葉進(jìn)冬，王文光，宋光魯，木拉提·熱夏提，拜合提亞·阿扎提，王玉杰

隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，腎部分切除術(shù)(partial nephrectomy,PN)已成為治療腎臟小腫塊的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。腹腔鏡腎部分切除術(shù)(laparoscopic partial nephrectomy，LPN)與開放手術(shù)相比，病死率更低，且患者術(shù)后恢復(fù)更快。目前，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)不僅將手術(shù)圖像進(jìn)行了放大，并且其關(guān)節(jié)連接活動(dòng)范圍較腹腔鏡更大，這就使外科醫(yī)生提高了活動(dòng)控制的精確度。關(guān)于機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)(RPN)的報(bào)道顯示，RPN在腫瘤學(xué)方面及術(shù)后功能恢復(fù)上均與LPN及開放手術(shù)效果類似[2]。本研究就RPN與LPN在估計(jì)出血量、手術(shù)時(shí)間、熱缺血時(shí)間、并發(fā)癥、切緣陽(yáng)性、住院時(shí)間方面進(jìn)行Meta分析，對(duì)比分析兩種手術(shù)的有效性及安全性，以期為臨床提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、CNKI、維普數(shù)據(jù)庫(kù)中從建庫(kù)至2013-05-31發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)。英文檢索詞為"Robotics AND Nephrectomy""Robotics AND Nephrectomy AND Laparoscopy""Robotics AND Laparoscopy AND Nephrectomy AND Partial""LPN AND RPN"。中文檢索詞為“機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)AND腹腔鏡腎部分切除術(shù)”。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究類型：關(guān)于RPN和LPN的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，語(yǔ)種為英文和中文；(2)研究對(duì)象：無(wú)年齡、性別及種族限制，根據(jù)癥狀和影像學(xué)檢查明確診斷后需要行PN的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)所需信息或數(shù)據(jù)不足，無(wú)法行Meta分析的文獻(xiàn)；(2)重復(fù)報(bào)道的文獻(xiàn)；(3)沒有原始數(shù)據(jù)的醫(yī)學(xué)綜述。(4)病例報(bào)告。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 按照J(rèn)adad等[3]提出的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法進(jìn)行評(píng)價(jià)(總分為6分)，由2位評(píng)價(jià)者完成資料的提取并進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，如意見不一致則通過討論、咨詢第三方或?qū)＜叶鴽Q定。

1.4 結(jié)局指標(biāo) (1)估計(jì)出血量；(2)手術(shù)時(shí)間；(3)熱缺血時(shí)間；(4)并發(fā)癥；(5)切緣陽(yáng)性；(6)住院時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Cochrane國(guó)際協(xié)作組織提供的Review Manager 5.2.5(Java 6)軟件，根據(jù)森林圖中的I2來(lái)判斷異質(zhì)性的大小，I2為25%～、50%～、90%～分別對(duì)應(yīng)低、中、高的異質(zhì)性。若各研究間P>0.1,I2≤90%,則表示無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用Mantel-Haenszel固定效應(yīng)模型；若P<0.1，I2>90%，則表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型(以P值為準(zhǔn))。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

本研究共檢出876篇文獻(xiàn)，通過閱讀文獻(xiàn)的題目及摘要排除個(gè)案報(bào)告、文獻(xiàn)綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究、重復(fù)收錄研究及重復(fù)發(fā)表的研究、回顧性隊(duì)列研究共837篇，剩余39篇進(jìn)行全文閱讀；排除所需信息或相關(guān)數(shù)據(jù)不足等導(dǎo)致無(wú)法行Meta分析的29篇文獻(xiàn)，剩余10篇文獻(xiàn)納入研究[2,4-12]。

2.1 估計(jì)出血量 納入的10篇文獻(xiàn)均報(bào)道了手術(shù)估計(jì)出血量[2,4-12]，其中RPN組551例，LPN組628例。各研究間無(wú)異質(zhì)性(I2=87%，P<0.000 01)，采用固定效應(yīng)模型分析。RPN組和LPN組估計(jì)出血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔標(biāo)準(zhǔn)差(MD)=40.70，95%CI(24.46,56.93)，Z=4.91，P<0.01，見圖1〕。

圖1 RPN和LPN估計(jì)出血量的比較

2.2 手術(shù)時(shí)間 共9篇文獻(xiàn)報(bào)道了手術(shù)時(shí)間[2,4-5,7-12]，其中RPN組共531例，LPN組596例。各研究間存在異質(zhì)性(I2=95%，P<0.000 01),采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。RPN組與LPN組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=4.21,95%CI(-21.76,30.19)，Z=0.32，P=0.75，見圖2〕。

圖2 RPN和LPN手術(shù)時(shí)間的比較

2.3 熱缺血時(shí)間 10篇文獻(xiàn)均報(bào)道了熱缺血時(shí)間[2,4-12]，其中RPN組551例，LPN組628例。各研究間存在異質(zhì)性(I2=95%,P<0.000 01),采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。RPN組與LPN組熱缺血時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-2.91,95%CI(-8.19,2.37)，Z=1.38，P=0.28，見圖3〕。

2.4 并發(fā)癥 共9篇文獻(xiàn)報(bào)道了手術(shù)并發(fā)癥的情況[2,4-6,8-12]，其中RPN組539例，LPN組619例。二分類變量采用M-H方差分析法，各研究間無(wú)異質(zhì)性(I2=0,P=0.95)，固定效應(yīng)模型分析顯示，RPN組與LPN組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔OR=1.25,95%CI(0.66,2.36)，Z=0.68，P=0.50，見圖4〕。

圖3 RPN和LPN熱缺血時(shí)間的比較

圖4 RPN和LPN并發(fā)癥的比較

2.5 切緣陽(yáng)性 共有8篇文獻(xiàn)提到了手術(shù)標(biāo)本切緣陽(yáng)性的情況[2,4-6,9-12]，其中5篇文獻(xiàn)有切緣陽(yáng)性患者出現(xiàn)，RPN組508例，LPN組為590例，采用M-H方差分析法，各研究間無(wú)異質(zhì)性(I2=0,P=0.52)，固定效應(yīng)模型分析顯示，RPN組和LPN組術(shù)后標(biāo)本切緣陽(yáng)性率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔OR=0.99,95%CI(0.46,2.14)，Z=0.02，P=0.98，見圖5〕。

2.6 住院時(shí)間 有9篇文獻(xiàn)報(bào)道了患者住院時(shí)間的情況[2,4-8,10-12]，其中RPN組503例，LPN組526例。各研究間無(wú)異質(zhì)性(I2=40%,P=0.10)，采用固定效應(yīng)模型分析，RPN組和LPN組住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-0.04,95%CI(-0.22,0.14)，Z=0.44，P=0.66，見圖6〕。

圖5 RPN和LPN切緣陽(yáng)性率的比較

圖6 RPN和LPN住院時(shí)間的比較

2.7 亞組分析 Long等[12]的研究對(duì)RPN與LPN在復(fù)雜腫瘤(根據(jù)Nephrometry評(píng)分，中度復(fù)雜腫瘤評(píng)分為7～9分，高度復(fù)雜性腫瘤評(píng)分為10分，該作者研究對(duì)象為評(píng)分7～10分的單發(fā)腎臟腫瘤患者)圍術(shù)期的指標(biāo)進(jìn)行比較，因復(fù)雜腫瘤情況更為復(fù)雜，術(shù)中及術(shù)后可能遇到的情況或風(fēng)險(xiǎn)更多，故納入該研究可能造成偏倚，亞組分析時(shí)予以排除。并排除單組樣本量少于25例的文獻(xiàn)。RPN組和LPN組估計(jì)出血量〔MD=-6.89，95%CI(-99.82,86.04),P=0.88〕和手術(shù)時(shí)間〔MD=11.32，95%CI(-25.90,48.55),P=0.55〕比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；RPN組熱缺血時(shí)間少于LPN組〔MD=-2.83，95%CI(-4.53,-1.13),P=0.001，見圖7～9〕。

圖7 RPN和LPN估計(jì)出血量的亞組分析

圖8 RPN和LPN熱缺血時(shí)間的亞組分析

圖9 RPN和LPN手術(shù)時(shí)間的亞組分析

3 討論

本研究顯示RPN組和LPN組估計(jì)失血量間有明顯差異，但手術(shù)時(shí)間、熱缺血時(shí)間、并發(fā)癥、切緣陽(yáng)性率及住院時(shí)間間無(wú)差異；亞組分析顯示，RPN組熱缺血時(shí)間少于LPN組。

本研究進(jìn)行分析時(shí)有2個(gè)結(jié)局指標(biāo)有高度異質(zhì)性，有1個(gè)結(jié)局指標(biāo)為中度異質(zhì)性，其他指標(biāo)為低度異質(zhì)性。出現(xiàn)異質(zhì)性的可能原因是納入的個(gè)別文獻(xiàn)病例數(shù)較少而造成偏倚，也可能因納入了一項(xiàng)對(duì)復(fù)雜腫瘤圍術(shù)期指標(biāo)進(jìn)行分析的文獻(xiàn)而對(duì)結(jié)果造成影響，因復(fù)雜腫瘤術(shù)中及術(shù)后情況更加復(fù)雜。本研究雖有嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，但因未檢索未發(fā)表的灰色文獻(xiàn)等原因，仍無(wú)法完全避免偏倚的產(chǎn)生，故進(jìn)行了亞組分析。在熱缺血時(shí)間的亞組分析中，排除小樣本及復(fù)雜腫瘤的研究后顯示，RPN組的熱缺血時(shí)間更短，而其他指標(biāo)無(wú)差異。

PN將腫瘤連同腎單位一并切除，是一種對(duì)腎功能有損傷的手術(shù)，因此縮短術(shù)中熱缺血時(shí)間對(duì)保護(hù)腎功能非常重要。畢旭東等[13]研究顯示，熱缺血時(shí)間與再灌注損傷的發(fā)生相關(guān)。目前普遍認(rèn)為，腎臟熱缺血時(shí)間同開放血流后再灌注損傷程度呈正相關(guān)，而熱缺血時(shí)間40～60 min是發(fā)生可逆性與不可逆性損傷的臨界值。熱缺血60 min時(shí)腎臟已遭受到比較嚴(yán)重的損傷,主要為腎小管的損傷,光鏡和電鏡下均有比較明顯的病理改變。腎臟功能的恢復(fù)取決于缺血所持續(xù)的時(shí)間。本研究RPN組雖然僅是熱缺血時(shí)間少LPN組，但卻具有重要的臨床價(jià)值，說(shuō)明RPN對(duì)保護(hù)腎功能的作用優(yōu)于LPN。

Mottrie等[14]的研究表明外科醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線會(huì)隨著時(shí)間的推移而逐漸進(jìn)步，會(huì)隨著時(shí)間的推移而積累更多的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，而這些經(jīng)驗(yàn)也會(huì)對(duì)本研究的多個(gè)指標(biāo)造成有利的影響，即可以減少腎盂、腎盞的損傷率，但在并發(fā)癥及失血量方面卻沒有明顯的體現(xiàn)。Pierorazio等[9]的研究將最開始治療的25例患者和近期治療患者的效果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)在手術(shù)時(shí)間、熱缺血時(shí)間和失血量等方面LPN組均有明顯改善，但在RPN組卻沒有類似的發(fā)現(xiàn)。Kaouk等[15]關(guān)于RPN早期與后期經(jīng)驗(yàn)比較的研究表明，當(dāng)學(xué)習(xí)曲線結(jié)束后，出血量、術(shù)中術(shù)式改變率、輸血率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院天數(shù)及手術(shù)時(shí)間均會(huì)有明顯下降。以上提示，隨著RPN的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)逐步積累，并發(fā)癥等結(jié)局指標(biāo)均有改善，患者術(shù)后結(jié)局更好。尤其在復(fù)雜腫瘤的治療上，RPN的優(yōu)勢(shì)可能更加明顯，因?yàn)闄C(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)不僅能將手術(shù)圖像進(jìn)行放大，而且其關(guān)節(jié)連接活動(dòng)范圍較腹腔鏡更大，這會(huì)提高醫(yī)生在術(shù)中操作的精準(zhǔn)度。但是，這一觀點(diǎn)僅僅是猜測(cè)，仍需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

Meta分析是以臨床流行病學(xué)以及循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的研究，其結(jié)果可能受到偏倚的影響[16]。本研究的缺陷在于雖制定了恰當(dāng)?shù)募{入及排除標(biāo)準(zhǔn)，但因納入研究數(shù)量有限、部分研究中病例數(shù)較少(小樣本研究報(bào)道可能以RPN的早期經(jīng)驗(yàn)為主)及我國(guó)缺乏大樣本臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的文獻(xiàn)報(bào)道等原因，導(dǎo)致目前所得的結(jié)論可能會(huì)存在一定的局限性，因此作者對(duì)本文結(jié)論持謹(jǐn)慎的態(tài)度，而RPN是否存在更多優(yōu)勢(shì)，還需要有更多優(yōu)秀的大樣本、高質(zhì)量的多中心隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步對(duì)RPN和LPN的臨床效果進(jìn)行更加系統(tǒng)客觀的評(píng)價(jià)。

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