李惠萍，王 玲，楊婭娟，蘇 丹

上肢淋巴水腫是乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后常見(jiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，對(duì)乳腺癌患者的生理、心理、社會(huì)都會(huì)產(chǎn)生影響，是導(dǎo)致乳腺癌患者術(shù)后生活質(zhì)量下降的獨(dú)立因素[1-2]。淋巴水腫是一種慢性的、不可治愈的病癥，目前尚無(wú)有效的治療措施，對(duì)淋巴水腫強(qiáng)調(diào)以預(yù)防和管理為主。預(yù)防關(guān)鍵是評(píng)估和篩查淋巴水腫高危人群，目前缺乏淋巴水腫高危人群的預(yù)測(cè)或篩查工具。預(yù)測(cè)理論在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中用于預(yù)測(cè)疾病的預(yù)后、發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)、住院費(fèi)用等。評(píng)分系統(tǒng)作為預(yù)測(cè)工具的一種形式，可以將復(fù)雜的臨床病理指標(biāo)轉(zhuǎn)變成簡(jiǎn)單的分值，預(yù)測(cè)結(jié)局事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的大小[3]。本研究構(gòu)建預(yù)測(cè)乳腺癌術(shù)后發(fā)生淋巴水腫風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)分系統(tǒng)，擬篩查出乳腺癌術(shù)后淋巴水腫高危人群，為淋巴水腫的早期預(yù)防提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于乳腺癌0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)；(3)年齡≥18歲；(4)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)認(rèn)知和溝通功能障礙的患者；(2)合并其他重癥疾病的患者，如嚴(yán)重的心力衰竭、腎衰竭等；(3)雙側(cè)乳腺癌的患者；(4)進(jìn)行乳腺癌手術(shù)之前患側(cè)上肢有過(guò)手術(shù)史、受傷史的患者；(5)有心源性、腎源性、營(yíng)養(yǎng)不良性等水腫癥狀的患者。

1.2 臨床資料 采用便利抽樣方法選擇2011年9月—2012年12月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(安徽醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院教學(xué)醫(yī)院)乳腺外科確診乳腺癌且行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者346例為研究對(duì)象，年齡33～72歲，平均(49.8±9.2)歲；腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后4.7～83.0個(gè)月，平均13.2個(gè)月。其中發(fā)生淋巴水腫85例(24.57%，淋巴水腫組)，未發(fā)生淋巴水腫261例(75.43%，無(wú)淋巴水腫組)。兩組患者年齡、體質(zhì)指數(shù)、文化程度、民族、婚姻狀況、居住地、付費(fèi)方式、家庭平均月收入、術(shù)前絕經(jīng)及高血壓病史比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。本研究征得醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

1.3 調(diào)查

1.3.1 人口學(xué)資料 人口學(xué)資料調(diào)查表，內(nèi)容包括年齡、身高、體質(zhì)量、文化程度、民族、婚姻狀況、居住地、付費(fèi)方式、家庭平均月收入、術(shù)前是否絕經(jīng)、高血壓病史等。

1.3.2 疾病資料 疾病資料調(diào)查表，內(nèi)容包括腫瘤部位、臨床分期、病理類(lèi)型、腋窩淋巴結(jié)情況等。

1.3.3 治療資料 治療資料調(diào)查表，內(nèi)容包括手術(shù)方式、手術(shù)切口類(lèi)型、術(shù)后立即行乳房重建、腋窩淋巴結(jié)清掃的級(jí)別、腋窩淋巴結(jié)清掃的個(gè)數(shù)、患側(cè)是否主利手、術(shù)后發(fā)生皮下積液/皮瓣壞死/上肢水腫/感染/血清腫、新輔助化療、經(jīng)患側(cè)上肢行新輔助化療、化療、經(jīng)患側(cè)上肢行化療、放療、內(nèi)分泌治療等。

1.3.4 行為資料 (1)淋巴水腫預(yù)防行為執(zhí)行情況：采用2005年美國(guó)淋巴水腫網(wǎng)站提出的“淋巴水腫預(yù)防行為指南” 進(jìn)行調(diào)查。指南分為皮膚護(hù)理、生活方式、避免上肢受壓迫、避免極端的溫度4個(gè)方面，共計(jì)18項(xiàng)預(yù)防措施。此調(diào)查表主要調(diào)查乳腺癌術(shù)后患者對(duì)淋巴水腫預(yù)防行為執(zhí)行情況。“淋巴水腫預(yù)防行為指南”內(nèi)容效度為0.840，Cronbach′s α系數(shù)為0.910,分半信度為0.933[4]。(2)患側(cè)上肢功能情況：采用上肢功能評(píng)定表(DASH)進(jìn)行調(diào)查[5-6]。評(píng)定表分為A、B部分，共包含30項(xiàng)指標(biāo)。A部分含23項(xiàng)指標(biāo)，主要調(diào)查與日常生活相關(guān)的活動(dòng)，包括生活能力和社會(huì)活動(dòng)能力的受限程度，每項(xiàng)指標(biāo)各對(duì)應(yīng)5個(gè)等級(jí)的分值，即無(wú)困難(1分)、有點(diǎn)困難(2分)、中等困難(3分)、很困難(4分)、做不到(5分)；B部分含7項(xiàng)指標(biāo)，主要調(diào)查上肢的不適癥狀及對(duì)睡眠、自信心的影響。每項(xiàng)指標(biāo)各對(duì)應(yīng)5個(gè)等級(jí)的分值，即無(wú)(1分)、輕微(2分)、中度(3分)、重度(4分)、極度(5分)。DASH總分值=(A部分和B部分的分值之和-30)/1.2。DASH總分值為0時(shí),表示上肢功能完全正常,DASH總分值為100時(shí)，表明上肢功能極度受限[7-8]。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between two groups

1.3.5 淋巴水腫診斷 采用周徑測(cè)量法診斷淋巴水腫。選用無(wú)彈性、可彎曲的卷尺測(cè)量雙上肢腕橫紋、腕橫紋上10 cm、肘窩、肘窩上10 cm周徑，兩側(cè)差距≥2.0 cm診斷為淋巴水腫[9-10]。

1.4 評(píng)分系統(tǒng)構(gòu)建和評(píng)價(jià)

1.4.1 評(píng)分系統(tǒng)構(gòu)建

1.4.1.1 Logistic評(píng)分系統(tǒng)的建立 根據(jù)多因素逐步Logistic回歸的結(jié)果，構(gòu)建回歸方程如下：Log it(P)=B0+B1X1+B2X2+B3X3+……+BiXi(P為概率；B0為常數(shù)項(xiàng)；Bi即為回歸系數(shù)；Xi為危險(xiǎn)因素)。根據(jù)上步建立的回歸方程，當(dāng)各個(gè)病例不同危險(xiǎn)因素存在時(shí)，可計(jì)算乳腺癌術(shù)后發(fā)生淋巴水腫的概率。但計(jì)算過(guò)于繁雜，不便使用。因此根據(jù)回歸方程建立一個(gè)比較簡(jiǎn)便的評(píng)分系統(tǒng)，根據(jù)Logistic 回歸分析結(jié)果，不計(jì)常數(shù)項(xiàng)，將各變量的回歸系數(shù)轉(zhuǎn)化為分值[11-12]。為了便于計(jì)算，本研究簡(jiǎn)化Logistic模型即：將回歸系數(shù)擴(kuò)大10倍，然后將其整數(shù)化[13]。具體轉(zhuǎn)化方法如下：(1)危險(xiǎn)因素為二分類(lèi)變量：當(dāng)危險(xiǎn)因素存在時(shí)，其分值為 10Bi；當(dāng)危險(xiǎn)因素不存在時(shí)，其分值為0。(2)危險(xiǎn)因素為有序多分類(lèi)變量時(shí)：變量分級(jí)為1級(jí)水平時(shí)，其分值為0；變量分級(jí)為2級(jí)水平時(shí)，其分值為10Bi；變量分級(jí)為3級(jí)水平時(shí)，其分值為20Bi。(3)危險(xiǎn)因素為無(wú)序多分類(lèi)變量時(shí)，設(shè)啞變量。參考的啞變量分值為0，其他啞變量得分則為其自身回歸系數(shù)的10倍。

1.4.1.2 Additive 評(píng)分系統(tǒng)的建立 Additive 評(píng)分建立基礎(chǔ)為優(yōu)勢(shì)比(OR)[13]。通常Additive評(píng)分為整數(shù)化的OR值。乳腺癌術(shù)后發(fā)生淋巴水腫的概率即為所存在的危險(xiǎn)因素的Additive評(píng)分的總和。

1.4.2 評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià) 用受試者工作特征(ROC)曲線下面積(AUC)評(píng)價(jià)各評(píng)分方法的預(yù)測(cè)能力。通過(guò) Hosmer- Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)評(píng)價(jià)評(píng)分系統(tǒng)預(yù)計(jì)概率與實(shí)際概率之間的吻合程度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1軟件進(jìn)行錄入，邏輯糾錯(cuò)后，采用 SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料不符合正態(tài)分布以中位數(shù)(上四分位數(shù)，下四分位數(shù))表示，采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用多因素逐步Logistic回歸(前進(jìn)法)，根據(jù)回歸分析納入的變量的回歸系數(shù)和OR值構(gòu)建Logistic評(píng)分系統(tǒng)和Additive 評(píng)分系統(tǒng)，用AUC評(píng)價(jià)評(píng)分系統(tǒng)的預(yù)測(cè)能力。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疾病和治療情況比較 淋巴水腫組和無(wú)淋巴水腫組患者腫瘤部位、腋窩淋巴結(jié)情況、手術(shù)切口類(lèi)型、腋窩淋巴結(jié)清掃的級(jí)別、腋窩淋巴結(jié)清掃的個(gè)數(shù)、新輔助化療、經(jīng)患側(cè)上肢行新輔助化療、放療、內(nèi)分泌治療比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

2.2 兩組淋巴水腫預(yù)防行為執(zhí)行情況及患側(cè)上肢DASH總分值比較 淋巴水腫組和無(wú)淋巴水腫組患者淋巴水腫預(yù)防行為中“避免割傷、燒傷、咬傷等各種損傷”“做家務(wù)戴手套”“剪指甲避免損傷”“避免劇烈運(yùn)動(dòng)”“不忽視上肢或胸部水腫”“不提重物”“保持理想體質(zhì)量”執(zhí)行率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。淋巴水腫組患者DASH總分值15.42(8.33,28.33)分，無(wú)淋巴水腫組患者13.33(6.87,28.30)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=-1.999,P=0.046)。

表2 兩組疾病和治療情況比較〔n(%)〕

Table2 Comparison of disease information and treatment information between two groups

變量淋巴水腫組(n=85)無(wú)淋巴水腫組(n=261)χ2值P值腫瘤部位21 8650 000 外上象限41(48 24)58(22 22) 外下象限21(24 70)89(34 10) 內(nèi)上象限15(17 65)82(31 42) 內(nèi)下象限6(7 06)26(9 96) 乳暈區(qū)2(2 35)6(2 30)臨床分期5 0000 172 0期1(1 18)4(1 53) Ⅰ期7(8 23)32(12 26) Ⅱ期57(67 06)189(72 42) Ⅲ期20(23 53)36(13 79)病理類(lèi)型3 4070 333 非浸潤(rùn)性癌2(2 35)20(7 66) 浸潤(rùn)性非特殊癌80(94 12)232(88 89) 浸潤(rùn)性特殊癌3(3 53)9(3 45)腋窩淋巴結(jié)情況21 9300 000 陰性50(58 82)215(82 38) 陽(yáng)性(1～4個(gè))23(27 06)36(13 79) 陽(yáng)性(﹥4個(gè))12(14 12)10(3 83)手術(shù)方式0 0700 965 根治術(shù)/擴(kuò)大根治術(shù)/乳房單純切除術(shù)2(2 35)7(2 68) 改良根治術(shù)80(94 12)246(94 25) 保乳手術(shù)3(3 53)8(3 07)手術(shù)切口類(lèi)型16 7770 000 縱切口19(22 35)27(10 34) 橫切口50(58 83)211(80 84) 斜切口16(18 82)23(8 82)術(shù)后立即行乳房重建1 2750 259 是3(3 53)18(6 90) 否82(96 47)243(93 10)腋窩淋巴結(jié)清掃的級(jí)別20 3320 000 Ⅰ級(jí)清掃1(1 18)6(2 30) Ⅱ級(jí)清掃29(34 12)159(60 92) Ⅲ級(jí)清掃55(64 70)96(36 78)腋窩淋巴結(jié)清掃的個(gè)數(shù)(個(gè))13 7450 001 <1012(14 12)74(28 35) 10～2057(67 06)168(64 37) >2016(18 82)19(7 28)患側(cè)是否主利手0 7360 391 是42(49 41)118(45 21) 否43(50 59)143(54 79)術(shù)后發(fā)生皮下積液0 7510 386 是30(35 29)79(30 27) 否55(64 71)182(69 73)術(shù)后發(fā)生皮瓣壞死0 6430 422 是1(1 18)7(2 68)

否84(98 82)254(97 32)術(shù)后發(fā)生上肢水腫1 5060 220 是19(22 35)43(16 48) 否66(77 65)218(83 52)術(shù)后發(fā)生感染2 4580 117 是10(11 76)17(6 51) 否75(88 24)244(93 49)術(shù)后發(fā)生血清腫0 0660 854 是12(14 12)34(13 03) 否73(85 88)227(86 97)新輔助化療12 8370 000 是19(22 35)21(8 05) 否66(77 65)240(91 95)經(jīng)患側(cè)上肢行新輔助化療7 1930 007 是11(12 94)12(4 60) 否74(87 06)249(95 40)化療0 0840 771 是82(96 47)248(95 02) 否3(3 53)13(4 98)經(jīng)患側(cè)上肢行化療0 6930 405 是1(1 18)2(0 77) 否84(98 82)259(99 23)放療33 2800 000 沒(méi)有放療50(58 82)227(86 97) 放療乳房/胸壁4(4 71)7(2 68) 放療淋巴結(jié)區(qū)31(36 47)27(10 35)內(nèi)分泌治療10 4470 001 是45(52 94)87(33 33) 否40(47 06)174(66 67)

2.3 多因素逐步Logistic回歸分析 以是否發(fā)生淋巴水腫為因變量，以組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量進(jìn)行多因素逐步Logistic回歸(前進(jìn)法)分析，結(jié)果顯示腫瘤部位、手術(shù)切口類(lèi)型、腋窩淋巴結(jié)清掃的級(jí)別、放療、淋巴水腫預(yù)防行為中“不忽視上肢或胸部水腫”“避免劇烈運(yùn)動(dòng)”“避免損傷”進(jìn)入回歸方程(P<0.05，見(jiàn)表4)。

2.4 評(píng)分系統(tǒng)的建立 根據(jù)Logistic回歸方程各變量的回歸系數(shù)和OR值分別建立預(yù)測(cè)乳腺癌術(shù)后淋巴水腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的Logistic評(píng)分系統(tǒng)和Additive 評(píng)分系統(tǒng)。Logistic評(píng)分系統(tǒng)分值為0～89分，Additive 評(píng)分系統(tǒng)分值為5～26分(見(jiàn)表5)。

2.5 評(píng)分系統(tǒng)的評(píng)價(jià) Logistic評(píng)分系統(tǒng)和Additive評(píng)分系統(tǒng)ROC曲線見(jiàn)圖1。當(dāng)Logistic評(píng)分為35分時(shí)，敏感度和特異度分別為84.70%、70.50%，AUC為0.836，95%CI(0.784，0.888)，Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn),χ2=5.486，P>0.05；當(dāng)Additive評(píng)分取13分時(shí)，敏感度和特異度分別為87.10%、68.2%，AUC為0.834，95%CI(0.782，0.886)，Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn),χ2=10.269，P>0.05。

表3 兩組淋巴水腫預(yù)防行為執(zhí)行率比較〔n(%)〕

Table3 Comparison of the implementation rate of lymphedema-related reduction behavior between two groups

表4 乳腺癌術(shù)后淋巴水腫影響因素的多因素逐步Logistic回歸分析

Table4 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for postoperative breast cancer-related lymphedema

變量βSEWaldχ2值P值OR值95%CI腫瘤部位 內(nèi)下象限0016 4030 0031 內(nèi)上象限0 0510 6170 0070 9341 053(0 314，3 510) 乳暈區(qū)1 1130 9821 2840 2573 043(0 444，20 848) 外下象限0 1520 4330 1120 7381 160(0 495，2 699) 外上象限1 3710 41610 8720 0013 939(1 744，8 898)手術(shù)切口類(lèi)型 橫切口0012 2830 0021 縱切口1 3210 40910 4250 0013 747(1 681，8 355) 斜切口0 8980 4523 9460 0472 454(1 012，5 948)腋窩淋巴結(jié)清掃的級(jí)別 Ⅰ級(jí)清掃007 8620 0201 Ⅱ級(jí)清掃0 5331 2220 1900 6631 704(0 155，18 696) Ⅲ級(jí)清掃1 3881 2071 3220 2504 007(0 376，42 691)放療 沒(méi)有放療0017 7190 0001 放療乳房/胸壁1 0100 8261 4940 2222 745(0 544，13 858) 放療淋巴結(jié)區(qū)1 5790 37917 3670 0004 848(2 308，10 186)淋巴水腫預(yù)防行為 不忽視上肢或胸部水腫1 0640 4665 2250 0222 898(1 164，7 218) 避免劇烈運(yùn)動(dòng)1 1800 31813 7600 0003 254(1 745，6 070) 避免損傷0 9530 4095 4170 0202 594(1 162，5 787)

表5 Logistic評(píng)分系統(tǒng)和Additive 評(píng)分系統(tǒng)(分)Table 5 Logistic score system and Additive score system

3 討論

本研究借助數(shù)學(xué)手段，利用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的方法，篩選出了與淋巴水腫發(fā)生相關(guān)的因素，在此基礎(chǔ)上，分析了各因素的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)轉(zhuǎn)化為預(yù)后評(píng)分，利用直觀的數(shù)字表示各因素對(duì)預(yù)后的影響，初步構(gòu)建預(yù)測(cè)乳腺癌術(shù)后淋巴水腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)分系統(tǒng)。

評(píng)分系統(tǒng)納入的變量有腫瘤部位、手術(shù)切口類(lèi)型、腋窩淋巴結(jié)清掃的級(jí)別、放療、淋巴水腫預(yù)防行為中“不忽視上肢或胸部水腫”“避免劇烈運(yùn)動(dòng)”“避免損傷”，是淋巴水腫發(fā)生的危險(xiǎn)因素。(1)腫瘤的部位與淋巴水腫的發(fā)生有關(guān)。有研究表明腫瘤位于外上象限的發(fā)生淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)是其他部位的4.152倍[14]。由于腫瘤位于外上象限可能會(huì)增加腋窩部位的放療，相對(duì)于其他部位來(lái)說(shuō)，行腋窩放療的患者發(fā)生淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更大些。(2)手術(shù)切口類(lèi)型中以行縱切口患者發(fā)生淋巴水腫風(fēng)險(xiǎn)最高，主要由于縱切口向上臂延長(zhǎng)傾斜太長(zhǎng)的切口，繼而形成較大的瘢痕，導(dǎo)致血液淋巴回流障礙[15-16]。(3)腋窩淋巴結(jié)清掃是淋巴水腫發(fā)生的最主要原因，腋窩淋巴結(jié)清除的范圍越大，淋巴水腫發(fā)生率越高[17-19]。本研究結(jié)果顯示：相對(duì)于Ⅰ級(jí)清掃來(lái)說(shuō)，Ⅱ級(jí)清掃和Ⅲ級(jí)清掃的患者發(fā)生淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)分別會(huì)增加1.704倍和4.007倍。(4)研究發(fā)現(xiàn)接受放療的患者發(fā)生淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)高于沒(méi)接受放療者，而腋窩放療的患者淋巴水腫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)更高[20]。本研究結(jié)果與之一致。放療可阻止并行淋巴管流的形成，并促使淋巴水腫向纖維化轉(zhuǎn)變[21]，形成慢性淋巴水腫。因此放療的指征應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握，不宜過(guò)度應(yīng)用。(5)Park等[1]研究結(jié)果表明執(zhí)行淋巴水腫的預(yù)防行為越差，患者發(fā)生淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)就越大。健康教育作為一種最經(jīng)濟(jì)、有效的改變行為的手段，目前在國(guó)內(nèi)外已得到廣泛地推廣，但國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌術(shù)后患者沒(méi)有接受足夠的關(guān)于淋巴水腫預(yù)防行為的教育[22-24]。臨床醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)根據(jù)患者的情況提供個(gè)性化的預(yù)防淋巴水腫的指導(dǎo)。

圖1 Logistic評(píng)分系統(tǒng)和Additive評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)乳腺癌術(shù)后淋巴水腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線

Figure1 ROC curve for Logistic score system and Additive score system in predicting the risk of postoperative breast cancer-related lymphedema

目前風(fēng)險(xiǎn)模型的評(píng)分方式有兩種：Logistic精確病死率計(jì)算和Additive疊加法。AUC小于0.7無(wú)臨床應(yīng)用價(jià)值，0.7～0.8有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，0.8～0.9準(zhǔn)確性好[25]。本研究分別建立Logistic評(píng)分系統(tǒng)和Additive評(píng)分系統(tǒng)，兩種評(píng)分系統(tǒng)均具有較好的預(yù)測(cè)效能，AUC分別為0.836和0.834，且Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)示擬合度較高，提示二者預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度較好，可以作為臨床早期篩查淋巴水腫高危人群的有效工具。但是本研究由于研究年限的限制，沒(méi)有對(duì)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行外部驗(yàn)證以探討其預(yù)測(cè)效度。同時(shí)本研究?jī)H在一家三級(jí)甲等醫(yī)院實(shí)施，評(píng)分系統(tǒng)的推廣受到一定的限制。在以后的研究工作中將進(jìn)一步完善。

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