景麗偉，張 超，邢鳳梅，汪鳳蘭，尹春燕，安紫薇，邵 通

關(guān)于Homebound的定義尚未達(dá)成共識，有的學(xué)者譯為居家，還有學(xué)者譯為居家不出。本研究暫采納居家不出，指個(gè)體無醫(yī)學(xué)上描述的外出禁忌，每天大多數(shù)時(shí)間在家中渡過，每周外出次數(shù)≤1次(外出指有目的走出家門，且與外界人員進(jìn)行溝通的活動(dòng)，包括被幫助的外出)。自我效能理論由美國心理學(xué)家Bandura提出，指人成功實(shí)施和完成某個(gè)行為目標(biāo)或應(yīng)付某種困難情境能力的信念[1-2]，廣泛應(yīng)用于個(gè)體學(xué)習(xí)以及健康促進(jìn)等領(lǐng)域的研究。隨著全球老齡化的到來，居家不出人群越來越受到關(guān)注，美國、日本等發(fā)達(dá)國家對該人群心身健康狀況等已經(jīng)做了大量的調(diào)查和研究，研究揭示居家不出是導(dǎo)致老年人發(fā)生臥床和癡呆的重要因素之一，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量[3]。日本厚生省從2000年開始已將預(yù)防居家不出列入老年人保健事業(yè)第4次計(jì)劃中[4]。根據(jù)2010年第六次全國人口普查結(jié)果，我國60歲及以上人口占全國總?cè)丝诘?3.26%[5]，老齡人口絕對數(shù)最多，老齡化速度最快，已成為我國人口老齡化的特點(diǎn)。本課題組前期調(diào)查結(jié)果顯示，我國北方老年人居家不出發(fā)生率高達(dá)18.8%，居家不出與其身心狀況密切相關(guān)[6]。本研究擬在前期研究基礎(chǔ)上，采用自我效能理論對居家不出的老年人進(jìn)行自我效能理論指導(dǎo)下的護(hù)理干預(yù)，以探討其對改善居家不出老年人心理健康狀況和生活質(zhì)量的效果，為我國社會建立老年人居家養(yǎng)老和社區(qū)預(yù)防保健體系提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 2006年隨機(jī)整群抽取唐山市6個(gè)社區(qū)1 475名老年人進(jìn)行調(diào)查，其中，發(fā)生居家不出275例，5年后追蹤調(diào)查到147例，仍有居家不出62例。2013年3月采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組30例、干預(yù)組32例，兩組年齡、性別、配偶、經(jīng)濟(jì)收入、住房層次比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

1.2 研究方法 干預(yù)的實(shí)施由課題組3名教師及5名研究生進(jìn)行，干預(yù)實(shí)施前對研究生進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。干預(yù)時(shí)間均為6個(gè)月。

1.2.1 干預(yù)方案 對照組進(jìn)行常規(guī)健康教育，包括講解居家不出發(fā)生的危險(xiǎn)因素及其可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果以及有效的預(yù)防方法等。干預(yù)組在自我效能理論[7]指導(dǎo)下從以下4個(gè)層面制定干預(yù)方案：(1)親身體驗(yàn)：指導(dǎo)老年人掌握居家不出的危害，指導(dǎo)記錄每天的外出活動(dòng)卡片；指導(dǎo)參與家務(wù)、購物和集體活動(dòng)等；指導(dǎo)或協(xié)助每周外出散步，與親人、朋友或熟人見面。指導(dǎo)家屬經(jīng)常與老年人溝通交流。(2)間接體驗(yàn)：每周對老年人家訪1～2次，邀請同一小區(qū)居家不出好轉(zhuǎn)的老年人介紹體會，時(shí)間為1 h左右。(3)言語勸導(dǎo)：講解居家不出的相關(guān)知識；勸導(dǎo)老年人自己的事情自己做、多參加集體活動(dòng)。與老年人聊其感興趣的話題，督促其改變生活中的不良行為，繼續(xù)堅(jiān)持自己曾經(jīng)放棄的愛好等。(4)情緒反應(yīng)：及時(shí)表揚(yáng)老年人取得的進(jìn)步，指導(dǎo)家屬幫助其增加與社會交流的機(jī)會，保持自信參加社會活動(dòng)，并為此提供機(jī)會和幫助。(5)其他：對于有外出困難的老年人，每周家訪至少2～3次，攙扶其外出活動(dòng)(以邊散步邊聊天的形式進(jìn)行)，時(shí)間為30～60 min，同時(shí)注意傾聽。指導(dǎo)老年人在沒人幫助外出的情況下在室內(nèi)多走動(dòng)，找尋自己的興趣愛好等。

1.2.2 效果評價(jià) (1)心理狀況評價(jià)：包括健康自我評價(jià)(健康、比較健康、不太健康、不健康)、孤獨(dú)感(經(jīng)常有、有時(shí)有、沒有)、抑郁評價(jià)，其中抑郁評價(jià)采用老年抑郁評價(jià)量表簡本(GDS-15)。GDS-15總分為15分，0～5分為正常，6分及以上判定為有抑郁[8]。(2)生活質(zhì)量評定：采用WHO推薦的SF-36測評問卷，由美國波士頓健康研究所在簡明健康測量量表基礎(chǔ)上研制出來[9]。包括8個(gè)維度：生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、一般健康狀況(GH)、精力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)、精神健康(MH)[10]。分?jǐn)?shù)越高表示健康狀況越好，生活質(zhì)量越高。分別于干預(yù)前和干預(yù)6個(gè)月后進(jìn)行評價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組心理狀況評價(jià)比較 干預(yù)前兩組健康自我評價(jià)、孤獨(dú)感、抑郁比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)；干預(yù)6個(gè)月后兩組健康自我評價(jià)、孤獨(dú)感、抑郁比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

2.2 干預(yù)前后兩組生活質(zhì)量得分比較 干預(yù)前兩組SF-36各維度得分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)6個(gè)月后干預(yù)組SF-36各維度得分較對照組升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

3 討論

隨著我國人口老齡化的到來，老年人居家不出的比例也隨之升高，本課題組前期證實(shí)我國北方老年人居家不出比例高達(dá)18.8%，遠(yuǎn)高于 Qiu等[11]于2010年關(guān)于美國9.5%的報(bào)道。

表1 兩組一般情況比較

注：*為t值

表2 干預(yù)前兩組心理狀況評價(jià)比較〔n(%)〕

表3 干預(yù)后兩組心理狀況評價(jià)比較〔n(%)〕

表4 干預(yù)前后兩組SF-36各維度得分比較分)

注：PF=生理功能，RP=生理職能，BP=軀體疼痛，GH=一般健康狀況，VT=精力，SF=社會功能，RE=情感職能，MH=精神健康

Qiu等的研究還指出，居家不出老年人伴有抑郁情緒高達(dá)30%。本課題組前期研究表明，我國居家不出老年人的心理健康狀況也較差，我國東北部居家不出老年人伴有抑郁情緒者高達(dá)36.4%[6]，經(jīng)常感到孤獨(dú)的老年人高達(dá)39.18%[12]，嚴(yán)重影響老年人晚年的心理健康狀況及生活質(zhì)量。

老年人居家不出大多伴隨身體的問題不方便外出或伴有心理問題不愿意外出。Bandura指出自我效能在決定一個(gè)人的行為方面起著重要作用，本研究以此為理論依據(jù)，使該人群認(rèn)識到居家不出的危害性及走出家門所帶來的好處，通過在自我效能理論指導(dǎo)下的護(hù)理干預(yù)，如講解居家不出危害性、協(xié)助外出、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、融入社會等，使其在能力范圍內(nèi)主動(dòng)外出或者在被人幫助下外出，都在一定程度上改善了居家不出者的效能水平，使老年人積極外出進(jìn)而改善其身心健康狀況，提高晚年生活質(zhì)量。

3.1 自我效能干預(yù)對居家不出老年人心理狀況的影響 本研究在自我效能理論指導(dǎo)下對發(fā)生居家不出老年人進(jìn)行社區(qū)護(hù)理干預(yù)，6個(gè)月后對老年人進(jìn)行健康自我評價(jià)、孤獨(dú)感和抑郁情況評價(jià)發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組在健康自我評價(jià)中選擇“健康和比較健康”的人數(shù)增多，達(dá)68.8%，對照組則為33.3%。干預(yù)組有53.1%的人沒有孤獨(dú)感，經(jīng)常有孤獨(dú)感僅為12.5%，低于本課題組前期報(bào)道的39.18%；對照組在干預(yù)結(jié)束后高達(dá)43.3%的居家老年人經(jīng)常感到孤獨(dú)。關(guān)于抑郁情緒，干預(yù)組有25.0%的人感到抑郁，對照組則為36.7%。另外，本次報(bào)道的健康自我評價(jià)、抑郁與孤獨(dú)感的發(fā)生率與課題組之前報(bào)道的稍有差異[6，12]，可能是由于此次干預(yù)的樣本量偏小造成的。

3.2 自我效能干預(yù)對居家不出老年人生活質(zhì)量的影響 Gellis[13]研究顯示，居家不出老年人的抑郁發(fā)生率要高于非居家不出者，并且發(fā)現(xiàn)大多數(shù)抑郁老年人因?yàn)榍榫w低落、悲觀、生活中沒有愛好和樂趣、擔(dān)心自己所患疾病的嚴(yán)重性而不愿外出，導(dǎo)致與他人互動(dòng)減少，出現(xiàn)定向力的喪失，易產(chǎn)生喪失感、孤獨(dú)感，出現(xiàn)抑郁、焦慮[14]等情緒，影響了SF-36的心理健康維度。同時(shí)，老年人居家不出后，會造成日?；顒?dòng)范圍減少，與他人和社會的交流互動(dòng)減少，運(yùn)動(dòng)量較少不利于人體骨骼、肌肉的生長，使心肺功能降低等進(jìn)而影響其SF-36的得分。本研究通過對老年人進(jìn)行關(guān)于居家不出危害性知識的干預(yù)、鼓勵(lì)協(xié)助其走出家門、鼓勵(lì)其與外界的交流、指導(dǎo)家屬進(jìn)行配合干預(yù)等措施，使老年人的身心又重新動(dòng)起來，達(dá)到了調(diào)整老年人整體身心健康的目的，改善了老年人的生活質(zhì)量。

老年人居家不出以及所導(dǎo)致的問題將對社會造成沉重的負(fù)擔(dān)，本研究探討了居家不出人群的生活質(zhì)量和心理狀況，并試圖找到有效的方法來改善上述狀況，提高老年人晚年生活質(zhì)量，減輕社會負(fù)擔(dān)等。但本研究樣本量相對較小，后期研究中將繼續(xù)增加樣本量；同時(shí)本研究中居家不出者均為唐山市社區(qū)老年人，未來研究中將增加河北保定以及安徽等省市社區(qū)老年人的調(diào)查和干預(yù)。

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