孟凡勇

驚厥是小兒燒傷的常見急癥，多見于3歲以下的嬰幼兒。驚厥的頻繁發(fā)作或持續(xù)狀態(tài)可危及患兒生命或使患兒遺留嚴(yán)重的后遺癥，影響其智力發(fā)育和健康。我院燒傷科2005年1月—2013年12月共收治燒傷患兒457例，其中有96例患兒在治療過程中發(fā)生驚厥。本研究對(duì)燒傷后驚厥患兒分別給予中西醫(yī)結(jié)合治療和單純西醫(yī)治療，以觀察中西醫(yī)結(jié)合治療小兒燒傷后驚厥的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 96例燒傷后驚厥患兒均行實(shí)驗(yàn)室檢查或特殊檢查(顱腦CT、腦電圖、顱內(nèi)壓測(cè)定等)，排除其他疾病引起的驚厥。其中，男56例，女40例；年齡5個(gè)月～4歲；致傷原因均為熱液或火焰。燒傷總面積為3%～15%，Ⅲ度創(chuàng)面為1%～8%?；純后@厥發(fā)生時(shí)間為傷后2.5 h～5 d，其中發(fā)生于48 h內(nèi)64例(66.7%)。高熱驚厥90例(93.8%)，無熱驚厥6例(6.2%)。發(fā)生于燒傷休克期清創(chuàng)及換藥后78例，發(fā)生于輸血液制品后6例，發(fā)生于創(chuàng)面膿毒癥6例，合并低鈉血癥6例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為對(duì)照組和觀察組，各48例。兩組患兒的性別構(gòu)成、年齡、體溫間有均衡性(見表1)。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 驚厥臨床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn)

1.2.1 典型表現(xiàn) 突然起病、意識(shí)喪失、頭向后仰、眼球固定上翻或斜視、口吐白沫、牙關(guān)緊閉、面部或四肢肌肉呈陣攣或強(qiáng)直性抽搐，驚厥持續(xù)時(shí)間數(shù)秒至數(shù)分或更長(zhǎng)。繼而轉(zhuǎn)入嗜睡或昏迷狀態(tài)。驚厥持續(xù)30 min以上，或兩次發(fā)作間歇期意識(shí)不能完全恢復(fù)者，為驚厥的危重型。

1.2.2 診斷要點(diǎn)[1](1)主要依靠臨床表現(xiàn)(全身或局部、強(qiáng)直性或陣攣性抽搐)，出現(xiàn)典型癥狀診斷并無困難。有些早期癥狀不典型，臨床差異較大，僅見肢體抽動(dòng)；或短暫出現(xiàn)一側(cè)口角、眼角抽動(dòng)，進(jìn)而強(qiáng)直，甚至角弓反張。故必須及早發(fā)現(xiàn)征象，以便及時(shí)處理。(2)病因診斷，迅速全面地進(jìn)行體格檢查，詢問病史，再結(jié)合檢查結(jié)果做出病因診斷，針對(duì)病因采取相應(yīng)的治療措施。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組治療方法 對(duì)照組患兒驚厥發(fā)生后給予西醫(yī)治療，如通暢呼吸道、吸氧、鎮(zhèn)靜、止痙、退熱等；另外，指壓或針刺人中、百會(huì)、涌泉、合谷等穴位，無效者給予藥物解除痙攣：(1)首選苯巴比妥鈉3～5 mg/kg肌肉注射；(2)地西泮靜脈注射，0.2～0.5 mg/2～5 min，最大劑量為5 mg；(3)水合氯醛50～60 mg·kg-1·次-1，配成10%溶液保留灌腸。由高熱引起者盡快給予退熱，可用物理降溫：25%～50%乙醇擦浴頸旁、腋下、腹股溝等大血管通過之處，或者靜脈輸注氫化可的松或地塞米松；由輸血引起者應(yīng)及時(shí)停止血液制品的輸入，予以抗組胺藥物如異丙嗪靜脈滴注。止驚退熱的同時(shí)還要積極查找原因，合理應(yīng)用抗生素，正確處理創(chuàng)面；降低顱內(nèi)壓，維持水電解質(zhì)平衡。

1.3.2 觀察組治療方法 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用清開靈注射液(河南神農(nóng)藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z13020880)10～20 ml，加入10%葡萄糖溶液100～150 ml稀釋后靜脈滴注，1次/d，3 d為1個(gè)療程；安宮牛黃丸(北京同仁堂生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z11020076)口服，≤3歲的患兒每次1/4丸，4～6歲的患兒每次1/2丸，1次/d；取紫雪丹(北京同仁堂生產(chǎn))半支研為細(xì)末后，加入適量清水，調(diào)為糊狀，外敷肚臍內(nèi)，外用敷料覆蓋，膠布固定，每天換藥1次，連續(xù)外敷2～3 d。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：用藥3 min內(nèi)抽搐停止，30 min體溫下降1～3 ℃(±0.5 ℃)或降至正常，血鈉恢復(fù)到正常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)在(11～12)×109/L；有效：用藥10 min抽搐停止，60 min體溫下降1～3 ℃(±0.5 ℃)或降至正常，實(shí)驗(yàn)室檢查各指標(biāo)趨于正常；無效：用藥20 min抽搐未停止或者惡化，體溫驟然升高或持續(xù)高熱40 ℃以上后驟然下降至36 ℃以下，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)高達(dá)(20～30)×109/L，并出現(xiàn)核左移現(xiàn)象?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用簡(jiǎn)易統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)?？傆行时容^采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

治療后觀察組顯效32例，有效14例，無效2例，總有效率為95.8%；對(duì)照組顯效26例，有效8例，無效14例，總有效率為70.8%。兩組患兒總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.56，P<0.05)。

3 討論

驚厥是大腦功能失常的嚴(yán)重臨床表現(xiàn)，是燒傷科小兒常見急癥，多見于3歲以下的嬰幼兒，且年齡愈小愈多見[1]。任何顱外感染所致的突發(fā)高熱都能引起驚厥，其發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明確，可能與嬰幼兒的大腦發(fā)育尚未完善，分析鑒別及抑制能力較差有關(guān)，一個(gè)較弱的刺激也能在大腦引起強(qiáng)烈的興奮與擴(kuò)散，導(dǎo)致神經(jīng)元異常放電，因而發(fā)生驚厥[2-3]。小兒燒傷后容易并發(fā)驚厥已成為共識(shí)，原因是多方面的。本組驚厥患兒分兩類，即高熱驚厥和無熱驚厥。高熱是小兒燒傷后驚厥的主要原因，兩組共有90例，占93.8%。經(jīng)過臨床觀察，發(fā)現(xiàn)在燒傷休克期清創(chuàng)和換藥后患兒常發(fā)生高熱，特別是傷后液體復(fù)蘇不順利者，休克期高熱易導(dǎo)致驚厥，而回吸收期則少有發(fā)生。因此，筆者建議首次清創(chuàng)應(yīng)在患兒病情穩(wěn)定后進(jìn)行，清創(chuàng)前預(yù)防性使用地塞米松和解熱鎮(zhèn)痛藥物，清創(chuàng)過程中力求簡(jiǎn)單、迅速，盡量減少刺激。另一類高熱患兒出現(xiàn)在輸血后，考慮為輸血過程中所用的抗凝藥物或輸血器具受到致熱原的污染所致。出現(xiàn)輸血反應(yīng)后首先要減慢輸血速度，如果寒戰(zhàn)、高熱等癥狀繼續(xù)加重，要立即停止輸血。盡快應(yīng)用抗組胺藥物如異丙嗪肌肉注射，亦可靜脈輸注氫化可的松或者地塞米松，該方法最好在輸血前應(yīng)用，早期用藥可有效地減少燒傷后高熱驚厥的發(fā)生。燒傷后創(chuàng)面處理不正確，發(fā)生創(chuàng)面膿毒癥亦可以引起高熱，此種發(fā)熱引起的驚厥較少，本組患兒僅6例，且多在休克期之后。小兒燒傷后應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面的深淺和部位采取暴露療法或包扎療法，深度燒傷應(yīng)早期手術(shù)封閉創(chuàng)面，這樣可有效避免創(chuàng)面感染因素所致的高熱驚厥。

本組休克的復(fù)蘇過程中發(fā)生無熱驚厥6例，有4例患兒2次發(fā)生驚厥，2例3次發(fā)生驚厥。值得注意的是，這些患兒均合并有不同程度的低鈉血癥。其有關(guān)機(jī)制可能為：低鈉血癥可使細(xì)胞外水分向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)，導(dǎo)致一過性腦水腫，由此誘發(fā)驚厥。高熱及驚厥又可以引起腦組織缺氧，發(fā)生細(xì)胞能量代謝障礙，使細(xì)胞膜通透性改變，鈉泵功能失調(diào)，引起Na+內(nèi)流，導(dǎo)致低鈉血癥。此外，發(fā)熱及驚厥使腦缺氧，從而刺激壓力感受器，引起血管升壓素分泌增加，腎臟遠(yuǎn)曲小管和集合管回收水分增加，導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥。Na+濃度下降可降低驚厥閾值，這可能是同一熱病中驚厥再發(fā)的誘因之一。因此，對(duì)于嚴(yán)重?zé)齻菘嘶純海⒁庋a(bǔ)鈉和脫水的辨證關(guān)系，發(fā)現(xiàn)血鈉降低時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充鈉鹽，在快速液體復(fù)蘇后又要注意適當(dāng)脫水，邊脫邊補(bǔ)，這樣可減少無熱驚厥的再次發(fā)生。

小兒高熱驚厥中醫(yī)屬于“急驚風(fēng)”的范疇。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》上已有驚痛的記載，《小兒藥證直訣》中認(rèn)為：“急驚風(fēng)為外感邪熱，濕熱宿食停滯、驚恐。小兒肝常有余驚則氣血亂，心神為之不安。肝風(fēng)極易妄動(dòng)，忌食肥甘乳食，腸胃乃傷，積滯生痰生熱為急驚風(fēng)之變之因，外感風(fēng)熱不得散解，夾痰熱內(nèi)擾而成驚厥，小兒臟腑嬌嫩，肌膚薄弱，腠理不密，外侵襲肌表，邪易入里，郁而化火生熱，火甚生痰，熱極生風(fēng)，導(dǎo)致發(fā)驚，痰滯交結(jié)胸中，阻氣機(jī)升降之道，風(fēng)邪惡外以痰滯為據(jù)點(diǎn)，熱升則不得降，邪熱挾心肝之火上凌，沖擊及腦而致驚搐”。本研究中觀察組患兒給予中西醫(yī)結(jié)合治療，其中清開靈注射液具有清熱解毒、化痰通絡(luò)、醒神開竅之功效，能夠在小兒高熱驚厥的治療中發(fā)揮一定的作用。安宮牛黃丸具有清熱解毒、鎮(zhèn)驚開竅作用，開竅而醒神，熄風(fēng)化痰火功。紫雪丹具有清熱開竅、鎮(zhèn)驚安神、鎮(zhèn)靜催眠作用，現(xiàn)代藥理表明方中單味麝香、玄參、升麻、甘草、丁香等還具有對(duì)金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌的抑制作用。阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、氨基比林有解熱鎮(zhèn)痛、消炎抗風(fēng)濕作用；苯巴比妥、地西泮、水合氯醛、異丙嗪具有鎮(zhèn)靜、安神、解痙作用；中西藥結(jié)合使用，臨床治療總有效率較單純西醫(yī)治療更高，值得在基層醫(yī)院推廣使用。

1 楊宗城.燒傷治療學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：403-404.

2 李金蕊，田月玲，宋莉輝.高熱驚厥80例急救及護(hù)理體會(huì)[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2008，11(5)：151-152.

3 楊潤英，梁冰.高熱驚厥240例臨床分析[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2012，15(12)：1900-1901.