張培芳，李寧秀，任曉暉

就診者滿意度是指人們由于健康、疾病、生命質(zhì)量等方面的需求而對(duì)醫(yī)療、保健衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)生的某種期望，經(jīng)對(duì)所經(jīng)歷的醫(yī)療、保健服務(wù)進(jìn)行比較后形成的情感狀態(tài)的反應(yīng)[1]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)居民滿意度是檢驗(yàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)，相比其他績(jī)效指標(biāo)，滿意度能直接反映居民的感受，直觀反映社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)為居民帶來的福利變化，以及居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的認(rèn)可程度[2]。近年來，四川省及成都市不斷加大對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的政策和經(jīng)濟(jì)支持，同時(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也不斷完善自身服務(wù)模式，堅(jiān)持為成都市居民提供便捷、有效、經(jīng)濟(jì)的基本衛(wèi)生服務(wù)[3-4]。但這些舉措是否起到了讓居民滿意的效果、居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的感受如何，還有待追蹤。本研究通過調(diào)查成都市2008—2012年連續(xù)5年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)居民滿意度的變化情況及其主要影響因素，從居民角度了解成都市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展過程中存在的優(yōu)點(diǎn)和不足，以期為進(jìn)一步提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、更好地適應(yīng)社區(qū)居民衛(wèi)生服務(wù)需求變化提供一定參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 采用方便抽樣的方法，在成都市6個(gè)中心城區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)出口處對(duì)社區(qū)居民進(jìn)行攔截調(diào)查，每區(qū)調(diào)查約100名社區(qū)居民。

1.2 調(diào)查方法 采用“重點(diǎn)聯(lián)系城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)”[5]項(xiàng)目中的滿意度調(diào)查問卷，采用結(jié)構(gòu)式訪談方法詢問調(diào)查對(duì)象，兒童可詢問其陪護(hù)者。調(diào)查問卷的內(nèi)容包括調(diào)查對(duì)象的人口學(xué)特征，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用情況，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中就醫(yī)環(huán)境、設(shè)備設(shè)施、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)價(jià)格、藥品價(jià)格等方面的滿意度。

本研究對(duì)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行量化，方便程度、排隊(duì)時(shí)間、就醫(yī)環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、尊重程度、設(shè)備設(shè)施、解釋交流、服務(wù)價(jià)格、藥品價(jià)格9個(gè)條目中“很方便、很滿意、很便宜”賦分5分，“方便、滿意、比較便宜”賦分4分，“一般”賦分3分，“不方便、不滿意、有點(diǎn)高”賦分2分，“很不方便、很不滿意、很高”賦分1分；隱私保護(hù)條目中的“是”賦分4分，“否”賦分2分；過度醫(yī)療條目中的“沒有”賦分4分，“有”賦分2分。

調(diào)查時(shí)間在2008—2012各年的3—4月份。2008年發(fā)放問卷610份，回收合格問卷600份，回收率為98.4%；2009年發(fā)放問卷510份，回收合格問卷503份，回收率為98.6%；2010年發(fā)放問卷610份，回收合格問卷604份，回收率為99.0%；2011年發(fā)放問卷610份，回收合格問卷602份，回收率為98.7%；2012年發(fā)放問卷610份，回收合格問卷601份，回收率為98.5%。實(shí)際調(diào)查人數(shù)為2008年600人，2009年503人，2010年604人，2011年602人，2012年601人，5年共計(jì)2 910人。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)居民的基本特征 參與本次調(diào)查的社區(qū)居民中女性較多，占64.2%；中位年齡為50.0歲；家庭人均月收入為1 800元；不同文化程度分布相對(duì)均衡；工作狀況中離退休者比例最高，占38.3%；享有的醫(yī)療保險(xiǎn)類型主要是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，占39.4%；2010—2012年中50%以上的社區(qū)居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的步行時(shí)間<15 min，接近50%的社區(qū)居民的候診時(shí)間<5 min；1年內(nèi)利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)次數(shù)較多集中在6次及以上，占40.4%。2008—2012年五年中居民的年齡、家庭人均月收入、文化程度、工作狀況、醫(yī)療保險(xiǎn)類型、候診時(shí)間、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用次數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.3 滿意度影響因素分析

2.3.1 滿意度影響因素的單因素分析 不同性別、文化程度的社區(qū)居民的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度得分間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不同年份、工作狀況、醫(yī)療保險(xiǎn)類型的社區(qū)居民的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度得分間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

分別用社區(qū)居民的年齡、收入、到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的步行時(shí)間、候診時(shí)間、1年內(nèi)利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)次數(shù)與滿意度得分做直線相關(guān)分析，結(jié)果顯示年齡、家庭人均月收入、步行時(shí)間、候診時(shí)間4個(gè)變量與滿意度得分相關(guān)(P<0.05，見表4)。

表1 社區(qū)居民的基本特征

注：“步行時(shí)間”和“候診時(shí)間”屬于2010年量表補(bǔ)充條目，故只獲得2010年及以后共3年數(shù)據(jù)；*為Z值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為χ2值

表2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)居民滿意度水平及變化趨勢(shì)〔%(n/N)〕

注：“尊重程度”和“過度醫(yī)療”屬于2010年量表補(bǔ)充條目，故只獲得2010年及以后共3年數(shù)據(jù)

Table3 Univariate analysis about the influencing factors of community health services satisfaction

例數(shù)滿意度水平檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值P值年份5.6750.000 2008年5974.01±0.47 2009年5034.07±0.44 2010年5974.17±0.44 2011年6004.05±0.37 2012年6014.24±0.40性別-0.142*0.887 男10374.11±0.43 女18564.11±0.43文化程度0.8990.441 小學(xué)及以下7034.11±0.39 初中7224.09±0.42 高中7774.12±0.43 大專及以上6864.12±0.48工作狀況5.8910.003 在崗10544.11±0.45 離退休11104.14±0.37 其他7344.07±0.40醫(yī)療保險(xiǎn)類型22.4310.000 城鎮(zhèn)職工11424.15±0.40 城鄉(xiāng)居民7084.12±0.40 自費(fèi)5683.98±0.42 其他4804.13±0.41

注：*為t值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為F值

表4 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)居民滿意度得分與影響因素的相關(guān)性分析

Table4 Correlation analysis between community health services satisfaction scores and influencing factors

年齡家庭人均月收入步行時(shí)間候診時(shí)間利用次數(shù)r值0.1190.058-0.081-0.2180.015P值0.0000.002 0.001 0.0000.414

2.3.2 滿意度影響因素的多重線性回歸分析 以居民滿意度得分為因變量，以調(diào)查年份、年齡、家庭人均月收入、工作狀況、醫(yī)療保險(xiǎn)類型、步行時(shí)間及候診時(shí)間為自變量，采取進(jìn)入法進(jìn)行多重線性回歸分析，得到調(diào)查年份、候診時(shí)間及醫(yī)療保險(xiǎn)類型3個(gè)因素對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)居民滿意度得分的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表5)。

表5 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)居民滿意度影響因素的多重線性回歸分析

Table5 Multiple linear regression analysis about the influencing factors of community health services satisfaction

偏回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)t值P值95%可信區(qū)間常數(shù)項(xiàng)-681.06422.384﹣-3.060.002(-1117.261,-244.866)年份0.3570.1110.0803.230.001(0.140, 0.574)年齡0.1180.0930.0341.280.201(-0.063, 0.301)家庭人均月收入0.1970.1100.0471.800.073(-0.018, 0.413)候診時(shí)間-0.7830.082-0.239-9.520.000(-0.944, -0.622)步行時(shí)間-0.0900.124-0.018-0.730.468(-0.334, 0.154)工作狀況(對(duì)照組=在崗) 離退休0.0440.440-0.0020.100.921(-0.820, 0.907) 其他0.4100.490-0.0200.840.403(-0.552, 1.371)醫(yī)療保險(xiǎn)類型(對(duì)照組=自費(fèi)) 城鎮(zhèn)職工1.6550.3670.1174.520.000(0.936, 2.3740 城鄉(xiāng)居民0.5980.1960.0813.050.002(0.213, 0.984) 其他0.2440.3820.0160.640.524(-0.506, 0.994)

3 討論

3.1 社區(qū)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度逐年提高 本研究結(jié)果顯示，成都市居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度水平在方便程度、排隊(duì)時(shí)間、就醫(yī)環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、尊重程度、設(shè)備設(shè)施、解釋交流、服務(wù)價(jià)格、藥品價(jià)格、隱私保護(hù)10個(gè)維度中均呈逐年上升趨勢(shì)。這一結(jié)果可能受益于2009年新醫(yī)改以來國(guó)家針對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的一系列政策，特別是成都市近年來逐步落實(shí)了基本藥物制度[6]和藥品零差率政策，機(jī)構(gòu)財(cái)政實(shí)行收支兩條線管理，逐年提高人均公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入[7]，積極進(jìn)行全科醫(yī)師和家庭醫(yī)生服務(wù)模式探索[8]等。居民滿意度逐年提高，一定程度上反映了近年來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的成效[9-10]。

3.2 社區(qū)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度各維度存在差異 本研究結(jié)果顯示，社區(qū)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)各方面的滿意度有所差異，其中在服務(wù)方便程度、服務(wù)態(tài)度、解釋交流、尊重程度、無過度醫(yī)療等方面的滿意度較高，均達(dá)到90%以上，而在設(shè)備設(shè)施和藥品價(jià)格方面的滿意度較低。

居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)備設(shè)施滿意度較低，一方面反映出硬件設(shè)施仍是目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)中的薄弱環(huán)節(jié)，今后應(yīng)繼續(xù)加大基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的投入。另一方面，這一結(jié)果也提示居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的設(shè)備設(shè)施可能抱有不恰當(dāng)?shù)倪^高期望，現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)居民在評(píng)價(jià)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)備設(shè)施優(yōu)劣時(shí)常與大醫(yī)院的醫(yī)療硬件進(jìn)行比較，從而得到對(duì)這一方面服務(wù)不認(rèn)可的結(jié)論。對(duì)此衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)定位的宣傳，讓居民理解該類機(jī)構(gòu)方便、經(jīng)濟(jì)、可及性高的特點(diǎn)。

居民對(duì)藥品價(jià)格方面的滿意度水平也較低，一部分原因可能是由于社區(qū)就診的患者中老年人居多，這部分人群對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需求和利用多，經(jīng)濟(jì)承受能力卻較弱[11]。另外，其他地區(qū)的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前的基藥網(wǎng)上招標(biāo)采購(gòu)模式并不能完全克服實(shí)地招標(biāo)的弊端，行政干預(yù)過多和權(quán)力尋租現(xiàn)象仍然時(shí)有發(fā)生，部分藥品中標(biāo)價(jià)格高于市場(chǎng)價(jià)[12]。

3.3 關(guān)注影響居民滿意度的因素 本研究顯示，候診時(shí)間是一個(gè)比較重要的滿意度影響因素，這與以往研究結(jié)果較為一致[13]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)之一是就診方便和可及性好，這也是多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用者選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的主要原因，而一旦實(shí)際就診體驗(yàn)后等候時(shí)間與期望值差距較大，居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度就會(huì)下降。滿意度隨候診時(shí)間的延長(zhǎng)而降低，提示社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化就醫(yī)流程，盡量縮短居民的候診時(shí)間。

醫(yī)療保險(xiǎn)中自費(fèi)者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度與享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)者相比偏低，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)自費(fèi)者大多是流動(dòng)人口和一部分未被醫(yī)保覆蓋的城市無業(yè)居民，該人群可能因行為生活方式或勞動(dòng)強(qiáng)度的特點(diǎn)，健康狀況較差，對(duì)衛(wèi)生服務(wù)有較大需求，而這一人群因自身收入水平和不能享受醫(yī)保報(bào)銷政策等原因，支付能力最弱，因此滿意度水平較低。自費(fèi)人群比例雖在逐年降低，但這一人群看病難、看病貴的問題仍然存在，因此進(jìn)一步擴(kuò)大我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，最終實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保仍是當(dāng)前的工作重點(diǎn)。

總之，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的持續(xù)發(fā)展需要政府政策資金、宣傳和醫(yī)保制度多方面的支持，也需要社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)自身服務(wù)模式和服務(wù)效率的不斷摸索，最終真正將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“六位一體”工作落到實(shí)處，更好地發(fā)揮群眾健康“守門人”的作用。

1 劉蘇熠,夏朝坤,鮑萌,等.宿遷市醫(yī)改后居民就醫(yī)滿意度及影響因素調(diào)查[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2013,16(1)：84.

2 李瑛.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公眾滿意度研究——基于北京市海淀區(qū)調(diào)研數(shù)據(jù)的實(shí)證分析[D].南昌：南昌大學(xué)，2012.

3 楊德華，代光智.成都市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展政策模式分析[J].中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2010，27(2)：111-113.

4 楊德華，汪文新，柴云，等.成都市綜合社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展模式推廣可行性探討[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2010，26(3)：157-159.

5 盧祖洵，李永斌，王芳，等.全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)重點(diǎn)聯(lián)系城市試點(diǎn)工作進(jìn)展，成效及值得關(guān)注的問題——基于基線調(diào)查和常規(guī)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的綜合分析[J].中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2009，26(6)：321-325.

6 四川省人民政府關(guān)于實(shí)施基本藥物制度推進(jìn)基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革的意見[Z].2010.

7 關(guān)于印發(fā)《成都市城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目(2012版)》的通知[Z].2012.

8 關(guān)于進(jìn)一步做好家庭醫(yī)生服務(wù)工作的通知[Z].2012.

9 李嘉琪，王培席，盧楚虹.“政辦政管”模式下東莞市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用者的滿意度評(píng)估[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16(5)：1477-1480.

10 馮時(shí)，李薇，路孝琴.北京市西城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)患者滿意度影響因素研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16(6)：1844-1846.

11 吳寧，張麗芳，劉利群，等.從患者的視角看社區(qū)衛(wèi)生綜合改革[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2012，31(10)：58-60.

12 陳祥君.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度的現(xiàn)狀與策略研究[D].上海：復(fù)旦大學(xué)，2011.

13 葉志君，李惠玲，張玉萍，等.成都地區(qū)不同人群對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)各不滿意項(xiàng)關(guān)注程度分析[J].天津護(hù)理，2009，17(4)：193-195.