高連波，于長(zhǎng)江，高紅華，李 明

急性缺血性腦血管病是指各種機(jī)制導(dǎo)致的顱內(nèi)血液供應(yīng)障礙，致使部分腦組織發(fā)生不可逆損傷，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧壞死，是目前危害人類健康的三大殺手之一，是現(xiàn)代社會(huì)發(fā)病率最高的疾病[1]。在中國(guó)的卒中患者中，80%為缺血性卒中，即腦梗死。大量研究已經(jīng)證實(shí)腦梗死預(yù)后與有癥狀的、無(wú)癥狀的心臟病有密切關(guān)系。在心功能不全或心律失常時(shí)，心輸出量減少或靜脈壓增高，使顱內(nèi)血流減少，腦組織缺血缺氧而發(fā)病，并影響疾病的轉(zhuǎn)歸。本研究旨在探討急性腦梗死合并心臟病對(duì)患者短期預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦梗死患者，符合世界衛(wèi)生組織(WHO)規(guī)定的卒中定義[2]，即突發(fā)的局灶性或全身性神經(jīng)功能缺損的臨床癥狀時(shí)間超過(guò)24 h，排除其他非血管性原因(如原發(fā)性腫瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤、硬膜下血腫、癲癇發(fā)作后麻痹、腦創(chuàng)傷等)造成的腦功能障礙；經(jīng)顱腦CT、彌散加權(quán)像(DWI)或MRI檢查證實(shí)且臨床表現(xiàn)符合第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。(2)發(fā)病時(shí)間在48 h以內(nèi)。(3)本次發(fā)病前改良Rankin量表(mRS)評(píng)分≤2分。(4)有明確的CT或MRI-DWI檢查證實(shí)無(wú)出血、占位及可以解釋本次癥狀的定位責(zé)任病灶。(5)完成(14±2)d的臨床觀察。(6)臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)病時(shí)伴有嚴(yán)重的肝腎功能不全、呼吸衰竭、惡性腫瘤及其他嚴(yán)重的急性軀體疾病。(2)不同意或不能配合本研究及依從性差。(3)腦靜脈系統(tǒng)梗死。(4)按照2009年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(American Heart Association，AHA)提出的最新的短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)定義：“由于局部腦、脊髓或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能障礙，且能排除急性腦梗死”[4]排除TIA。(5)住院期間死亡。符合上述任一條件者均被排除。

1.2 一般資料 選取2010年12月—2012年12月中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的急性腦梗死患者233例，其中男160例，女73例；年齡為24～93歲，平均(63.7±12.6)歲；發(fā)病時(shí)間為0.5～48.0 h，平均(18.2±15.0)h。既往有心臟病病史63例，有癥狀性腦梗死病史45例，有TIA病史8例。

1.3 方法

1.3.1 資料收集 收集患者的一般資料(如年齡、性別等)，既往卒中病史(包括TIA、出血性腦梗死、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等)，既往心臟病病史(包括心肌梗死、心律失常、心功能不全、不穩(wěn)定心絞痛等)，本次發(fā)病的病灶位置和責(zé)任血管。

1.3.2 心血管系統(tǒng)的監(jiān)測(cè) 患者入院后即行常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，部分病例進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖觀察或心電監(jiān)護(hù)。心電圖異常者〔如ST-T改變、心房纖顫(房顫)、竇性心動(dòng)過(guò)緩等〕隨時(shí)復(fù)查，無(wú)異常者于住院第7天及第(14±2)天復(fù)查心電圖；對(duì)于病情危重并存在心臟不良事件者，入院當(dāng)天即開(kāi)始監(jiān)測(cè)并記錄，包括心肌梗死、心功能不全、不穩(wěn)定心絞痛等。上述所有監(jiān)測(cè)項(xiàng)目終點(diǎn)時(shí)間為發(fā)病后第(14±2)天。

1.3.3 卒中分型及預(yù)后評(píng)價(jià)方法 按照牛津郡社區(qū)卒中項(xiàng)目(TOAST)分型[5]標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行卒中分型：大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死(LAA)、心源性腦栓塞(CE)、小動(dòng)脈閉塞性腦梗死或腔隙性腦梗死(SAA)、不明原因型腦梗死(SOE)、其他明確病因型腦梗死(SUE)。比較心電圖異常者與心電圖正常者的卒中分型。

采用mRS評(píng)分對(duì)患者入組時(shí)、發(fā)病第7天、發(fā)病第(14±2)天的神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，從而判斷預(yù)后：mRS評(píng)分≤2分為預(yù)后良好，mRS評(píng)分>2分為預(yù)后不良。

采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)對(duì)患者入組時(shí)、發(fā)病第7天、發(fā)病第(14±2)天的神經(jīng)系統(tǒng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，NIHSS評(píng)分差值=入組時(shí)NIHSS評(píng)分-研究終點(diǎn)時(shí)NIHSS評(píng)分。-12分

所有評(píng)分由經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)的專業(yè)人士進(jìn)行統(tǒng)一評(píng)定，以減少誤差。

2 結(jié)果

2.1 心電圖檢查結(jié)果 233例患者研究期間共149例(63.95%)發(fā)生心電圖異常，均以ST-T改變?yōu)橹?，其次為房?見(jiàn)表1)；其中發(fā)病48 h內(nèi)(入組時(shí))心電圖異常123例(52.79%)，發(fā)病第7天心電圖異常130例(55.79%)，發(fā)病第(14±2)天心電圖異常119例(51.07%)，發(fā)病不同時(shí)間患者心電圖異常率間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.069，P=0.586)。

2.2 病灶位置、責(zé)任血管、卒中分型與心電圖異常的關(guān)系 心電圖異常組的責(zé)任血管、卒中分型與心電圖正常組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而兩組的病灶位置比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中心電圖異常組腦葉病變比例高于心電圖正常組，而多灶病變比例低于心電圖正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

2.3 腦梗死患者短期預(yù)后與心電圖變化的關(guān)系

2.3.1 mRS評(píng)分與心電圖異常的關(guān)系 由于急性腦梗死患者主要的心電圖異常表現(xiàn)為ST-T改變及心律失常(如房顫、竇性心動(dòng)過(guò)緩、期前收縮、竇性心動(dòng)過(guò)速等)，故對(duì)發(fā)病第7天及發(fā)病第(14±2)天的所有心電圖異常組按照ST-T改變及心律失常進(jìn)行分組。結(jié)果顯示，根據(jù)mRS評(píng)分，ST-T改變者發(fā)病第7天、發(fā)病第(14±2)天的預(yù)后與心律異常者比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。

2.3.2 NIHSS評(píng)分差值與心電圖異常的關(guān)系 根據(jù)患者NIHSS評(píng)分差值判斷預(yù)后，發(fā)現(xiàn)心電圖異常組的預(yù)后與心電圖正常組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表4)。

2.4 Logistic回歸分析 將急性腦梗死伴發(fā)心功能異常表現(xiàn)，如ST-T改變、竇性心律失常、房顫、心功能不全作為自變量，mRS評(píng)分作為因變量進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示房顫是急性腦梗死伴發(fā)心功能異常者預(yù)后不良(mRS>2分)的危險(xiǎn)因素(P<0.05，見(jiàn)表5)。

3 討論

目前我國(guó)有700余萬(wàn)腦梗死患者，每年有150～200萬(wàn)新發(fā)病例[6]。據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部2009年發(fā)表資料顯示，在我國(guó)人群中卒中發(fā)病率、病死率均排名第一，且仍呈逐年上升和年輕化趨勢(shì)[7]。本研究結(jié)果顯示，急性腦梗死患者研究期間的心電圖異常率為63.95%，這與有關(guān)資料報(bào)道的腦血管病急性期有23.5%～98.0%的患者心電圖異常率相符合。一般來(lái)說(shuō)，急性腦梗死的早期，尤其是在48 h以內(nèi)以及發(fā)病第7天，心電圖異常率高于入院第14天，考慮與疾病的應(yīng)激狀態(tài)及腦血管病急性期血流量低灌注相關(guān)，但本研究未得到此結(jié)果。本組患者發(fā)病48 h內(nèi)就有52.79%的患者心電圖異常，主要為ST-T改變和房顫。心電圖的改變除與患者發(fā)病前的心功能狀態(tài)及患者腦部病變的嚴(yán)重程度有關(guān)外，還與腦梗死的病灶位置有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，心電圖異常的腦梗死患者其病灶位置與心電圖正常者不同，其中心電圖異常組腦葉病變者多于心電圖正常組，提示腦葉梗死更容易誘發(fā)心電圖的改變。一般來(lái)說(shuō)，心電圖異常的腦梗死患者多灶病變者比例高于心電圖正常者，但本研究結(jié)果與此相反，可能與本研究所選樣本量少有關(guān)。有研究稱腦葉，尤其是島葉梗死時(shí)心電圖的異常率更高，考慮是由于島葉皮質(zhì)有非常重要的神經(jīng)及心血管調(diào)節(jié)功能[8]。Oppenheimer等[9]發(fā)現(xiàn)，電刺激左側(cè)島葉皮質(zhì)會(huì)出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，而刺激右側(cè)島葉則會(huì)出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速。歐洲社區(qū)卒中計(jì)劃多因素分析顯示，高血壓、心肌梗死與后循環(huán)腦梗死相關(guān)[10]。本研究中，心電圖異常者前、后循環(huán)系統(tǒng)的腦梗死分布與心電圖正常者比較無(wú)差異，且前者卒中分型也與后者無(wú)差異，提示急性腦梗死患者責(zé)任血管分布及卒中分型與是否并發(fā)心臟病無(wú)關(guān)。

表1 急性腦梗死患者發(fā)病不同時(shí)間心電圖異常的表現(xiàn)〔n(%)〕

注：-表示無(wú)數(shù)據(jù)

表2 心電圖異常和正常的急性腦梗死患者的病灶位置、責(zé)任血管、卒中分型比較〔n(%)〕

注：LAA=大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死，CE=心源性腦栓塞，SAA=小動(dòng)脈閉塞性腦梗死或腔隙性腦梗死，SUE=不明原因型腦梗死，SOE=其他明確病因型腦梗死；與心電圖正常組比較，*P<0.05

表3 ST-T改變及心律異常者發(fā)病不同時(shí)間的預(yù)后情況比較〔n(%)〕

Table3 Comparison of prognosis of different timepoint after the onsets of acute cerebral infarction in abnormal ECG group

心電圖表現(xiàn)發(fā)病第7天例數(shù)* 預(yù)后良好 預(yù)后不良 發(fā)病第(14±2)天例數(shù)△ 預(yù)后良好 預(yù)后不良 ST-T改變7858(74.36)20(25.64)10282(80.39)20(19.61)心律異常5426(48.15)28(51.85) 60 22(36.67)38(63.33)χ2值9.47331.425P值0.002 0.000

注：*為發(fā)病開(kāi)始至發(fā)病第7天總例數(shù)；△為發(fā)病開(kāi)始至發(fā)病第(14±2)天總例數(shù)

表4 心電圖正常組與心電圖異常組的預(yù)后比較〔n(%)〕

Table4 Comparison of prognosis between normal ECG group and abnormal ECG group

組別例數(shù)預(yù)后極差預(yù)后不良預(yù)后一般預(yù)后良好心電圖正常組 84 3(3.57) 8(9.52) 63(75.00) 10(11.91)心電圖異常組1498(5.37)20(13.42)117(78.52) 4(2.69) u值2.258P值0.024

表5 急性腦梗死伴發(fā)心功能異常者預(yù)后不良的多因素非條件Logistic回歸分析

Table5 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for acute cerebral infarction patients with heart disease whose prognosis is unfavourable

變量偏回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤Waldχ2檢驗(yàn)P值OR值95%CI正常心電圖-0.361 0.4790.5670.4520.697(0.273,1.783)ST-T改變-0.051 0.4770.0110.9150.950(0.373,2.419)竇性心律失常* 0.224 0.5960.1420.7071.251(0.389,4.021)房顫 1.122 0.5154.7400.0293.070(1.118,8.430)心功能不全 22.198 166377.2870.0000.9994.368-常數(shù)項(xiàng)-0.833 0.4832.9780.0840.435-

注：*包括期前收縮、竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性心動(dòng)過(guò)速等

有研究表明，心功能異常能誘發(fā)或加重腦梗死[11-12]。本研究針對(duì)心電圖異常者的不同改變形式對(duì)其短期預(yù)后進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)發(fā)病第7天和發(fā)病第(14±2)天，ST-T改變者的預(yù)后優(yōu)于心律失常者?？赡苁歉鞣N心律失常的狀態(tài)下均可引起心臟收縮功能不良，使心臟射血分?jǐn)?shù)下降，導(dǎo)致全腦供血不足，加重腦部病情[13]，故預(yù)后不好。有研究發(fā)現(xiàn)，心功能異?？稍黾幽X梗死危險(xiǎn)的發(fā)生[11-12]。Hays等[12]研究發(fā)現(xiàn)，即使輕微的左心室功能障礙亦可引起腦梗死的增加。Ois等[14]研究發(fā)現(xiàn)，心功能衰竭可影響卒中患者的預(yù)后。心功能障礙常伴有內(nèi)皮細(xì)胞的損傷[15]，而內(nèi)皮細(xì)胞的損傷會(huì)影響急性腦梗死患者神經(jīng)功能預(yù)后[14]。本研究同時(shí)以入院時(shí)與研究終點(diǎn)時(shí)的NIHSS評(píng)分差值評(píng)價(jià)急性腦梗死的預(yù)后，發(fā)現(xiàn)心電圖正常者的預(yù)后優(yōu)于心電圖異常者。

本研究多因素非條件Logistic回歸分析顯示，房顫是急性腦梗死伴發(fā)心功能異?；颊哳A(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，OR=3.070，說(shuō)明急性腦梗死合并房顫者的危險(xiǎn)性是無(wú)房顫者的3.070倍?？紤]主要原因?yàn)榉款澮鸬男姆侩娚砑皺C(jī)械活動(dòng)紊亂導(dǎo)致左心房，特別是左心耳的血液凝滯[16]。這就需要臨床醫(yī)生對(duì)急性腦梗死伴發(fā)房顫的患者給予積極的治療，以改善患者的預(yù)后。

急性腦梗死與心臟病都是人類的常見(jiàn)疾病，不僅發(fā)病率高，致死率也高，且兩種疾病發(fā)生關(guān)系上?；橐蚬?，相互掩蓋，延誤治療時(shí)機(jī)，影響患者預(yù)后。因此，應(yīng)對(duì)所有急性腦梗死患者入院行常規(guī)心電圖檢查，一旦發(fā)生病情變化，盡早確診及治療，以糾正心律失常，避免盲目的脫水及過(guò)度的補(bǔ)液等，從而提高患者的預(yù)后。此外，由于本研究的局限性，無(wú)法監(jiān)測(cè)到患者入院之前的心電圖及心功能狀態(tài)，因而在所有心電圖異常者中，不僅包括患者本次發(fā)病所引起的心電圖異常，還包括患者既往的基礎(chǔ)心臟疾病導(dǎo)致的心電圖異常，這可能增加了有心臟病患者的腦梗死患病風(fēng)險(xiǎn)。

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