陳 蕾，鐘素蘭

口腔行為醫(yī)學(xué)作為口腔醫(yī)學(xué)與行為醫(yī)學(xué)相結(jié)合而發(fā)展起來(lái)的一門新興交叉學(xué)科，是從口腔行為醫(yī)學(xué)因素入手研究人的口腔行為與健康、疾病有關(guān)的一切知識(shí)和技術(shù)，探索診治和預(yù)防慢性疾病及增進(jìn)健康的行為科學(xué)技術(shù)和方法。本研究旨在觀察口腔行為醫(yī)學(xué)因素，如刷牙習(xí)慣、使用牙線情況、吸煙、飲酒，對(duì)慢性牙周炎伴2型糖尿病患者牙周健康和糖代謝的影響。

1 資料與方法

1.1 病例入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)糖尿病確診1年以上，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。糖尿病的診斷符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病癥狀加任意時(shí)間血漿葡萄糖>11.1 mmol/L；或空腹血糖(FPG)>7.0 mmol/L；或75 g無(wú)水葡萄糖口服糖耐量試驗(yàn)2 h血糖>11.1 mmol/L。需重復(fù)測(cè)量1次，診斷才能成立。(2)患有慢性牙周炎，且未經(jīng)過(guò)系統(tǒng)牙周治療，1年內(nèi)未接受過(guò)潔治。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有影響牙周健康的其他系統(tǒng)性疾病，如冠心病等；除牙周炎外，身體其他部位存在活動(dòng)性炎癥；研究前4周內(nèi)服用抗生素；妊娠期、哺乳期或治療期間計(jì)劃妊娠；拒絕參加本研究。

1.2 一般資料 選取2012年5月—2013年1月廣東省口腔醫(yī)院門診慢性牙周炎伴2型糖尿病患者132例，其中男71例，女61例；年齡為38～85歲。

1.3 方法

1.3.1 口腔行為醫(yī)學(xué)因素的采集 采用問(wèn)卷調(diào)查的形式收集患者的一般情況(包括姓名、性別、年齡、患病年限)和口腔行為醫(yī)學(xué)因素，包括刷牙習(xí)慣、使用牙線情況、吸煙和飲酒習(xí)慣。刷牙習(xí)慣分為：每天刷牙2次或以上和每天刷牙1次或以下；使用牙線的情況分為：不使用牙線和使用牙線(包括偶爾使用和經(jīng)常使用)；吸煙情況分為：不吸煙(從不吸煙)和吸煙(包含偶爾吸煙、已戒煙和吸煙)；飲酒分為：不飲酒(從不飲酒)和飲酒(包含偶爾飲酒、經(jīng)常飲酒)。

1.3.2 缺牙數(shù)和平均牙齦出血指數(shù)檢查 由一名事先經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)師(檢查者內(nèi)部kappa值為80%～87%)記錄缺牙數(shù)(除外第三磨牙)，并使用Williams探針為所有患者做全口牙齦出血指數(shù)探查，每顆牙檢查6個(gè)位點(diǎn)(近中頰側(cè)、正中頰側(cè)、遠(yuǎn)中頰側(cè)、近中舌側(cè)、正中舌側(cè)和遠(yuǎn)中舌側(cè))，除外第三磨牙。全口余留牙6個(gè)位點(diǎn)測(cè)量值的均數(shù)代表該患者平均牙齦出血指數(shù)。

1.3.3 平均牙槽骨吸收水平的評(píng)價(jià) 所有患者拍攝全口根尖片，并確保所有牙齒的鄰面牙槽骨清晰可見。由一位醫(yī)師(檢查者內(nèi)部Kappa值為82%～86%)使用直尺、觀片燈和放大鏡，沿牙齒長(zhǎng)軸測(cè)量每顆牙的近、遠(yuǎn)中鄰面的牙槽骨吸收情況：測(cè)量釉牙骨質(zhì)界(CEJ)到牙槽嵴頂(AC)的距離。AC的定義是牙周膜為正常寬度的最冠方；測(cè)量CEJ到牙齒根尖(AP)的距離。牙槽骨吸收水平=(CEJ-AC)/(CEJ-AP)×100%。全口余留牙(包括近、遠(yuǎn)中鄰面)測(cè)量值的均數(shù)代表該患者平均牙槽骨吸收水平。

1.3.4 糖代謝水平測(cè)定 所有患者在早晨8：00～10：00點(diǎn)間，全口牙周探查前空腹抽取靜脈血，檢測(cè)FPG和糖化血紅蛋白(HbA1c)水平。HbA1c的測(cè)定采用NycoCard ReaderⅡ多功能全定量特種蛋白金標(biāo)檢測(cè)儀(挪威)測(cè)定。測(cè)量原理：硼化親和、生化層析比色原理。操作嚴(yán)格按照儀器說(shuō)明進(jìn)行，變異系數(shù)(CV)在1.2%～2.8%。

2 結(jié)果

2.1 刷牙習(xí)慣對(duì)牙周指數(shù)及糖代謝的影響 132例慢性牙周炎伴2型糖尿病患者中，刷牙≥2次/d者100例(75.76%)，刷牙≤1次/d者32例(24.24%)。二者年齡、性別構(gòu)成、缺牙數(shù)、平均牙槽骨吸收水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而平均牙齦出血指數(shù)及FPG、HbA1c水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2 使用牙線對(duì)牙周指數(shù)及糖代謝的影響 132例慢性牙周炎伴2型糖尿病患者中，有使用牙線清理牙間隙習(xí)慣者18例(13.64%)，不用牙線者114例(86.36%)。二者年齡、性別構(gòu)成、缺牙數(shù)及FPG、HbA1c水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而平均牙齦出血指數(shù)、平均牙槽骨吸收水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.3 吸煙對(duì)牙周指數(shù)及糖代謝的影響 132例慢性牙周炎伴2型糖尿病患者中，吸煙者30例(22.73%)，不吸煙者102例(77.27%)。二者缺牙數(shù)、平均牙齦出血指數(shù)及FPG、HbA1c水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而年齡、性別構(gòu)成、平均牙槽骨吸收水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

2.4 飲酒對(duì)牙周指數(shù)及糖代謝的影響 132例慢性牙周炎伴2型糖尿病患者中，飲酒者28例(21.21%)，不飲酒者104例(78.79%)。二者年齡、缺牙數(shù)、平均牙齦出血指數(shù)、平均牙槽骨吸收水平及FPG、HbA1c水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而性別構(gòu)成比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

2.5 影響牙周健康及糖代謝水平的口腔行為醫(yī)學(xué)因素分析 除了年齡、患病年限對(duì)FPG、HbA1c有影響外，有良好刷牙習(xí)慣，即刷牙≥2次/d是糖代謝水平的保護(hù)因素(P<0.05，見表5)。良好的刷牙習(xí)慣同樣是平均牙齦出血指數(shù)的保護(hù)因素(P<0.05，見表6)，而使用牙線未能進(jìn)入回歸方程。吸煙是平均牙槽骨吸收水平的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，而使用牙線是平均牙槽骨吸收水平的保護(hù)因素(P<0.05，見表7)，年齡、性別和患病年限未能進(jìn)入回歸方程。

表1 不同刷牙習(xí)慣患者牙周指數(shù)及糖代謝水平比較

注：FPG=空腹血糖，HbA1c=糖化血紅蛋白；*為χ2值

表2 使用牙線與不用牙線患者牙周指數(shù)及糖代謝水平比較

注：*為χ2值

表3 吸煙與不吸煙患者牙周指數(shù)及糖代謝水平比較

注：*為χ2值

表4 飲酒與不飲酒患者牙周指數(shù)及糖代謝水平比較

注：*為χ2值

表5 FPG、HbA1c影響因素的線性回歸分析

注：-表示無(wú)數(shù)據(jù)；b為偏回歸系數(shù)，Sb為標(biāo)準(zhǔn)誤，b′為標(biāo)準(zhǔn)化的偏回歸系數(shù)

表6 平均牙齦出血指數(shù)影響因素的線性回歸分析

Table6 Linear regression analysis on risk factors for mean gingival bleeding index

變量bSbb't值P值刷牙≥2次/d-0.1270.052-0.211-2.4620.015常量0.4720.048-9.7540.000

注：-表示無(wú)數(shù)據(jù)

表7 平均牙槽骨吸收水平影響因素的線性回歸分析

Table7 Linear regression analysis on risk factors for mean alveolar bone resorption

變量bSbb't值P值吸煙0.0410.0200.1722.0380.044使用牙線-0.0910.034-0.228-2.6960.008常量0.2780.010-28.0040.000

注：-表示無(wú)數(shù)據(jù)

3 討論

牙周炎和2型糖尿病都是危害人類健康的兩大慢性疾病。研究證實(shí)，牙周感染是糖尿病的危險(xiǎn)因素[1]，即牙周炎對(duì)糖尿病代謝控制具有負(fù)面影響[2]，會(huì)增加糖尿病并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[3]。而影響牙周病流行的因素除了與年齡、先天遺傳等因素有關(guān)外，還與生活方式、個(gè)人行為習(xí)慣、口腔衛(wèi)生狀況密切相關(guān)。如口腔衛(wèi)生不良造成菌斑、牙石和軟垢的堆積，是影響牙周病流行和決定破壞嚴(yán)重程度的重要因素。

刷牙是自我保持口腔清潔，清除菌斑、軟垢和食物殘?jiān)闹匾谇唤】敌袨楹捅＝》椒?。目前，刷牙已公認(rèn)為與牙齦炎相關(guān)，刷牙也是預(yù)防牙周病發(fā)生、發(fā)展和復(fù)發(fā)的最主要手段。本研究結(jié)果顯示，刷牙≥2次/d不僅能降低慢性牙周炎伴2型糖尿病患者的平均牙齦出血指數(shù)，還能改善FPG和HbA1c水平?；貧w分析結(jié)果也提示，擁有健康的刷牙習(xí)慣(≥2次/d)是糖代謝水平的保護(hù)因素。以往研究發(fā)現(xiàn)，每天刷牙的頻率與糖尿病的發(fā)生[4]及糖代謝水平[5]密切相關(guān)，刷牙頻率越低，糖尿病發(fā)生率越高[4]。也有學(xué)者對(duì)慢性牙周炎伴糖尿病的患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教[6]或口腔保健行為的干預(yù)[7]，隨著正確刷牙率的提高，牙周健康狀況和糖代謝水平逐步得到改善[6-7]。良好的刷牙習(xí)慣有助于血糖控制可能的原因是，良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣通過(guò)控制牙周感染，降低牙齦出血，減少進(jìn)入血液循環(huán)的炎性遞質(zhì)，從而改善糖代謝水平的控制。

牙線是利用由合成纖維制成的線或帶來(lái)清潔牙齒鄰面及固定修復(fù)裝置齦面的菌斑及/或食物殘?jiān)Ｎ覈?guó)牙線的知曉率和使用率均較低[8]，本組慢性牙周炎伴2型糖尿病患者中僅13.64%的患者使用牙線清理牙間隙。有橫向調(diào)查研究顯示，糖尿病患者使用牙線的情況與口內(nèi)剩余牙齒的數(shù)目呈正相關(guān)[9]。但國(guó)內(nèi)外目前尚無(wú)直接證據(jù)表明使用牙線會(huì)改善糖尿病的血糖水平[5]。本研究結(jié)果顯示，使用牙線者平均牙齦出血指數(shù)和平均牙槽骨吸收水平均低于不使用牙線者，且線性回歸分析顯示使用牙線是平均牙槽骨吸收水平的保護(hù)因素。但由于本研究樣本量較小，分層后組間樣本量差異較大，因此該結(jié)果有待進(jìn)一步證實(shí)。

吸煙是牙周炎和糖尿病共同的危險(xiǎn)因素。有研究發(fā)現(xiàn)，吸煙>10支/d與牙槽骨吸收密切相關(guān)[10]，吸煙影響牙周治療后牙槽骨的再生。本研究也發(fā)現(xiàn)，吸煙者平均牙槽骨吸收水平高于不吸煙者，線性回歸分析顯示吸煙是慢性牙周炎伴2型糖尿病患者平均牙槽骨吸收水平的危險(xiǎn)因素。受到樣本量的限制，本研究未發(fā)現(xiàn)吸煙與糖尿病患者糖代謝水平的相關(guān)性。此外，本研究也未發(fā)現(xiàn)飲酒對(duì)慢性牙周炎伴2型糖尿病患者牙周局部及全身糖代謝水平的影響。

綜上所述，口腔行為醫(yī)學(xué)因素，如刷牙、使用牙線、吸煙，會(huì)影響慢性牙周炎伴2型糖尿病患者牙周局部和/或全身糖代謝水平。因此，需要提高廣大糖尿病患者的口腔健康行為和牙周健康意識(shí)，注意口腔衛(wèi)生，糾正生活中不良習(xí)慣，自覺執(zhí)行各種家庭口腔衛(wèi)生措施，減少牙周炎和糖尿病的發(fā)生和進(jìn)展。

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