同程度擴(kuò)張，幽門持續(xù)開(kāi)放，胃潴留，遠(yuǎn)段腸管癟小、充盈差。

小腸閉鎖3例(5.7%)，超聲聲像圖表現(xiàn)為胃、十二指腸及以遠(yuǎn)部分小腸擴(kuò)張，遠(yuǎn)段腸管空虛，無(wú)內(nèi)容物回聲。

食管裂孔疝1例(1.9%)，超聲聲像圖表現(xiàn)為食管裂孔增寬(13.2 mm)，腹腔腸管經(jīng)食管裂孔進(jìn)入胸腔，心臟受壓向右移位。

2.2 手術(shù)結(jié)果 手術(shù)證實(shí)先天性肥厚性幽門狹窄20例及食管裂孔疝1例。12例腸套疊患兒經(jīng)手術(shù)證實(shí)3例(含套入腸壁無(wú)血流信號(hào)顯示患兒及套鞘腸壁積氣患兒)，余9例經(jīng)診斷性空氣灌腸證實(shí)。10例腸旋轉(zhuǎn)不良均得到手術(shù)證實(shí)，其中2例合并十二指腸隔膜，1例合并不完全型環(huán)狀胰腺。7例十二指腸梗阻患兒術(shù)后診斷分別為十二指腸閉鎖3例，十二指腸膜式狹窄2例，環(huán)狀胰腺2例。3例小腸閉鎖患兒術(shù)后診斷分別為空腸閉鎖2例，回腸閉鎖1例。

圖1 超聲聲像圖顯示先天性肥厚性幽門狹窄：幽門管長(zhǎng)度及直徑增大，肌層增厚，縱切似“宮頸”，呈“橄欖征”

Figure1 Ultrasonographic image showed congenital hypertrophic pyloric stenosis：the length and diameter of pyloric canal increased，muscular layer thicken，vertical section looked like cervix，and "olive signs" existed

圖2 超聲聲像圖顯示腸套疊橫切呈“同心圓征”，腸壁內(nèi)可見(jiàn)散在點(diǎn)狀強(qiáng)回聲(箭頭示)

Figure2 Ultrasonographic image showed intussusception had "concentric circles signs"，interspersed and punctate strong echo was seen in the wall of the intestine(as indicated by the arrows)

圖3 超聲聲像圖顯示腸旋轉(zhuǎn)不良：腸系膜上靜脈圍繞腸系膜上動(dòng)脈呈螺旋狀走行，橫切呈“漩渦征”

Figure3 Ultrasonographic image showed intestinal malrotation:spiral superior mesenteric vein existed around superior mesenteric artery，cross section looked like "vortex signs"

3 討論

嬰兒頑固性嘔吐常提示消化道存在器質(zhì)性梗阻，如果得不到及時(shí)、有效的治療，可導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，甚至死亡。對(duì)于患兒嘔吐病因的診斷，X線檢查在傳統(tǒng)診斷方法中占重要位置[1]，但X線檢查具有一定的電離輻射，使其在兒科患者中的應(yīng)用受到一定限制。以往認(rèn)為超聲容易受腹腔腸道氣體干擾及患兒檢查時(shí)哭鬧、不合作導(dǎo)致檢查結(jié)果不滿意，但隨著超聲設(shè)備的更新、檢查手法的改進(jìn)，加上超聲可動(dòng)態(tài)觀察胃腸蠕動(dòng)及血管走行情況，且具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、簡(jiǎn)便實(shí)惠的優(yōu)點(diǎn)，使得超聲檢查在兒童嘔吐病因診斷中越來(lái)越受到臨床推崇。

本組患兒中，引起頑固性嘔吐的疾病發(fā)病率居前3位的分別是先天性肥厚性幽門狹窄、腸套疊及腸旋轉(zhuǎn)不良，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[1]。先天性肥厚性幽門狹窄臨床上主要表現(xiàn)為頑固性非膽汁性嘔吐，在超聲聲像圖上具有典型的“靶環(huán)征”及“橄欖征”，故容易診斷。超聲診斷的指標(biāo)主要有幽門管長(zhǎng)度、肌層厚度及幽門管直徑[2]，目前國(guó)內(nèi)公認(rèn)幽門肌層厚度≥4 mm作為診斷肥厚性幽門狹窄的可靠依據(jù)[1]，夏焙等[3]將幽門肌層厚度≥4 mm、幽門管長(zhǎng)度>16 mm及幽門管直徑>14 mm作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。本組患者也是根據(jù)夏焙等診斷標(biāo)準(zhǔn)，超聲診斷結(jié)果與手術(shù)結(jié)果完全相符。值得注意的是先天性肥厚性幽門狹窄需要與幽門痙攣鑒別，因?yàn)橛拈T痙攣的臨床表現(xiàn)及超聲聲像圖上酷似肥厚性幽門狹窄但無(wú)需手術(shù)治療[4]。王巖等[5]研究顯示，肥厚性幽門狹窄與幽門痙攣在幽門管長(zhǎng)度及直徑測(cè)量中數(shù)值有交叉，因此認(rèn)為幽門肌層厚度在診斷肥厚性幽門狹窄中更有意義，而幽門形態(tài)可變性是幽門痙攣的特征，但又同時(shí)指出在先天性肥厚性幽門狹窄病變?cè)缙陔A段其幽門肌層厚度亦可能<4 mm[5]。故有學(xué)者提出各測(cè)量值超聲綜合評(píng)分系統(tǒng)，通過(guò)三方面數(shù)據(jù)綜合分析來(lái)彌補(bǔ)單個(gè)指標(biāo)分析的不足[6]。因此，超聲診斷先天性肥厚性幽門狹窄需靈活運(yùn)用各指標(biāo)，不能將測(cè)量值絕對(duì)化，檢查時(shí)需連續(xù)掃查5 min以上，結(jié)合飲水動(dòng)態(tài)觀察幽門管開(kāi)放情況，必要時(shí)追蹤復(fù)查。

腸套疊是兒科常見(jiàn)的急腹癥之一，臨床主要表現(xiàn)為嘔吐、便血、腹痛、哭鬧。腸套疊分原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性多見(jiàn)于嬰幼兒，腸管無(wú)器質(zhì)性病變，主要由腸道蠕動(dòng)功能紊亂所致；繼發(fā)性多見(jiàn)于年長(zhǎng)兒，腸管存在原發(fā)病變[7]。本組12例腸套疊患兒均為嬰兒，超聲及手術(shù)均未發(fā)現(xiàn)腸管存在明顯器質(zhì)性病變。盡管術(shù)前腸套疊超聲診斷很容易，但如能提高術(shù)前繼發(fā)性腸套疊的診斷率，及早準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)腸道原發(fā)病變，使患兒得到及時(shí)合理的治療，可減少患兒因反復(fù)腸套疊及空氣灌腸帶來(lái)的痛苦及放射損傷[8]。若超聲提示套入腸壁血流信號(hào)消失或局部腸壁血流阻力指數(shù)(RI)增高(RI>0.8)，則提示局部缺血壞死可能，需及時(shí)手術(shù)治療[9]。本組有1例患兒套入腸壁局部無(wú)血流信號(hào)，手術(shù)結(jié)果顯示局部腸壁已缺血壞死、穿孔。另有研究顯示若超聲發(fā)現(xiàn)存在腸壁內(nèi)或漿膜下積氣的腸套疊，保守治療或灌腸復(fù)位的成功率較低[10-11]，本組患兒中超聲檢查提示1例腸套疊存在腸壁積氣，后采用空氣灌腸復(fù)位失敗而改為手術(shù)治療。因此，超聲科醫(yī)師的重點(diǎn)不僅是做出腸套疊診斷，還需及時(shí)判斷腸套疊是否繼發(fā)性以及套疊腸壁的活性及其保守治療或灌腸復(fù)位成功率，這對(duì)臨床選擇合理治療方案具有較大的指導(dǎo)意義。

先天性腸旋轉(zhuǎn)不良是指胚胎發(fā)育中腸管旋轉(zhuǎn)發(fā)生障礙，即腸系膜上動(dòng)脈為軸心的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)不完全或異常，使腸管位置發(fā)生異常及腸系膜附著不全等，是小兒較常見(jiàn)的消化道畸形，多在新生兒期發(fā)病。本病的臨床表現(xiàn)主要為膽汁性嘔吐。超聲聲像圖上因其典型的“漩渦征”而診斷不難，但需注意其合并畸形的診斷，尤其是消化道的合并畸形，以免造成二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。本組10例腸旋轉(zhuǎn)不良患兒中，有3例合并消化道畸形，筆者均將其合并畸形漏診。分析原因：(1)超聲上發(fā)現(xiàn)主要病變且可完全解釋患兒臨床表現(xiàn)，因而未仔細(xì)探查其他潛在病變；(2)腸旋轉(zhuǎn)不良導(dǎo)致十二指腸梗阻后，梗阻近段腸管擴(kuò)張，大量腸內(nèi)容物及腸氣干擾，遠(yuǎn)段腸管癟小、充盈差，從而影響腸管合并癥的超聲判斷。

本結(jié)果顯示，對(duì)于諸如十二指腸閉鎖或狹窄及環(huán)狀胰腺等具有共同超聲聲像圖特征且鑒別困難的一組疾病，超聲雖然沒(méi)有做出詳細(xì)的病因診斷，但均做出大致的病因診斷——十二指腸梗阻。這是由于：(1)理論上雖然十二指腸閉鎖為完全性梗阻，十二指腸狹窄為不完全性梗阻，而環(huán)狀胰腺則可為完全性或不完全性梗阻，但臨床上均表現(xiàn)為十二指腸梗阻的癥狀[14-15]；(2)有研究指出，典型的環(huán)狀胰腺超聲表現(xiàn)為十二指腸降部可見(jiàn)與胰腺回聲相同的腫塊，并有壓迫梗阻的超聲表現(xiàn)，但由于局部復(fù)雜的解剖關(guān)系及腸氣對(duì)超聲的干擾，很難顯示這種典型的超聲表現(xiàn)[16]。因此筆者為保險(xiǎn)起見(jiàn)均診斷為十二指腸梗阻。另外筆者將2例空腸閉鎖及1例回腸閉鎖患兒均診斷為小腸閉鎖，是由于在聲像圖上空腸與回腸無(wú)明確的分界標(biāo)志，因此無(wú)法精確定位。當(dāng)然，引起頑固性嘔吐的病因還有很多，如腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征、十二指腸前門靜脈等，由于樣本量關(guān)系未一一涉及。

總之，引起嬰兒嘔吐的原因較多，雖然臨床可根據(jù)嘔吐出現(xiàn)的時(shí)間及嘔吐物是否含有膽汁等癥狀結(jié)合患兒體征可初步做出病因判斷，但仍然滿足不了實(shí)際工作需要。超聲可較明確地做出病因診斷，為臨床選擇治療方案提供可靠的參考依據(jù)，可作為嬰兒頑固性嘔吐病因診斷的常規(guī)及首選檢查方法。

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