李向新

小卒中(minor stroke)是一種特殊的缺血性卒中，目前通常以美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)≤3分作為定義標(biāo)準(zhǔn)。其癥狀“非致殘性”的特點(diǎn)，貌似良性病變，極易被公眾及醫(yī)生忽視，然而這些患者恰恰是卒中復(fù)發(fā)的高危人群。有研究統(tǒng)計(jì)，小卒中后90 d復(fù)發(fā)率達(dá)10%～12%[1]。本文對(duì)2011年4月—2013年4月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的小卒中后60 d內(nèi)復(fù)發(fā)的21例患者進(jìn)行分析，以探討小卒中復(fù)發(fā)的臨床特點(diǎn)及干預(yù)措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 21例患者中，男13例(61.9%)，女8例(38.1%)；平均年齡為(65.0±13.6)歲；復(fù)發(fā)距首次發(fā)病時(shí)間平均為(36.3±8.4)d。所有患者符合中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010[2]腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，小卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)為Fischer等[3]標(biāo)準(zhǔn)：(1)NIHSS各項(xiàng)評(píng)分均≤1分且無(wú)意識(shí)障礙；或(2)NIHSS≤3分。卒中復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：(1)原有的神經(jīng)癥狀、體征好轉(zhuǎn)或消失后，再出現(xiàn)新的同側(cè)和對(duì)側(cè)的神經(jīng)缺失癥狀和體征；(2)顱腦MRI檢查證實(shí)原有病灶基礎(chǔ)上有新發(fā)病灶?；颊咦≡浩陂g均進(jìn)行血液生化、心電圖、頸部血管B超、顱腦MRI等檢查。

1.2 方法 查閱所有入選患者首次住院資料及復(fù)發(fā)時(shí)住院資料，回顧性分析其血管危險(xiǎn)因素、小卒中后二級(jí)預(yù)防情況、影像學(xué)檢查結(jié)果及預(yù)后。

2 結(jié)果

2.1 血管危險(xiǎn)因素 21例患者中，患有高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠心病、心房纖顫者分別為17例(81.0%)、10例(47.6%)、8例(38.1%)、6例(28.6%)、3例(14.3%)。吸煙者7例(33.3%)，嗜酒者4例(19.0%)。

2.2 小卒中后二級(jí)預(yù)防 21例患者中，12例(57.1%)服用降壓藥物；11例(52.4%)服用抗血小板藥物，其中服用阿司匹林片7例(63.6%)，服用氯吡格雷片3例(27.3%)，服用阿司匹林片聯(lián)合氯吡格雷片1例(9.1%)；9例(42.9%)服用他汀類(lèi)藥物。依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病分會(huì)腦血管病學(xué)組缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防指南標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估血壓達(dá)標(biāo)率為23.8%(5/21)，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)達(dá)標(biāo)率為38.1%(8/21)。

2.3 影像學(xué)檢查結(jié)果 21例患者首次入院時(shí)頸部血管彩超檢查顯示，頸動(dòng)脈粥樣斑塊17例(81.0%)；顱腦MRI檢查顯示，彌散加權(quán)成像(DWI)高信號(hào)，提示急性梗死，顯示為皮質(zhì)下或深部梗死18例(85.7%)，孤立的皮質(zhì)梗死3例(14.3%)。

小卒中復(fù)發(fā)后顱腦MRI檢查顯示有新發(fā)病灶。進(jìn)一步分析小卒中復(fù)發(fā)梗死部位，13例復(fù)發(fā)梗死部位與首發(fā)時(shí)為同一血管區(qū)(A組)，8例復(fù)發(fā)梗死部位與首發(fā)時(shí)為不同血管區(qū)(B組)。A組、B組患者復(fù)發(fā)距首次發(fā)病時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；而兩組年齡，性別，高血壓、高脂血癥、糖尿病的患病率，抗血小板藥物持續(xù)服用率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

表1 不同小卒中復(fù)發(fā)梗死部位患者臨床資料比較

注：*為t值

2.4 預(yù)后 21例小卒中復(fù)發(fā)患者入院后予以積極抗血小板聚集、調(diào)脂、控制血壓及綜合康復(fù)治療。1個(gè)月后對(duì)患者進(jìn)行改良的Rankin評(píng)分(mRS)，其中14例(66.7%)患者預(yù)后不良(mRS≥3分)。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，21例小卒中后60 d復(fù)發(fā)患者與短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、卒中有相似的血管危險(xiǎn)因素，如高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠心病、房顫、頸動(dòng)脈斑塊等，因此小卒中癥狀雖輕微，但絕不是單單為小血管病病因，而是可能為包括心源性、大動(dòng)脈粥樣硬化等病因?qū)е碌哪X血管事件，是具有高復(fù)發(fā)性質(zhì)的卒中類(lèi)型。OCSP研究認(rèn)為，小卒中與TIA在血管危險(xiǎn)因素方面無(wú)差異，但再發(fā)卒中或死亡的風(fēng)險(xiǎn)小卒中患者大于TIA[4]。

中國(guó)2010卒中二級(jí)預(yù)防指南明確指出：二級(jí)預(yù)防應(yīng)從急性期就開(kāi)始實(shí)施[5]；而EXPRESS研究顯示，早期積極干預(yù)較延遲干預(yù)能顯著降低90 d卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)80%[6]。綜合分析本組21例小卒中后60 d復(fù)發(fā)患者的臨床資料，其復(fù)發(fā)原因可能如下：(1)小卒中癥狀輕微，患者和/或醫(yī)務(wù)人員重視不足。本組患者出院后降壓藥物、抗血小板藥物、他汀類(lèi)調(diào)脂藥物的持續(xù)服用率分別為57.1%、52.4%和42.9%，可見(jiàn)近半數(shù)的患者自行停用二級(jí)預(yù)防藥物。(2)缺乏積極有效的抗血小板治療方案。本組11例服用抗血小板藥物的小卒中患者60 d后仍有復(fù)發(fā)，其中單用阿司匹林片7例及單用氯吡格雷片3例，共占90.9%；而僅9.1%的患者采用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷片的雙聯(lián)抗血小板藥物。FASTER預(yù)研究提示，早期積極的雙聯(lián)抗血小板藥物治療能降低TIA或小卒中患者的早期高復(fù)發(fā)率，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)，是安全的療法[7]。CHANCE研究為國(guó)人小卒中急性期雙聯(lián)抗血小板治療提供了科學(xué)依據(jù)[8]。(3)控制血壓、調(diào)脂不達(dá)標(biāo)。高血壓、血脂異常與缺血性卒中獨(dú)立相關(guān)，中國(guó)卒中二級(jí)預(yù)防指南強(qiáng)調(diào)控制血壓、強(qiáng)化調(diào)脂治療。本組患者中僅23.8%血壓達(dá)標(biāo)，38.1% LDL-C達(dá)標(biāo)，可見(jiàn)血壓達(dá)標(biāo)率及LDL-C達(dá)標(biāo)率均較低也可能是小卒中復(fù)發(fā)的原因之一。

進(jìn)一步分析本組患者小卒中復(fù)發(fā)的MRI病灶，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)梗死部位與首發(fā)時(shí)為同一血管區(qū)的患者復(fù)發(fā)距首次發(fā)病時(shí)間較與首發(fā)時(shí)不同血管區(qū)的患者短，提示小卒中早期復(fù)發(fā)機(jī)制可能更多為卒中的進(jìn)展。Coutts等[9]2008年曾設(shè)計(jì)研究間接證實(shí)有這種可能性。因此，早期積極干預(yù)是減少小卒中復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

總之，小卒中癥狀輕微，但復(fù)發(fā)后致殘率明顯增加，故臨床診療中必須重視小卒中的診斷，強(qiáng)調(diào)早期積極有效開(kāi)展二級(jí)預(yù)防治療。

1 Johnston SC，Gress DR，Browner WS，et al.Short-term prognosis after emergency department diagnosis of TIA[J].JAMA，2000，284(22)：2901-2906.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫(xiě)組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43(2)：148.

3 Fischer U，Baumgartner A，Amold M，et al.What is a minor stroke?[J].Stroke，2010，41(4)：661-666.

4 Dennis GD，Bemford JM，Sandercoak PM，et al.A comparison of risk factors and prognosis for transient ischemic attacks and minor ischemic strokes.The Oxfordshire Community Stroke Project [J].Stroke，1989，20(11)：1494-1499.

5 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組指南協(xié)作組.中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43(2)：154-160.

6 Rothwell PM，Giles MF，Chandratheva A，et al.Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and minor stroke on early recurrent stroke(EXPRESS study)：a prospective population-based sequential comparison[J].Lancet，2007，370(9596)：1432-1442.

7 Kennedy J，Hill MD，Ryckborst KJ，et al.Fast assessment of stroke and transient ischaemic attack to prevent early recurrence(FASTER)：a randomised controlled pilot trial[J].Lancet Neurol，2007，6(11)：961-969.

8 Wang YJ，Johnston SC，CHANCE Investigators.Rationale and design of a randomized，double-blind trial comparing the effects of a 3-month clopidogrel-aspirin regimen versus aspirin alone for the treatment of high-risk patients with acute nondisabling cerebrovascular event[J].Am Heart，2010，160(3)：380-386.

9 Coutts SB，Hill MD，Canpos CR，et al.Recurrent events in transient ischemic attack and minor stroke:what events are happening and to which patients?[J].Stroke,2008,39(9):2461-2466.

本文提示

小卒中患者NIHSS≤3分，臨床癥狀輕微，表現(xiàn)為輕度肢體或口舌癱瘓，恢復(fù)快，貌似良性病變，極易被患者、家屬甚至醫(yī)生忽視，但其短期內(nèi)可能繼發(fā)臨床大卒中，后者致殘率和致死率高，給個(gè)人、家庭、社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。臨床醫(yī)生應(yīng)提高警惕，早期識(shí)別小卒中患者，進(jìn)行個(gè)體危險(xiǎn)分層，盡早啟動(dòng)正規(guī)的二級(jí)預(yù)防，以降低小卒中的復(fù)發(fā)率。