莫陶欣，秦發(fā)偉，王耀輝，陳東紅，王秋樵，孟 開(kāi)

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，健康的涵義發(fā)生了變化，1947年WHO對(duì)健康的定義為：“健康不僅僅是沒(méi)有疾病和疼痛，而且還包括身體、心理和社會(huì)方面的完好狀態(tài)”[1]。人們不能通過(guò)患病或傷殘與否來(lái)判定人的健康情況，因此提出了生命質(zhì)量(quality of life,QOL)的概念。WHO認(rèn)為生命質(zhì)量包括個(gè)體生理、心理、社會(huì)功能及物質(zhì)狀態(tài)4個(gè)方面[2]。在我國(guó)，惡性腫瘤排在疾病死亡原因第一位，而前十位惡性腫瘤死亡率中，肺癌的死亡率最高[3]。肺癌患者的治療多以手術(shù)、放療、化療這些對(duì)患者身體有較大損傷的手段為主，預(yù)后和存活率依然沒(méi)有較好的改善。如今肺癌治療出現(xiàn)了與癌癥“和平共處”、“帶瘤生存”的潮流，提高患者的生命質(zhì)量成了臨床治療中一大目標(biāo)。目前我國(guó)大多數(shù)研究者使用歐美國(guó)家制訂的量表對(duì)肺癌患者進(jìn)行生命質(zhì)量評(píng)價(jià)，如Karnofsy功能狀態(tài)評(píng)分表、歐洲癌癥研究治療組織(European Organization for Research and Treatment of Cancer,EORTC)開(kāi)發(fā)的癌癥患者生命質(zhì)量測(cè)定量表體系中的核心量表癌癥患者生命質(zhì)量測(cè)定量表(EORTC QLQ-C30)和肺癌特異性模塊(EORTC QLQ-LC13)、癌癥治療功能評(píng)價(jià)-肺癌(functional assessment for cancer therapy-lung，F(xiàn)ACT-L)、肺癌癥狀量表(lung cancer symptom scale，LCSS)、癌癥患者生活功能指標(biāo)(the functional living index-cancer，F(xiàn)LIC)、肺癌日記卡(daily diary card，DDC)等，也有部分國(guó)內(nèi)研究者使用中國(guó)研究者自行開(kāi)展研制的針對(duì)我國(guó)肺癌患者的生命質(zhì)量測(cè)評(píng)表，如楊軍等[4]制作的《肺癌病人生活質(zhì)量評(píng)估表》、羅健等[5]制定的針對(duì)中國(guó)癌癥患者的生命質(zhì)量測(cè)評(píng)表、陸舜等[6]制作的針對(duì)我國(guó)肺癌患者的生命質(zhì)量量表。而這些量表制作研究的過(guò)程中，都或多或少存在一些問(wèn)題，影響了其結(jié)果的推廣。相關(guān)研究者根據(jù)自己的喜好選擇不同的量表，其研究結(jié)果的可比性降低，影響了相關(guān)研究的進(jìn)展[7]。本研究針對(duì)探索性自行開(kāi)發(fā)研制的適合中國(guó)肺癌患者生命質(zhì)量問(wèn)卷進(jìn)行信度和效度的評(píng)價(jià)研究。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取北京市、山東省和浙江省的三家公立醫(yī)院的328例肺癌住院患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床上確診為肺癌；具有小學(xué)及小學(xué)以上文化程度(或至少能明確表達(dá)自己的情感)；自愿參加測(cè)評(píng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：文盲；意識(shí)不清，無(wú)法清楚表達(dá)自己內(nèi)心感受者；危重病例。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻(xiàn)評(píng)閱 用專(zhuān)業(yè)檢索公式(TI=‘生命質(zhì)量’+‘生活質(zhì)量’+‘生存質(zhì)量’+‘QOL’) AND(TI=‘肺癌’+‘肺腫瘤’ OR KY=‘肺癌’+‘肺腫瘤’ OR AB=‘肺癌’+‘肺腫瘤’)，在中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行專(zhuān)業(yè)檢索，對(duì)檢索出的文獻(xiàn)進(jìn)行分類(lèi)評(píng)閱，總結(jié)我國(guó)肺癌患者生命質(zhì)量研究的現(xiàn)狀。檢索公式中，可檢索字段：TI=題名,KY=關(guān)鍵詞,AB=摘要。

1.2.2 問(wèn)卷式調(diào)查 本研究所使用的肺癌患者生命質(zhì)量問(wèn)卷是自行研制的問(wèn)卷，條目采取“第一人稱(chēng)陳述句”的形式，由“身體狀況、心理狀況、活動(dòng)能力、家庭與社交活動(dòng)”4個(gè)維度和36個(gè)條目構(gòu)成，每個(gè)維度內(nèi)的條目采取5級(jí)評(píng)分制，每個(gè)維度的總評(píng)與總體生命質(zhì)量評(píng)分采取7級(jí)評(píng)分制。調(diào)查時(shí)間為2013年3—10月，共發(fā)放328份問(wèn)卷，回收307份有效問(wèn)卷，有效回收率為93.6%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用雙錄入的方法，將各問(wèn)卷的答案錄入到數(shù)據(jù)庫(kù)中，建立EXCEL數(shù)據(jù)庫(kù)，確保數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性。使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 328例患者中，男性占69.4%，年齡50～69歲占61.9%，漢族占97.7%(見(jiàn)表1)。

2.2 問(wèn)卷?xiàng)l目的刪減 問(wèn)卷總體的信度值為0.601，說(shuō)明問(wèn)卷?xiàng)l目信度存在一定問(wèn)題。分維度計(jì)算Cronbach′s α系數(shù)，“活動(dòng)能力”維度的信度值最高，“身體狀況”維度次之，均大于0.8，表明內(nèi)部一致性較好。而“心理狀況”和“社交狀況”維度的信度值低于0.6，表明其內(nèi)部一致性較差(見(jiàn)表2)，因此，需要對(duì)問(wèn)卷的條目進(jìn)行刪減和修改。

使用SPSS進(jìn)行條目與量表得分關(guān)系分析，按照刪除該條目后問(wèn)卷的信度系數(shù)降序排列，結(jié)果顯示，2.9、2.6、2.4、2.5、4.5、3.4、3.3條目與剩余各條目得分的相關(guān)系數(shù)為負(fù)值，且刪除該條目后信度系數(shù)最大，表明這些條目與其他條目的關(guān)系最不密切(見(jiàn)表3)。用同樣方法分析條目影響所在各維度的信度，再刪除條目與第四維度剩余各條目得分相關(guān)系數(shù)為負(fù)值的4.8。最終刪除原有條目中2.4、2.5、2.6、2.9、3.3、3.4、4.5、4.8，得到新的問(wèn)卷，共28個(gè)條目。

2.3 信度分析

2.3.1 Cronbach′s α系數(shù)計(jì)算 結(jié)果顯示，Cronbach′s α系數(shù)是0.827，標(biāo)化后的Cronbach′s α系數(shù)是0.838，總條目個(gè)數(shù)為28。根據(jù)多數(shù)學(xué)者的觀點(diǎn)，若系數(shù)大于0.8，表明刪減條目后量表的內(nèi)在信度較好。計(jì)算各維度的Cronbach′s α系數(shù)，結(jié)果顯示第二維度心理狀況的信度系數(shù)最高，第四維度社交狀況的信度值較低，但高于0.7，說(shuō)明社交狀況這個(gè)維度有價(jià)值但需要調(diào)整(見(jiàn)表4)。

表2 原量表各維度信度系數(shù)

Table2 Cronbach′s α of each dimensional coefficient of unmodified questionnaire

維度條目Cronbach'sα系數(shù)身體狀況90.805心理狀況110.167活動(dòng)能力70.912社交狀況90.483

表1 患者一般情況

表3 條目與量表得分的關(guān)系

表4 調(diào)整后各維度的Cronbach′s α系數(shù)

Table4 Cronbach′s α of each dimensional coefficient of modified questionnaire

維度條目Cronbach'sα系數(shù)身體狀況90.805心理狀況70.905活動(dòng)能力50.859社交狀況70.704

2.3.2 分半信度 分半信度分析時(shí)，將題目分成了兩個(gè)部分，第一部分計(jì)算的Cronbach′s α系數(shù)是0.885，第二部分的Cronbach′s α系數(shù)是0.555，兩部分的總方差是0.368。第一部分和第二部分的題目數(shù)都是14，屬于兩部分項(xiàng)目個(gè)數(shù)相等的情況，方差齊性檢驗(yàn)呈齊性，用斯皮爾曼-布朗公式，計(jì)算分半信度系數(shù)是0.538。分半信度系數(shù)小于0.6，分半信度檢驗(yàn)結(jié)果表明內(nèi)部一致性一般。

2.4 效度分析 結(jié)構(gòu)效度的衡量。結(jié)構(gòu)效度常用的統(tǒng)計(jì)方法是因子分析，其目的是想了解屬于相同概念的不同問(wèn)卷項(xiàng)目是否集中在同一公共因子里。分析之前，必須先進(jìn)行因子分析適合性的評(píng)估，以確定所獲得的資料是否適合進(jìn)行因子分析。本研究采用的KMO檢驗(yàn)來(lái)進(jìn)行適合性分析,結(jié)果顯示，KMO統(tǒng)計(jì)量0.890>0.7，說(shuō)明問(wèn)卷數(shù)據(jù)非常適合做因子分析。Bartlett檢驗(yàn)可以看出，χ2=3 962.154,P<0.001，球形假設(shè)被拒絕，說(shuō)明問(wèn)卷各條目的相關(guān)程度無(wú)太大差異，數(shù)據(jù)適合進(jìn)行因子分析。

碎石圖用于顯示因子的重要程度，橫坐標(biāo)為因子序號(hào)，縱坐標(biāo)為特征根大小。陡峭的對(duì)應(yīng)較大的特征根，作用明顯。后面平緩的對(duì)應(yīng)較小的特征根，作用不明顯。從圖1中可以看到，前4個(gè)因子特征根較大，第4個(gè)因子之后，坡度比較平坦，因而保留4個(gè)公因子(見(jiàn)圖1)。

圖1 碎石圖

輸出解釋總方差表，輸出結(jié)果共有4個(gè)公共因子，說(shuō)明28個(gè)反映患者生命質(zhì)量的變量，經(jīng)過(guò)因子分析后，需用4個(gè)因子來(lái)描述生命質(zhì)量情況。結(jié)果顯示，第5個(gè)公因子的特征根與第4個(gè)公因子特征根相差不大。因子分析要求提取的公因子有實(shí)際含義，為了使因子載荷矩陣中系數(shù)更加顯著，可以對(duì)初始因子載荷矩陣進(jìn)行旋轉(zhuǎn)。將因子與原始變量間的關(guān)系進(jìn)行重新分配，相關(guān)系數(shù)向0～1分化。本研究采用等量正交旋轉(zhuǎn)法，使各因子具有高載荷的變量數(shù)最小和需要解釋的變量因子數(shù)最少(見(jiàn)表5)。

旋轉(zhuǎn)后因子載荷矩陣，每個(gè)條目基本在相應(yīng)的公因子上大于0.4，而對(duì)其他的公共因子的負(fù)荷值較低，且相同維度的條目對(duì)應(yīng)載荷最大的公因子基本相同(見(jiàn)表6)。結(jié)果顯示，公因子為4個(gè)，結(jié)構(gòu)假設(shè)是4個(gè)維度，公因子與問(wèn)卷設(shè)計(jì)的結(jié)構(gòu)假設(shè)相同，而且公因子的累積方差貢獻(xiàn)率是55.70%，大于40%。所有條目在某一個(gè)公因子載荷值均大于0.4，而在其他公因子的載荷值較低，且相同維度的條目載荷最大的公因子基本一致，說(shuō)明問(wèn)卷的結(jié)構(gòu)效度較好。

注：-為小于0.4的因子載荷未列出

3 討論

患者基本信息部分中，“家庭人均月收入”、“文化程度”、“醫(yī)療保險(xiǎn)”和“婚姻狀況”欄目的缺失值較

表5 解釋總方差

注：根據(jù)碎石圖結(jié)果，保留前4個(gè)因子描述生活質(zhì)量水平；-表示不存在數(shù)據(jù)

多，可能由于患者覺(jué)得這幾項(xiàng)涉及自己的隱私不愿意透露?！拔业募膊∮绊懥宋液桶閭H的關(guān)系”問(wèn)題條目的缺失值較多，這類(lèi)問(wèn)題在我國(guó)的生命質(zhì)量量表常見(jiàn)，但中國(guó)患者不愿意回答此類(lèi)問(wèn)題，與歐美國(guó)家存在著文化差異，因此在問(wèn)卷?xiàng)l目的表述上，還需要做出一些改進(jìn)，使其更適用于中國(guó)的肺癌患者。

信度可分為內(nèi)在信度和外在信度[8]，內(nèi)在信度是調(diào)查表中的一組問(wèn)題是否測(cè)量的是同一個(gè)概念，也就是這些問(wèn)題之間的內(nèi)在一致性如何，常用的系數(shù)是Cronbach′s α系數(shù)。外在信度是不同時(shí)間對(duì)同一對(duì)象進(jìn)行重復(fù)測(cè)量，重復(fù)測(cè)量結(jié)果的一致程度。由于本研究并未對(duì)同一患者多次測(cè)量，也未設(shè)計(jì)副本進(jìn)行測(cè)量，因此，只開(kāi)展了內(nèi)在信度的評(píng)價(jià)。分半信度是內(nèi)部信度檢驗(yàn)的一種方法，分半信度方法本身的缺陷，使統(tǒng)計(jì)結(jié)果有一定的隨機(jī)性。效度是多個(gè)層面的概念[9]，從不同角度來(lái)看，有多種衡量效度的方法。表面效度屬于專(zhuān)家評(píng)價(jià)的主觀指標(biāo)，反映了測(cè)量結(jié)果與人們頭腦中的印象或?qū)W術(shù)界形成的共識(shí)的吻合程度；內(nèi)容效度指測(cè)量?jī)?nèi)容的適合性和相符性，也是主觀指標(biāo)；準(zhǔn)則效度是指測(cè)量結(jié)果與一些能夠精確表示被測(cè)概念的標(biāo)準(zhǔn)之間的一致性程度，可分為預(yù)測(cè)效度(指測(cè)量結(jié)果與測(cè)量對(duì)象在一段時(shí)間以后的表現(xiàn)之間的相關(guān)程度)、同時(shí)效度(指測(cè)量結(jié)果與一個(gè)已斷定具有效度的現(xiàn)有指標(biāo)之間的相關(guān)程度)，準(zhǔn)則效度用測(cè)量分?jǐn)?shù)與效標(biāo)分?jǐn)?shù)之間的相關(guān)系數(shù)衡量，減少了主觀判斷的影響，但效標(biāo)的選擇依靠主觀判斷；結(jié)構(gòu)效度是指問(wèn)卷所能衡量到理論上期望的特征的程度，通過(guò)與理論假設(shè)相比來(lái)檢驗(yàn)，判斷測(cè)量該“結(jié)構(gòu)”的問(wèn)卷，能否反映此種聯(lián)系，一般是先提出結(jié)構(gòu)假設(shè)，然后對(duì)結(jié)構(gòu)假設(shè)進(jìn)行驗(yàn)證。效度的評(píng)價(jià)用因子分析來(lái)實(shí)現(xiàn),因子分析共有3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)可以判斷量表的結(jié)構(gòu)效度：一是公共因子應(yīng)與問(wèn)卷設(shè)計(jì)時(shí)的結(jié)構(gòu)假設(shè)的組成領(lǐng)域相符，且公共因子的累積方差貢獻(xiàn)率至少40%；二是每個(gè)條目都應(yīng)在其中一個(gè)公共因子上有較高的載荷值(大于0.4)，而對(duì)其他公共因子的載荷值較低，如果一個(gè)條目在所有的因子上負(fù)荷值均較低，說(shuō)明其反映的意義不明確，應(yīng)予以改變或刪除；三是公因子方差均應(yīng)大于0.4，表示每個(gè)條目的40%以上的方差都可以用公共因子解釋。本研究主要進(jìn)行了結(jié)構(gòu)效度評(píng)價(jià)。

對(duì)于問(wèn)卷來(lái)說(shuō)，好的信度是量表結(jié)果有意義的前提，只有問(wèn)卷的信度好，問(wèn)卷的效度才可能好。問(wèn)卷的信度效度可能會(huì)受很多因素的影響。經(jīng)分析，本研究中影響問(wèn)卷信度效度的因素可能有以下幾個(gè)方面：一方面是樣本選擇的問(wèn)題,本研究選取的3個(gè)醫(yī)院的患者位于不同的省份，且受試對(duì)象、調(diào)查時(shí)間都有所不同，樣本間異質(zhì)性差別較大，因此影響了問(wèn)卷的信度，而且三家醫(yī)院的樣本也不能反映全國(guó)肺癌患者的生命質(zhì)量。二是測(cè)量的問(wèn)題，肺癌住院患者多以老年患者為主，有相當(dāng)一部分老年患者文化程度不高，對(duì)量表的理解能力有限，未能自行填寫(xiě)，需要醫(yī)護(hù)人員的協(xié)助，且一部分患者在填寫(xiě)問(wèn)卷時(shí)，家屬未回避，導(dǎo)致患者在某些問(wèn)題的回答上，偏離實(shí)際情況。且患者的配合程度不一致，有的患者填寫(xiě)問(wèn)卷時(shí)，并不十分用心，可能出現(xiàn)偏離實(shí)際情況。三是問(wèn)卷設(shè)計(jì)制作過(guò)程存在一定缺陷，由于時(shí)間有限，沒(méi)有開(kāi)展預(yù)調(diào)查，可能造成結(jié)果的偏差，而且部分條目的表述需要進(jìn)一步完善。

1 WHO.World Health Organization Constitiution.Basic Documents[Z].Geneva:WHO，1948.

2 WHO.Report of the WHO Meeting on the Assessment of Quality of Life in the Health Care[Z].Geneva:WHO,1991.

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9 李燦,辛玲.調(diào)查問(wèn)卷的信度與效度的評(píng)價(jià)方法研究[J].中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì),2008,25(10):541-544.