王 坤，呂肖鋒，焦秀敏，武晉曉，宮倩倩，劉 超，洛 佩

據(jù)報道，目前我國2型糖尿病(T2DM)的患病率為9.7%，呈明顯上升趨勢[1]，而糖尿病足是糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為15%，可感染甚至繼發(fā)截肢，其中因糖尿病足截肢人數(shù)占下肢截肢總?cè)藬?shù)的60%以上[2]。足底壓力異常增高和異常改變是糖尿病足發(fā)生的重要原因之一[3]，而周圍神經(jīng)病變是影響足底壓力異常的最主要因素[4-5]，因此，進(jìn)一步探討糖尿病患者周圍神經(jīng)病變嚴(yán)重程度與糖尿病足底壓力異常改變的關(guān)系有重要意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2012年10月—2013年5月在北京軍區(qū)總醫(yī)院內(nèi)分泌科門診和病房就診的114例2型糖尿病患者，同時納入75例健康體檢無T2DM者(DC組)。診斷標(biāo)準(zhǔn)及分組：DC組均經(jīng)口服葡萄糖耐量試驗(OGGT)排除糖尿病，且無糖尿病及其他家族性遺傳病史，其中男39例，女36例，年齡(56.48±6.95)歲；2型糖尿病患者均符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)頒布的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，根據(jù)多倫多臨床神經(jīng)病變評分(TCSS)[11]分為無明顯周圍神經(jīng)病變組(DM組)、輕度周圍神經(jīng)病變組(DN1組)、中度周圍神經(jīng)病變組(DN2組)和重度周圍神經(jīng)病變組(DN3組)，后3組統(tǒng)稱DN組。

評分方法：TCSS評分由神經(jīng)癥狀、神經(jīng)反射和感覺功能評分三部分組成。神經(jīng)癥狀包括下肢麻木、疼痛、針刺樣感覺、乏力、步態(tài)不穩(wěn)及上肢相似癥狀，有計1分，無計0分，共6分；神經(jīng)反射包括踝反射及膝反射，雙側(cè)分別計分，消失計2分，減弱計1分，正常計0分，共8分；感覺功能包括右側(cè)拇指的痛覺、溫度覺、觸壓覺、振動覺及位置覺，異常計1分，正常計0分，共5分；總分為19分。其中TCSS評分總分0～5分為糖尿病周圍神經(jīng)病變陰性(即DM組)；6～8分為輕度糖尿病周圍神經(jīng)病變(即DN1組)；9～11分為中度糖尿病周圍神經(jīng)病變(即DN2組)；12～19分為重度糖尿病周圍神經(jīng)病變(即DN3組)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的足部骨性畸形，嚴(yán)重足部創(chuàng)傷史，超過跖骨以上部位的截肢史，測試期間足踝關(guān)節(jié)活動不正常；存在明顯行走功能障礙或影響行走的疾病(如偏癱、下肢嚴(yán)重疾患、足底胼胝等)；視物模糊影響行走；嚴(yán)重心、肺功能不全影響日?；顒樱宦砸掖贾卸?。

1.2 研究方法

1.2.1 測試儀器 采用比利時RScan公司生產(chǎn)的Footscan7 USB2平板式足底壓力測試與分析系統(tǒng)(測試頻率為300 Hz，傳感器密度4 個/cm2)，測力平板面積為40 cm×100 cm。該測試系統(tǒng)包括一個測力平板和相應(yīng)的配套軟件，由USB數(shù)據(jù)線與計算機(jī)的USB口相連。

1.2.2 測試方法 測試并記錄受試者的年齡、身高、體質(zhì)量，并要求其做5～10 min熱身練習(xí)。將Footscan測力平板平放在地上，測力板兩邊均鋪上延長跑道，所有受試者均脫鞋襪，以正常步態(tài)行走，雙足各采集3次，獲取完整步態(tài)周期的足底壓力分布圖。數(shù)據(jù)采集及分析采用配套軟件Footscan 7.0，系統(tǒng)將足底分為10個區(qū)域：T1(第1趾)、T2～5(第2～5趾)、M1(第1跖骨)、M2(第2跖骨)、M3(第3跖骨)、M4(第4跖骨)、M5(第5跖骨)、MF(足中部或足弓)、HM(足跟內(nèi)側(cè))、HL(足跟外側(cè))。

1.2.3 觀察指標(biāo) 主要觀察足底壓力-時間變化曲線與足底各區(qū)峰值壓力。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 5組體質(zhì)指數(shù)(BMI)、性別構(gòu)成比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而年齡、病程比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中DM組與DN1、DN2、DN3組年齡比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，DN1組與DN2、DN3組年齡、病程比較差異亦均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而DN2組與DN3組年齡、病程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 5組一般臨床資料比較

注：*為χ2值，余檢驗統(tǒng)計量值為F值；BMI=體質(zhì)指數(shù)

2.2 5組足底壓力指標(biāo)比較

2.2.1 5組足底壓力-時間變化曲線 DC組足底壓力-時間變化曲線呈明顯的雙峰波形，即足跟著地時足跟處出現(xiàn)峰值壓力并迅速降低，經(jīng)過足中部支撐后，在前腳掌跖骨或腳趾出現(xiàn)第2個峰值。DM組與DC組相比第一峰值、第二峰值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，谷值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；DN1組第一峰值、第二峰值與DC組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，谷值大于DC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；DN2組第一峰值、第二峰值小于DC組，谷值大于DC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；DN3組第一峰值、第二峰值及谷值均大于DC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見圖1、表2。

圖1 5組足底壓力-時間變化曲線

2.2.2 5組足底各區(qū)域峰值壓力變化 (1)DC組日常行走時，足底各區(qū)峰值壓力最大為M2，其次為M3、HM、HL、M4；糖尿病患者日常行走時，足底各區(qū)峰值壓力最大為M3，其次為M2、M4、HM、HL。(2)與DC組左足足底壓力相比較，DM組T1、M3、M4、HM各區(qū)足底峰值壓力增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，T2～5、M1、M5、MF、HL各區(qū)足底峰值壓力差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，M2區(qū)足底峰值壓力減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；DN1組T1、M3、M4、M5、MF區(qū)足底峰值壓力增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，T2～5、M1、HL區(qū)足底峰值壓力差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，M2、HM區(qū)足底峰值壓力減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；DN2組M3、M4、M5區(qū)足底峰值壓力增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，T2～5、M1、MF、HL區(qū)峰值壓力差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，T1、M2、HM區(qū)峰值壓力降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；DN3組M2、M3、M4、M5、MF區(qū)峰值壓力增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，T2～5、M1、HL區(qū)峰值壓力差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，T1、HM區(qū)峰值壓力降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。(3)與DC組右足足底壓力相比較，DM組T1、M3、M4、HM各區(qū)足底峰值壓力增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，T2～5、M1、M5、HL各區(qū)足底峰值壓力差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，M2、MF區(qū)足底峰值壓力減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；DN1組T1、M3、M4、M5、MF區(qū)足底峰值壓力增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，T2～5、M1、HL區(qū)足底峰值壓力差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，M2、HM區(qū)足底峰值壓力減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；DN2組M3、M4、M5區(qū)足底峰值壓力增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，T2～5、M1、MF、HL區(qū)峰值壓力差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，T1、M2、HM區(qū)峰值壓力降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；DN3組M2、M3、M4、M5、MF區(qū)峰值壓力增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，T2～5、M1、HL區(qū)峰值壓力差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，T1、HM區(qū)峰值壓力降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3、4。

表2 5組足底壓力峰值、谷值及出現(xiàn)時間

注：與DC組比較，aP<0.05；與DM組比較，bP<0.05；與DN1組比較，cP<0.05；與DN2組比較，dP<0.05

表3 5組左足足底各區(qū)域峰值壓力情況

注：與DC組比較，aP<0.05；與DM組比較，bP<0.05；與DN1組比較，cP<0.05；與DN2組比較，dP<0.05；T1=第1趾，T2～5=第2～5趾，M1=第1跖骨，M2=第2跖骨，M3=第3跖骨，M4=第4跖骨，M5=第5跖骨，MF=足中部或足弓，HM=足跟內(nèi)側(cè)，HL=足跟外側(cè)

表4 5組右足足底各區(qū)域峰值壓力情況

注：與DC組比較，aP<0.05；與DM組比較，bP<0.05；與DN1組比較，cP<0.05；與DN2組比較，dP<0.05

3 討論

糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)生率為5%～100%[7]，并在患有糖尿病10年左右就會出現(xiàn)，本文研究對象與其相符。周圍神經(jīng)病變包括感覺、運(yùn)動、自主神經(jīng)[8]，感覺神經(jīng)病變后可引起患者自我保護(hù)性感覺喪失，即對疼痛、冷熱及振動的感覺下降，易導(dǎo)致足部損傷；運(yùn)動神經(jīng)病變后可致足底肌肉萎縮，足底軟組織位置及形態(tài)改變，從而引起足部變形及步態(tài)異常，進(jìn)而引起身體功能下降，包括平衡能力及穩(wěn)定性下降[9]；自主神經(jīng)病變導(dǎo)致皮膚干燥、萎縮、變薄，胼胝形成和嚴(yán)重的皮膚皸裂，進(jìn)一步加重足底壓力升高[10]。3種神經(jīng)病變均可引起糖尿病患者足底壓力異常分布，糖尿病患者通常合并2種或2種以上神經(jīng)病變，本文根據(jù)TCSS將糖尿病患者周圍神經(jīng)病變的程度分為無明顯周圍神經(jīng)病變，有輕、中、重度周圍神經(jīng)病變4組，此評分方法是目前篩查糖尿病周圍神經(jīng)病變的有效工具，其評分分級明確、簡單、易行[11]。不同程度的周圍神經(jīng)病變對患者足底壓力的作用是不同的，本文進(jìn)一步探討了不同程度周圍神經(jīng)病變糖尿病患者足底壓力改變情況。

DC組和糖尿病患者日常行走時的步態(tài)周期中有2個足底壓力高壓區(qū)，第一個出現(xiàn)在足跟著地時，此期為足跟(HM、HL)單獨(dú)落地期，足跟觸地承擔(dān)了來自體質(zhì)量的大部分壓力，使該部位壓力明顯增大；第2個高壓區(qū)出現(xiàn)在蹬地時刻，即前腳掌(M2、M3)處，步態(tài)周期結(jié)束時足跟先行離地，此時接觸地面的部位僅為前腳掌，而大拇趾是完成蹬地的關(guān)鍵部位，故此刻足底壓力前移，出現(xiàn)第2個高壓力區(qū)。在全腳落地時期壓力分布均勻，足底各部位壓力都不會顯著增高。足底壓力-時間變化曲線正是反映了人行走步態(tài)周期中足在垂直方向上的受力情況，健康對照組壓力-時間變化曲線呈明顯的雙峰“M”型，揭示其行走過程中足底壓力最大的區(qū)域呈由前足-后足轉(zhuǎn)移的雙峰分布規(guī)律。糖尿病未合并周圍神經(jīng)病變患者其壓力-時間變化曲線與DC組無明顯差異，表明其行走方式、步態(tài)等未發(fā)生改變。糖尿病合并輕度周圍神經(jīng)病變患者峰值未增加，而谷值增加明顯，表明患者開始出現(xiàn)步態(tài)改變，足與地面作用力變大；糖尿病合并中度周圍神經(jīng)病變患者峰值降低，谷值未改變，足與地面作用力變小，其可能原因為：(1)當(dāng)糖尿病患者合并中度周圍神經(jīng)病變時，其雙下肢麻木、疼痛、發(fā)涼等癥狀開始明顯，足底開始變形，加之年齡增大，其控制平衡能力下降，患者為保持身體平衡，減少著地時不適感，患者采取了縮短步長、減小步速等小心謹(jǐn)慎行走的策略，進(jìn)一步保護(hù)了自己，從而降低了足著地和足離地時的峰值[12]，未能減小谷值。(2)本研究納入的糖尿病患者例數(shù)較少，其合并周圍神經(jīng)病變評分主要依據(jù)臨床癥狀和體格檢查，其患者主訴具有明顯的主觀差異性和研究者的主觀差異性。(3)本試驗納入的研究對象例數(shù)較少，所收集的數(shù)據(jù)存在偏倚。當(dāng)周圍神經(jīng)病變進(jìn)一步發(fā)展為重度時，其壓力-時間變化曲線峰谷值均明顯增高，表明患者在行走時其足部與地面作用力明顯增加，這可能與患者平衡能力減退、下肢肌力減退、視力下降、步速減慢、足底畸形等有關(guān)，這些集中體現(xiàn)在步態(tài)變化上，即使采取保持穩(wěn)定措施都無法降低足底壓力，隨著足底與地面作用時間延長，可致壓力性(神經(jīng)性)潰瘍。5組壓力-時間變化曲線表明患者足底與地面作用力隨著周圍神經(jīng)病變的加重而不斷加重，但患者可以采取加快步速，縮短步長，小心謹(jǐn)慎行走的保護(hù)性行走方式可以減小足底與地面的作用力，當(dāng)發(fā)展為重度時，將不能減小反而增大足底與地面作用力。

峰值壓力是臨床上較常用的反映足底壓力的指標(biāo)，其大小和部位對于足部疲勞的累積和損傷的發(fā)生具有重要意義[13]。糖尿病患者周圍神經(jīng)病變、足部畸形、胼胝、潰瘍史均可引起足底峰值壓力異常增高，增高的部位容易發(fā)生潰瘍。糖尿病患者存在足底壓力分布不均勻的改變，既往研究表明糖尿病患者峰值壓力的最高值多出現(xiàn)在前足或中足區(qū)域，而前足與后足峰值壓力的比值增大僅出現(xiàn)在嚴(yán)重的糖尿病周圍神經(jīng)病變患者，從而造成前足底易形成潰瘍[14]。本研究結(jié)果表明，糖尿病患者前足M3、M4、M5以及足中部區(qū)域足底峰值壓力明顯增大，隨著周圍神經(jīng)病變的出現(xiàn)，糖尿病患者前足M2、M3、M4、M5、MF區(qū)峰值壓力繼續(xù)增大，但糖尿病合并輕、中度周圍神經(jīng)病變時，中度周圍神經(jīng)病變患者足底大部分區(qū)域峰值壓力小于輕度者，這并不說明中度患者比輕度患者的足底壓力情況好，其可能的原因是：前文提到，患者合并中度周圍神經(jīng)病變時會適當(dāng)采取縮短步長，加快步速等更為謹(jǐn)慎小心的行走方式時，其足底最大壓力變小，但由于觸地時間縮短，觸地面積減小(神經(jīng)病變導(dǎo)致足趾畸形，脂肪墊前移，造成接觸面積減小)，其峰值壓力減小，但前足大部分區(qū)域仍然高于未合并周圍神經(jīng)病變患者，試想如果控制行走時條件，中度者的峰值壓力未必小于輕度者，很有可能高于輕度者，這需要進(jìn)一步精確地研究，這兩種患者的前足與后足峰值壓力比值并未增大。隨著周圍神經(jīng)病變的進(jìn)一步加重，患者前足M1、M2、M3、M5及足中部區(qū)域足底壓力繼續(xù)增大，而足跟區(qū)足底壓力減小，導(dǎo)致前足與后足峰值壓力比值增大，這與臨床上糖尿病足潰瘍好發(fā)于前足底相一致。尤其值得注意的是糖尿病合并中度周圍神經(jīng)病變患者的足底壓力特點(diǎn)還有待進(jìn)一步研究。

降低糖尿病患者的截肢率關(guān)鍵是預(yù)防糖尿病足潰瘍的發(fā)生，而預(yù)防糖尿病足潰瘍的發(fā)生應(yīng)預(yù)防或延緩足底壓力異常變化，因而需對糖尿病患者進(jìn)行常規(guī)足底壓力危險因素篩查及對癥處理[15]。在影響糖尿病患者足底壓力的眾多因素中，周圍神經(jīng)病變是最重要因素，而且糖尿病患者足底壓力的異常分布和異常增高與周圍神經(jīng)病變的嚴(yán)重程度呈相關(guān)關(guān)系，當(dāng)發(fā)展為重度周圍神經(jīng)病變時，其足底壓力異常增高更為明顯，異常分布更為嚴(yán)重，因此采取有效措施預(yù)防或延緩周圍神經(jīng)病變的發(fā)生和進(jìn)展，可能降低糖尿病足潰瘍的發(fā)生，糖尿病患者在合并輕、中度神經(jīng)病變或之前可以通過改變行走方式降低峰值壓力，從而保護(hù)足底。此外，當(dāng)糖尿病患者出現(xiàn)足底壓力異常分布和異常增高時，可借助輔助設(shè)備如護(hù)足鞋、減壓鞋墊等改善足底壓力異常情況，進(jìn)而預(yù)防糖尿病足潰瘍的發(fā)生。本試驗還存有許多不足，樣本含量較少，存在主觀偏倚和系統(tǒng)偏倚，更大樣本、更精確的研究有待進(jìn)一步發(fā)展。

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