聶連濤，黃菊香，申繼紅，李中健

干擾與脫節(jié)是心電圖檢查時(shí)常見(jiàn)的生理現(xiàn)象，是一種生理性的傳導(dǎo)障礙，也是心肌的生理性保護(hù)機(jī)制。干擾與脫節(jié)是形成復(fù)雜心電圖的主要原因，它們的存在可以使心電圖變得更加“有趣”。

1 干擾

所謂干擾是指激動(dòng)在傳導(dǎo)過(guò)程中恰逢心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)或心肌正處于前一次激動(dòng)的生理不應(yīng)期所致的傳導(dǎo)障礙，有別于不應(yīng)期病理性延長(zhǎng)所致的病理性傳導(dǎo)阻滯。干擾可發(fā)生在心臟的各個(gè)部位，但以房室交接區(qū)最常見(jiàn)，根據(jù)產(chǎn)生的機(jī)制和激動(dòng)起源分類可分為干擾性傳導(dǎo)延緩、干擾性傳導(dǎo)中斷、相對(duì)干擾和絕對(duì)干擾、同源性干擾和異源性干擾等。連續(xù)三次及三次以上的干擾稱為干擾性脫節(jié)。

當(dāng)心臟由兩個(gè)起搏點(diǎn)并行地發(fā)出激動(dòng)，每一個(gè)起搏點(diǎn)控制心臟一部分的節(jié)律，常常是一個(gè)控制心房，另一個(gè)控制心室。兩個(gè)激動(dòng)在心臟的某一部位(最常見(jiàn)的是在房室連接區(qū))相遇，先到達(dá)的激動(dòng)使這個(gè)部位組織先興奮，后到達(dá)的激動(dòng)正遇到這個(gè)部位處于不應(yīng)期。如果適逢絕對(duì)不應(yīng)期，則既不能使之再興奮，也不能通過(guò)傳導(dǎo)；如果適逢相對(duì)不應(yīng)期，則雖然可以通過(guò)，但傳導(dǎo)遲緩、時(shí)間延長(zhǎng)。發(fā)生在絕對(duì)不應(yīng)期的干擾，稱為完全性干擾；發(fā)生在相對(duì)不應(yīng)期的干擾，稱為不完全性干擾。

干擾與傳導(dǎo)阻滯的性質(zhì)不同，前者是生理性保護(hù)機(jī)制，可以避免心搏過(guò)于頻繁，產(chǎn)生原因是心肌處于生理不應(yīng)期。而傳導(dǎo)阻滯是心肌存在病變，不應(yīng)期發(fā)生病理性延長(zhǎng)，致使傳導(dǎo)延遲、中斷。干擾與阻滯可以單獨(dú)存在，也可以合并存在。干擾可以單個(gè)、間歇發(fā)生，也可多個(gè)、連續(xù)發(fā)生。干擾如同阻滯一樣，可以發(fā)生在竇房交接區(qū)、心房?jī)?nèi)、交界區(qū)、束支、分支、浦肯野纖維及心室肌七個(gè)水平，可表現(xiàn)為三種程度(一、二、三度)的干擾(包括傳導(dǎo)延緩或中斷)，有時(shí)也可同時(shí)發(fā)生于數(shù)個(gè)水平(平面)。

干擾的心電圖有時(shí)表現(xiàn)為顯示性的，有時(shí)表現(xiàn)為隱匿性的，后者又稱為隱匿性傳導(dǎo)；有時(shí)干擾現(xiàn)象又可引起另一種干擾現(xiàn)象，而使心電圖表現(xiàn)復(fù)雜化。干擾性傳導(dǎo)障礙按發(fā)生部位可分為如下四類：竇房干擾、房?jī)?nèi)干擾、房室交界區(qū)干擾(也稱房室干擾)、室內(nèi)干擾，其中以房室交界區(qū)干擾最為常見(jiàn)。

1.1 竇房干擾 發(fā)生在竇房結(jié)內(nèi)和竇房間的干擾稱為竇房干擾。其中以房性期前收縮引起的竇房干擾最為常見(jiàn)，它包括竇房結(jié)內(nèi)干擾和竇房間干擾兩種。

1.1.1 竇房結(jié)內(nèi)干擾 指異位激動(dòng)侵入了竇房結(jié)并在竇房結(jié)內(nèi)發(fā)生了干擾。心電圖表現(xiàn)為房性期前收縮后有不完全性代償間歇，此系房性異位激動(dòng)侵入竇房結(jié)，打亂了竇房結(jié)的固有頻率，因而發(fā)生了竇律周期重整所致。這是最常見(jiàn)、最經(jīng)典的一種竇房結(jié)內(nèi)干擾。

1.1.2 竇房間干擾 指發(fā)生在竇房結(jié)周圍或竇房結(jié)與心房肌連接處的干擾。心電圖表現(xiàn)為舒張晚期房性期前收縮后具有完全性代償間歇，這是由于房性異位激動(dòng)未侵入竇房結(jié)，但可引起竇房結(jié)周圍的心房肌產(chǎn)生新的不應(yīng)期，此時(shí)竇房結(jié)的節(jié)律未被打亂，仍按其固有頻率發(fā)出激動(dòng)，故房性期前收縮前后的PP間期等于基本竇律PP間期的兩倍。見(jiàn)圖1。

1.2 房?jī)?nèi)干擾 指發(fā)生在心房?jī)?nèi)的干擾。根據(jù)干擾的時(shí)相，可分為房?jī)?nèi)絕對(duì)干擾和房?jī)?nèi)相對(duì)干擾兩類。

1.2.1 房?jī)?nèi)絕對(duì)干擾 亦稱“完全性房?jī)?nèi)干擾”。當(dāng)兩個(gè)起搏點(diǎn)發(fā)生的激動(dòng)從不同的方向同時(shí)到達(dá)心房并各自激動(dòng)了心房的一部分時(shí)，則可共同形成一個(gè)房性P′波，此波也稱為房性融合波。心電圖表現(xiàn)為同一導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)三種形態(tài)的P波，即竇性P波、異位P′波及介于兩者之間的第三種形態(tài)的P波(融合波、混合波、雜交波)。房性融合波多由竇性激動(dòng)和房性異位激動(dòng)(房性期前收縮、房性并行心律)引起，各種反復(fù)心律的逆行P′波與竇性P波也可形成房性融合波。見(jiàn)圖2。

注：第5個(gè)心房波為房性期前收縮，前后的PP間期等于基本竇律PP間期的兩倍

圖1 竇房間干擾

Figure1 Sinus-atrial interference

圖2 完全性房?jī)?nèi)干擾(P3為房性融合波)

1.2.2 房?jī)?nèi)相對(duì)干擾 亦稱“不完全性房?jī)?nèi)干擾”，即出現(xiàn)房?jī)?nèi)差異性傳導(dǎo)的圖形。根據(jù)心電圖表現(xiàn)可分為兩類：非時(shí)相性房?jī)?nèi)差異性傳導(dǎo)與時(shí)相性房?jī)?nèi)差異性傳導(dǎo)，前者較后者多見(jiàn)。

非時(shí)相性房?jī)?nèi)差異性傳導(dǎo)是指在竇性心律伴房性期前收縮或并行心律時(shí)，期前收縮后第一個(gè)或多個(gè)竇性P波的形態(tài)發(fā)生改變(即竇P畸形)。竇P畸形可表現(xiàn)為P波電壓增高、減小或平坦、或倒置或雙相，P波時(shí)限可增寬或變窄，但P波出現(xiàn)的時(shí)間必須是竇性P波應(yīng)出現(xiàn)的位置。國(guó)外學(xué)者Chung于1972年首先發(fā)現(xiàn)這一現(xiàn)象并做出診斷，故又稱為“Chung氏現(xiàn)象(鐘氏現(xiàn)象)”。見(jiàn)圖3?，F(xiàn)代觀點(diǎn)認(rèn)為，心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)束各部分不應(yīng)期不均勻，以及異位激動(dòng)的隱匿性傳導(dǎo)，可能是非時(shí)相性房?jī)?nèi)差異性傳導(dǎo)的基本原理。非時(shí)相性房?jī)?nèi)差異性傳導(dǎo)最常見(jiàn)于房性期前收縮時(shí)，且絕大多數(shù)見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病。

圖3 非時(shí)相性房?jī)?nèi)差異性傳導(dǎo)(房性期前收縮后出現(xiàn)，又稱為“Chung氏現(xiàn)象”)

Figure3 Non-phasic aberrant atrial conduction

時(shí)相性房?jī)?nèi)差異性傳導(dǎo)主要表現(xiàn)為與相對(duì)不應(yīng)期有關(guān)的3相差異傳導(dǎo)，多見(jiàn)于房性期前收縮中，心電圖表現(xiàn)為房性期前收縮的P′波形態(tài)多變，但配對(duì)時(shí)間固定。

1.3 房室干擾 亦稱“交界區(qū)干擾”，是指發(fā)生于交界區(qū)的干擾。交界區(qū)是房室傳導(dǎo)的通路，室上性激動(dòng)通過(guò)交界區(qū)下傳，而室性激動(dòng)與交界性激動(dòng)亦可通過(guò)交界區(qū)逆?zhèn)鳌．?dāng)交界區(qū)處于前一個(gè)激動(dòng)所造成的不應(yīng)期時(shí)，可對(duì)任何方向傳來(lái)的激動(dòng)都不發(fā)生反應(yīng)或反應(yīng)遲緩，這種現(xiàn)象稱為房室干擾。因此，房室干擾是各類干擾中最常見(jiàn)的一種類型。房室干擾可分為完全性房室干擾和不完全性房室干擾兩大類。

1.3.1 不完全性房室干擾 亦稱“干擾性PR間期延長(zhǎng)”，是指由于生理性的干擾而出現(xiàn)的PR間期延長(zhǎng)。常見(jiàn)于房性期前收縮的P′R間期延長(zhǎng)和插入性室性期前收縮后的第一個(gè)竇性搏動(dòng)的PR間期延長(zhǎng)。

1.3.2 完全性房室干擾 亦稱“干擾性房室傳導(dǎo)中斷”，系指交界區(qū)的絕對(duì)干擾。表現(xiàn)為前一激動(dòng)(在通過(guò)交界區(qū)而進(jìn)行的可見(jiàn)的或隱匿的下行傳導(dǎo)或逆行傳導(dǎo)過(guò)程中)所產(chǎn)生的有效不應(yīng)期，干擾了后一激動(dòng)的傳導(dǎo)而產(chǎn)生的干擾性房室傳導(dǎo)中斷。常見(jiàn)過(guò)早發(fā)生的房性期前收縮伴干擾性房室傳導(dǎo)中斷和室性及交界性期前收縮的完全性代償間歇。見(jiàn)圖4～6。

注：過(guò)早發(fā)生的房性期前收縮致干擾性房室傳導(dǎo)中斷

圖4 完全性房室干擾

Figure4 Complete atrioventricular interference

圖5 室性期前收縮致干擾性房室傳導(dǎo)中斷

Figure5 Disruptive atrioventricular conduction interruption caused by ventricular premature beat

注：舒張晚期室性期前收縮前有無(wú)關(guān)竇性P波

圖6 室性期前收縮致干擾性房室傳導(dǎo)中斷

Figure6 Disruptive atrioventricular conduction interruption caused by ventricular premature beat

1.4 室內(nèi)干擾 當(dāng)心室正處于前一激動(dòng)所致的不應(yīng)期時(shí)，若第二個(gè)激動(dòng)接踵而來(lái)，可在心室內(nèi)發(fā)生干擾，此即為室內(nèi)干擾。室內(nèi)干擾有兩種，一種是不完全性室內(nèi)干擾，即室內(nèi)差異性傳導(dǎo)；另一種是完全性室內(nèi)干擾，即室性融合波。

1.4.1 室內(nèi)差異性傳導(dǎo) 室內(nèi)差異性傳導(dǎo)可分為時(shí)相性和非時(shí)相性兩類。時(shí)相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)是指心率增快、心動(dòng)周期縮短引起的暫時(shí)性室內(nèi)傳導(dǎo)異常，臨床可見(jiàn)于提早出現(xiàn)的心搏如室上性過(guò)早搏動(dòng)、反復(fù)心律和心室?jiàn)Z獲，各種類型的室上性心動(dòng)過(guò)速。非時(shí)相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)則為心率減慢、心動(dòng)周期延長(zhǎng)時(shí)出現(xiàn)的暫時(shí)性室內(nèi)傳導(dǎo)異常，臨床上多見(jiàn)于交界性逸搏。時(shí)相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)遠(yuǎn)比非時(shí)相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)多見(jiàn)，而且臨床意義也更為重要。見(jiàn)圖7～8。

注：心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)(右束支阻滯型室內(nèi)差異傳導(dǎo))

圖7 不完全性室內(nèi)干擾

Figure7 Incomplete intra-ventricular interference

圖8 快頻率依賴性右束支阻滯型室內(nèi)差異傳導(dǎo)

Figure8 Fast frequency dependence Right bundle branch block type aberrant ventricular conduction

1.4.2 室性融合波 室性融合波是一種QRS波群的復(fù)合波，系由來(lái)自兩個(gè)不同部位的激動(dòng)同時(shí)各自激動(dòng)心室的一部分所形成。在這兩個(gè)激動(dòng)中，每一個(gè)激動(dòng)都同時(shí)除極心室的一部分，因而所形成的QRS波群形態(tài)恰介于異位搏動(dòng)的QRS波群和室上性QRS波群之間。這種介于兩者之間的第三種形態(tài)的QRS波群即為室性融合波。見(jiàn)圖9。

室性融合波的心電圖表現(xiàn)：(1)同一導(dǎo)聯(lián)中必須出現(xiàn)三種形態(tài)的QRS波群，即純的異位性QRS波群、純的竇性QRS波群及介于前兩者之間的中間形態(tài)QRS波群，此中間型的QRS波群即為室性融合波。(2)在同一份心電圖中，每個(gè)室性融合波的形態(tài)也不一致，這是因?yàn)槭倚匀诤喜ㄋ纬傻腝RS波群形態(tài)是依據(jù)室上性激動(dòng)和室性異位激動(dòng)各自控制心室范圍的不同而定，因此融合波的形態(tài)可能偏向室上性QRS波群，也可能偏向室性異位性QRS波群。(3)融合波的PR間期與正常下傳的竇性心搏的PR間期相等或縮短，但縮短的時(shí)間不超過(guò)0.06 s。(4)融合波的寬度大于竇性心搏的QRS波群寬度，且差距不超過(guò)0.06 s。

圖9 舒張晚期室性期前收縮與竇性心律形成室性融合波(第6個(gè)QRS波為室性融合波)

Figure9 Ventricular fusion beats formed by ventricular premature beat of late diastole phase and sinus rhythm

2 脫節(jié)

脫節(jié)也稱分離，是指心臟的兩個(gè)部分分別由各自的節(jié)律點(diǎn)控制。房室交界區(qū)連續(xù)發(fā)生三次或三次以上的完全性干擾，稱為干擾性房室脫節(jié)(簡(jiǎn)稱脫節(jié))。最常見(jiàn)的為竇性心律與交界性心律之間發(fā)生脫節(jié)。偶爾，房性心律與交界性心律、或交界性心律與室性心律之間也可發(fā)生脫節(jié)。

當(dāng)竇性頻率慢于房室交界區(qū)節(jié)律點(diǎn)的頻率時(shí)，后者就會(huì)發(fā)放激動(dòng)。由于交界區(qū)發(fā)放激動(dòng)的頻率高于竇房結(jié)，故竇性激動(dòng)總是在交界區(qū)被干擾而不能下傳心室；同時(shí)由于交界區(qū)存在逆?zhèn)髯铚?，使交界性激?dòng)也不能逆行傳入心房。這樣就形成了一種最為常見(jiàn)的干擾性房室脫節(jié)——竇性激動(dòng)控制心房，交界性激動(dòng)控制心室。心電圖特點(diǎn)為：竇性P波的頻率低于QRS波群的頻率，QRS波呈室上型(若起搏點(diǎn)在心室，則QRS波寬大畸形)，竇P與QRS波互不相關(guān)(即沒(méi)有真正的P-R間期)，竇P可出現(xiàn)在心電周期的不同位置上或隱沒(méi)于QRS波之中。若房率與室率幾乎相等，則稱為等率性房室脫節(jié)。

干擾性房室脫節(jié)分為完全性與不完全性兩種。不伴奪獲的脫節(jié)稱為完全性脫節(jié)，伴有奪獲的脫節(jié)稱為不完全性脫節(jié)。奪獲又分為室性與房性兩種。心室?jiàn)Z獲的意思是：發(fā)生房室脫節(jié)時(shí)，竇性或房性激動(dòng)偶爾在房室交界區(qū)脫離了絕對(duì)不應(yīng)期而又未發(fā)出激動(dòng)之際到達(dá)，于是竇性(或房性)激動(dòng)便得以下傳而控制心室。

心室?jiàn)Z獲的心電圖特點(diǎn)為：提早的QRS波前有竇性P波或房性P波。奪獲的P-R間期與其前的R-P間期成反比(即R-P愈長(zhǎng)，則P-R愈短；R-P愈短，則P-R愈長(zhǎng))，但均≥0.12 s。QRS波呈室上型，也可因室內(nèi)差異性傳導(dǎo)而出現(xiàn)畸形。多數(shù)情況下，奪獲的QRS波群與前一QRS波群的時(shí)距(R-R間隔)小于低位節(jié)律點(diǎn)的周期，奪獲后的R-R間隔則與低位節(jié)律點(diǎn)的周期相同。

房室脫節(jié)時(shí),心房奪獲比較少見(jiàn)。其發(fā)生原理是：當(dāng)竇性激動(dòng)尚未傳至心房，并且心房及心室交界區(qū)又脫離了絕對(duì)不應(yīng)期之際，交界性或室性激動(dòng)逆行傳入心房，這就叫做心房奪獲。心房奪獲的心電圖特點(diǎn)是：在房室脫節(jié)時(shí)，出現(xiàn)提早的逆行P波，此逆行P波位于QRS波之后。

干擾性房室脫節(jié)本身是一種生理現(xiàn)象，其臨床意義取決于原發(fā)疾病及原發(fā)心律失常。干擾性房室脫節(jié)可見(jiàn)于正常人，也可見(jiàn)于藥物、各類感染及心臟病變等。

干擾可以發(fā)生在心臟的許多部位，最常見(jiàn)的是房室交界區(qū)。見(jiàn)圖10～13。

3 鉤攏現(xiàn)象

3.1 鉤攏現(xiàn)象的定義 鉤攏現(xiàn)象是一種特殊的心電圖干擾現(xiàn)象，臨床心電圖中多見(jiàn)。鉤攏現(xiàn)象連續(xù)發(fā)生時(shí)可引起等頻心律、等頻脫節(jié)、兩種心律的同步現(xiàn)象等，應(yīng)當(dāng)注意它們之間的聯(lián)系與區(qū)別。鉤攏是指各自獨(dú)立的不同心肌或心腔彼此接觸靠放在一起時(shí)，通過(guò)相互之間的機(jī)械作用、電的作用或兩者兼而有之的作用，使原來(lái)各自不同頻率的心電活動(dòng)出現(xiàn)暫時(shí)的同步化水平。鉤攏現(xiàn)象表現(xiàn)為暫時(shí)出現(xiàn)的次級(jí)節(jié)律點(diǎn)對(duì)主導(dǎo)節(jié)律點(diǎn)產(chǎn)生正性變時(shí)作用，使主導(dǎo)節(jié)律點(diǎn)的頻率出現(xiàn)增快現(xiàn)象。即次級(jí)節(jié)律點(diǎn)的頻率可影響主導(dǎo)節(jié)律點(diǎn)的頻率，使其接近次級(jí)節(jié)律的現(xiàn)象，是一種特殊的干擾現(xiàn)象。

圖10 不完全性干擾性房室脫節(jié)(R2與R9為阿什曼現(xiàn)象)

Figure10 Incomplete interference atrioventricular dissociation

圖11 不完全性干擾性房室脫節(jié)(陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速所致)

Figure11 Incomplete interference atrioventricular dissociation

圖12 不完全性干擾性房室脫節(jié)(可見(jiàn)心室?jiàn)Z獲)

Figure12 Incomplete interference atrioventricular dissociation

圖13 完全性干擾性房室脫節(jié)(無(wú)心室?jiàn)Z獲，主要見(jiàn)于等頻性房室脫節(jié))

Figure13 Complete interference atrioventricular dissociation

心臟若存在兩個(gè)節(jié)律點(diǎn)時(shí)可能發(fā)生干擾現(xiàn)象，干擾現(xiàn)象通常表現(xiàn)為暫時(shí)出現(xiàn)的副節(jié)律點(diǎn)對(duì)一直存在的主節(jié)律點(diǎn)的負(fù)性變時(shí)作用、負(fù)性傳導(dǎo)作用，是主導(dǎo)節(jié)律點(diǎn)的自律性下降，傳導(dǎo)減慢，如干擾后的超代償間期、干擾后的傳導(dǎo)阻滯等。鉤攏現(xiàn)象與此相反，其表現(xiàn)為暫時(shí)出現(xiàn)的副節(jié)律點(diǎn)對(duì)主導(dǎo)節(jié)律點(diǎn)產(chǎn)生了正性變時(shí)作用的干擾作用，使其頻率出現(xiàn)增快的現(xiàn)象，甚至一段時(shí)間內(nèi)，主導(dǎo)節(jié)律點(diǎn)的頻率與副節(jié)律點(diǎn)的頻率接近或同步化。

3.2 鉤攏現(xiàn)象發(fā)生應(yīng)具備的條件 (1)兩種共存節(jié)律的頻率不同，但又需要有一定程度的相近。以三度房室阻滯的心室起搏為例，只是當(dāng)起搏頻率略高于竇性心率時(shí)，鉤攏現(xiàn)象才出現(xiàn)。(2)兩種節(jié)律所在的心腔靠近在一起，使一個(gè)心腔的電和機(jī)械活動(dòng)影響另一心腔，已經(jīng)證明，機(jī)械性牽張可以影響自律性組織的自律性。(3)兩種節(jié)律所在的心腔有壓力的差別、壓力的波動(dòng)，當(dāng)兩個(gè)心腔的血壓恢復(fù)到一個(gè)相對(duì)恒定的水平時(shí)，鉤攏現(xiàn)象可以消失。

3.3 鉤攏現(xiàn)象的心電圖表現(xiàn) (1)兩個(gè)節(jié)律點(diǎn)同時(shí)存在：心電圖可證實(shí)心內(nèi)同時(shí)存在兩個(gè)節(jié)律點(diǎn)；(2)一個(gè)節(jié)律點(diǎn)活動(dòng)暫時(shí)占主導(dǎo)或搶先發(fā)生；(3)另一個(gè)同時(shí)存在的節(jié)律點(diǎn)的自律性出現(xiàn)暫時(shí)升高。臨床最常見(jiàn)的是室性期前收縮、室速、交界區(qū)心律使竇律產(chǎn)生鉤攏現(xiàn)象，有時(shí)室性搏動(dòng)對(duì)心房撲動(dòng)也能產(chǎn)生鉤攏現(xiàn)象。

3.4 臨床心電圖中常見(jiàn)的鉤攏現(xiàn)象

3.4.1 完全性或高度房室阻滯時(shí)，心房、心室的兩個(gè)頻率不同的節(jié)律點(diǎn)間可發(fā)生明顯的正性變時(shí)性干擾，即心室激動(dòng)發(fā)出時(shí)可使竇性心律的頻率暫時(shí)增加，產(chǎn)生竇性心律不齊，心電圖表現(xiàn)為含有QRS波的PP間期比不含QRS波的PP間期短，發(fā)生在QRS波后的P波常來(lái)的較早。見(jiàn)圖14。

3.4.2 室性期前收縮時(shí)的鉤攏現(xiàn)象 見(jiàn)圖15。

圖14 三度房室阻滯時(shí)的鉤攏現(xiàn)象

Figure14 Acchrochage phenomenon when third degree atrioventricular block

注：含有QRS波的PP間期(如P1P2間期640 ms)比不含QRS波的PP間期短(如P2P3間期760 ms)，系室性期前收縮引起的鉤攏現(xiàn)象

圖15 室性期前收縮時(shí)的鉤攏現(xiàn)象

Figure15 Acchrochage phenomenon when ventricular premature beat