成 媛，張芳芳，李世鋒，李中健

(上接2014年第17卷第17期)

4 左前分支阻滯

4.1 臨床資料 左前分支阻滯在臨床較常見，可能是因?yàn)槠湓诮馄式Y(jié)構(gòu)上較細(xì)長(zhǎng)(見圖1)，由單一血管供血(來(lái)自左冠狀動(dòng)脈前降支的室間隔動(dòng)脈)，且位于左心室流出道，受血流沖擊強(qiáng)，容易發(fā)生損傷。常見于冠心病，也見于高血壓、心肌病、心肌炎、主動(dòng)脈瓣病變、先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心肌淀粉樣變、心臟手術(shù)等。男性較多見，男∶女約為4∶1。40歲以上人群中左前分支阻滯患者常合并有器質(zhì)性心臟病；40歲以下人群中左前分支阻滯者多無(wú)器質(zhì)性心臟病。

4.2 左前分支阻滯心電圖診斷條件 (1)QRS電軸左偏，-45°～-90°。(2)QRS波群形態(tài)改變：Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR型，RaVL>RⅠ>RaVR；Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS型，SⅢ>SⅡ。胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波群無(wú)明顯改變。(3)QRS時(shí)間正?；蛏匝娱L(zhǎng)，多在0.10～0.11 s。(4)aVL導(dǎo)聯(lián)的室壁激動(dòng)時(shí)間(R波峰時(shí)間)≥45 ms。電軸越左偏，左前分支阻滯診斷越可靠，有條件可做心電向量圖檢查。

圖1 左前分支、左后分支及左間隔支解剖圖

Figure1 Topography of left anterior fascicle,left posterior fascicle and left septal fascicle

4.3 左前分支阻滯心電向量圖

4.3.1 左前分支阻滯時(shí)，在左心室內(nèi)的激動(dòng)先經(jīng)過(guò)左后分支到達(dá)室間隔的后下方和左心室下壁，由于室間隔的位置比較傾斜，起始向量向下略向右，后經(jīng)心肌內(nèi)浦肯野纖維網(wǎng)而激動(dòng)左心室前側(cè)壁造成自右向左、自下而上的向量。額面的QRS環(huán)起始由右下，逆時(shí)針轉(zhuǎn)向左下，20 ms向量位于下方，30 ms以后轉(zhuǎn)向左上方，終末部位于右上方，最大QRS向量和環(huán)體大部位于左上方。故此，心電圖Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR型，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS型，心電軸左偏。

4.3.2 左前分支阻滯心電向量圖診斷條件 額面：(1)QRS環(huán)初段位于右下。(2)QRS環(huán)呈逆時(shí)針運(yùn)行，主環(huán)體呈扇形展開，位于Ⅳ象限(左上)，左上面積>QRS環(huán)總面積的2/3。(3)QRS環(huán)半面積向量或左右綜合向量<-30°(左右綜合向量=QRS環(huán)向左最大向量與向右最大向量?jī)烧咚鶚?gòu)成的平行四邊形的對(duì)角線之方位)。(4)QRS環(huán)半時(shí)向量<-15°(見圖2)。左前分支阻滯心電圖見圖3。

圖3 左前分支阻滯心電圖

4.4 鑒別診斷

4.4.1 與前間壁、前壁心肌梗死鑒別 由于左前分支阻滯時(shí)在右胸導(dǎo)聯(lián)(V1、V2導(dǎo)聯(lián))甚至過(guò)渡導(dǎo)聯(lián)(V3、V4導(dǎo)聯(lián))均可出現(xiàn)q波，故易與前間壁、前壁心肌梗死混淆。鑒別如下：(1)低一肋間描記心電圖，如果V1、V2導(dǎo)聯(lián)q波消失，則提示為左前分支阻滯；(2)如有ST-T動(dòng)態(tài)變化則提示為急性心肌梗死；(3)原有陳舊性前間壁心肌梗死，而現(xiàn)在又發(fā)生左前分支阻滯時(shí)，V1、V2導(dǎo)聯(lián)原有的QS型圖形可轉(zhuǎn)變?yōu)閞S型圖形。此系左前分支阻滯掩蓋前間壁心肌梗死所致。

注：左圖為正常心電向量圖，中圖為左前分支阻滯心電向量圖，右圖為左后分支阻滯心電向量圖；摘自高秉新《心電向量圖圖譜》

圖2 正常及左前分支阻滯、左后分支阻滯心電向量圖

Figure2 VCG of nomal conduction,left anterior fascicular block and left posterior fascicular block

4.4.2 與下壁心肌梗死鑒別 當(dāng)左前分支阻滯Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的r波很小時(shí)，易誤為QS型，而誤診為下壁心肌梗死。鑒別如下：(1)心電圖三導(dǎo)聯(lián)同步記錄時(shí)，若RⅡ出現(xiàn)在RⅢ之前，RaVL出現(xiàn)在RaVR之前，提示為左前分支阻滯；如與此相反則提示下壁心肌梗死；(2)心電向量圖的額面QRS環(huán)呈逆時(shí)針轉(zhuǎn)位，提示為左前分支阻滯；如呈順時(shí)針轉(zhuǎn)位，則提示下壁心肌梗死。

4.4.3 與高側(cè)壁心肌梗死鑒別 左前分支阻滯時(shí)，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)可呈現(xiàn)q波，但q波<40 ms；而高側(cè)壁心肌梗死時(shí)，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)的q波≥40 ms。

4.4.4 與肺氣腫、肺源性心臟病(肺心病)患者假性電軸左偏鑒別 肺氣腫、肺心病可致電軸左偏，并伴低電壓，SⅡ>SⅢ，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)P波高尖，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)無(wú)S波，這些特點(diǎn)可排除左前分支阻滯。肺氣腫、肺心病導(dǎo)致電軸左偏的機(jī)制是：(1)極度電軸右偏所致；(1)肺氣腫時(shí)肺組織電傳導(dǎo)性能減弱，右肺組織比左肺組織更明顯，心電從胸腔內(nèi)向右側(cè)胸廓傳導(dǎo)比向左側(cè)胸廓傳導(dǎo)更弱，心臟周圍電場(chǎng)發(fā)生變形，導(dǎo)致QRS電軸左偏。

4.5 臨床意義 左前分支阻滯伴下壁心肌梗死，提示存在多支血管病變的可能，除右冠狀動(dòng)脈有病變外，左前降支也存在病理性改變或狹窄。心絞痛患者出現(xiàn)左前分支阻滯時(shí)，高度提示三支血管病變。

5 左后分支阻滯

5.1 臨床資料 左后分支阻滯罕見。因?yàn)樽蠛蠓种л^粗短，長(zhǎng)約20 mm，粗約6 mm，血液供應(yīng)來(lái)自左冠狀動(dòng)脈的左回旋支和右冠狀動(dòng)脈的雙重血供；左后分支又位于不易受侵犯的左心室流入道，受血流沖擊較輕。左后分支一旦出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯，常提示有較廣泛和嚴(yán)重的病變。也提示已先有或同時(shí)有右束支或左前分支的傳導(dǎo)損害。單純的左后分支阻滯較少見。常見于冠心病，也見于高血壓、心肌病、心肌炎、主動(dòng)脈瓣病變或室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變、夾層動(dòng)脈瘤、急性肺心病、主動(dòng)脈弓縮窄、高血鉀等。

5.2 左后分支阻滯心電圖診斷條件 (1)電軸右偏+120°左右(完全性)，+90～+100°(不完全性)。(2)SⅠQⅢ型：Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈rS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR型，q波時(shí)限小于0.02 s。(3)RⅡ、RⅢ相對(duì)較高。(4)QRS時(shí)間正常，一般不超過(guò)0.10 s。(5)排除右心室肥大、肺心病、肺氣腫、廣泛前壁心肌梗死與垂位心等多種因素影響后，方可診斷。

5.3 左后分支阻滯心電向量圖

5.3.1 左后分支阻滯時(shí)，激動(dòng)從左前分支向上除極左心室前壁，然后通過(guò)浦肯耶纖維傳布到左心室下部，引起電軸右偏和QRS波的形態(tài)變化。左后分支阻滯心向量特點(diǎn)：(1)起始向量向左、向前和向上，額面環(huán)呈順時(shí)針轉(zhuǎn)位；(2)起始向量之后為左心室下后部激動(dòng)，QRS環(huán)向下向右展開；(3)由于左心室后下部激動(dòng)延緩，表現(xiàn)為終末向量傳導(dǎo)延緩。朝向右下，因而形成電軸右偏。但是單純性左后分支阻滯較少，診斷時(shí)應(yīng)除外右心室肥厚、慢性肺心病和側(cè)壁心肌梗死。

5.3.2 左后分支阻滯心電向量圖診斷條件 額面：(1)QRS環(huán)初段位于左上方。(2)QRS環(huán)呈順時(shí)針運(yùn)行,環(huán)體展開于Ⅱ、Ⅰ象限(右下和左下)，其左右綜合向量或半面積向量>90°,或最大向量>110°。(3)QRS環(huán)位于右下方的面積>QRS環(huán)總面積的20%,少數(shù)可出現(xiàn)終末部傳導(dǎo)延緩(見圖2)。上述標(biāo)準(zhǔn)以(2)、(3)項(xiàng)為主要指標(biāo),但必須與右心室肥大等疾病鑒別。完全性右束支阻滯合并左后分支阻滯心電圖見圖4。

5.4 臨床意義 孤立的左后分支阻滯一旦出現(xiàn)，常表示有彌漫性心肌損害，病情嚴(yán)重，常伴有右束支或左前分支阻滯，構(gòu)成雙束支或三束支阻滯，并易發(fā)展為三度房室阻滯，導(dǎo)致暈厥、阿-斯綜合征、心搏驟停等。急性心肌梗死并發(fā)左后分支阻滯者預(yù)后差，急性期病死率高。心絞痛發(fā)作及肺梗死時(shí)可出現(xiàn)左后分支阻滯。

圖4 完全性右束支阻滯合并左后分支阻滯心電圖

Figure4 ECG of complete right bundle branch block combined with left posterior fascicular block

6 左間隔支阻滯

6.1 臨床資料 左間隔支多起自左束支主干，或由左前分支或左后分支發(fā)出，分布于室間隔中下部及左心室前壁。缺血性心臟病是產(chǎn)生左間隔支阻滯最常見的病因，特別是冠心病合并糖尿病及高血壓者。左冠狀動(dòng)脈前降支阻塞可能是造成左間隔支阻滯的最主要原因。左間隔支的病變，如缺血、損傷、變性、纖維化等均易發(fā)生阻滯。

6.2 左間隔分支阻滯心電圖診斷條件 (1)RV1～V3電壓增高，V2導(dǎo)聯(lián)R/S>1和/或RV2≥RV5～V6。(2)Ⅰ、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)無(wú)q波，如有q波<0.1 mV,時(shí)間<0.02 s。(3)QRS時(shí)限正常；(4)額面電軸正常；(5)除外右心室肥大、正后壁心肌梗死、A型預(yù)激綜合征等。

6.3 左間隔支阻滯心電向量圖

6.3.1 正常情況下左心室除極，左前分支支配區(qū)域的除極向量指向左前上方，左后分支支配區(qū)域的除極向量指向右后下方，二者方向相反，相互抵消，心室除極的初始綜合向量取決于左間隔支支配的室間隔中部的自左向右除極。左間隔支發(fā)生阻滯，初始向右的除極向量消失，心電圖Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)無(wú)q波，之后激動(dòng)通過(guò)浦肯野纖維網(wǎng)到達(dá)左間隔分支分布區(qū)，而使室間隔中部及左心室前壁除極，橫面產(chǎn)生較大的指向左前方的除極向量，QRS環(huán)環(huán)體明顯前移，心電圖V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波明顯增高，常出現(xiàn)R/S>1，為A型左間隔支阻滯。B型左間隔支阻滯表現(xiàn)為：(1)V1～V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)小的q波(QR、qR、qRs型)，并可間歇出現(xiàn)；(2)發(fā)作期間與間歇期的P-R間期相等；(3)除外間歇性預(yù)激綜合征、間歇性左束支阻滯。

6.3.2 左間隔支阻滯心電向量圖診斷條件 (1)橫面QRS環(huán)呈逆時(shí)針運(yùn)行，起始向量位于左前或右前(但時(shí)限<10 ms)然后轉(zhuǎn)向左前，環(huán)體狹長(zhǎng)。(2)橫面QRS環(huán)最大向量角>45°。(3)30°<橫面QRS環(huán)最大向量角<45°，但前方面積>QRS環(huán)總面積的2/3。(4)QRS環(huán)最大前向力>最大左向力(見圖5)。符合上述標(biāo)準(zhǔn)兩條可診斷。

6.4 臨床意義 左間隔支阻滯多不需特殊處理，但如同時(shí)合并其他分支阻滯，特別是伴有左冠狀動(dòng)脈前降支病變時(shí)，預(yù)后較差，必要時(shí)安裝人工心臟起搏器。

圖5 左間隔支阻滯心電向量圖及心電圖

Figure5 VCG and ECG of left septal fascicular block

7 非特異性室內(nèi)阻滯

7.1 臨床資料 常見于冠心病、心肌梗死、擴(kuò)張型心肌病、心肌炎、克山病、風(fēng)濕性心臟病、心肌淀粉樣變、腎病綜合征、高鉀血癥等。

7.2 發(fā)生機(jī)制 非特異型室內(nèi)阻滯的產(chǎn)生機(jī)制就是左右束支都出現(xiàn)程度相同的傳導(dǎo)阻滯，兩者間無(wú)明顯差異。

竇性(或室上性)激動(dòng)到達(dá)心室，左束支分布的室間隔左側(cè)最早開始除極，初始向量自左向右，偏上或偏下，約10 ms后右束支除極，20 ms時(shí)，左、右心室內(nèi)膜開始除極，并向左、右心室外膜擴(kuò)布。因左、右心室除極向量相反，但左心室壁比右心室壁厚，所產(chǎn)生的電動(dòng)力也比右室大，經(jīng)過(guò)抵消以后，心室除極的電動(dòng)力指向左下方，30～40 ms左心室心尖部及游離壁開始除極，電動(dòng)力指向左方，偏前或偏后，50～60 ms左心室底部室間隔最上部除極，電動(dòng)力指向左后上方，60 ms以后整個(gè)心室除極結(jié)束。室上性激動(dòng)在心室內(nèi)傳導(dǎo)障礙，導(dǎo)致QRS波群時(shí)限延長(zhǎng)。心室內(nèi)傳導(dǎo)障礙可由心肌壞死、纖維化、鈣化、浸潤(rùn)性病變或血供減少等引起，也可因希-浦系結(jié)構(gòu)異常、束支的遠(yuǎn)端、浦肯野纖維系統(tǒng)、心室肌細(xì)胞與浦肯野纖維交界處或彌漫性心室肌傳導(dǎo)障礙所致。因此，發(fā)生室內(nèi)傳導(dǎo)障礙的部位分布廣泛。

7.3 非特異性室內(nèi)阻滯心電圖診斷條件 (1)QRS波時(shí)限≥0.12 s。(2)既不像左束支阻滯又不像右束支阻滯(見圖6)。

圖6 非特異性室內(nèi)阻滯心電圖

Figure6 ECG of nonspecific intraventricular block

7.4 臨床意義 阻滯部位在束支的遠(yuǎn)端浦肯野纖維系統(tǒng)或心室肌細(xì)胞與浦肯野纖維的交界處。這類患者常發(fā)生多源特寬室性期前收縮。合并心力衰竭者預(yù)后嚴(yán)重。