朱立國，王 旗，宋 俐，卞琳琳，沈 雅，黃加益，陸耀良，施 平，陳連生

基本公共衛(wèi)生服務是我國公益性的公共衛(wèi)生干預措施，主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村級基層醫(yī)療衛(wèi)生機構具體承擔。為了解我省農村地區(qū)村級機構基本公共衛(wèi)生服務開展的現狀，工作是否有效落實，經費能否有效保障，能力是否滿足需要，通過對江蘇省衛(wèi)Ⅺ項目縣村級衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務站進行調查，了解項目實施現狀，發(fā)現存在的問題，進一步探討改進策略，以期使農村地區(qū)村級醫(yī)療衛(wèi)生機構基本公共衛(wèi)生服務得到良性發(fā)展。

1 對象與方法

1.1 調查對象 2011年11—12月，課題組選擇溧陽、丹陽、高淳、高郵、姜堰、海門共6個江蘇省衛(wèi)Ⅺ項目縣所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)中經濟發(fā)展和業(yè)務能力水平好、中、差各1個村級基層醫(yī)療衛(wèi)生機構進行橫斷面調查，實際調查了289所。

1.2 調查方法 根據衛(wèi)生服務供給相關理論，結合國家基本公共衛(wèi)生服務項目規(guī)范要求，課題組設計了針對村級機構基本公共衛(wèi)生服務開展情況的問卷調查表，包括2010年機構覆蓋面積和人口數、機構醫(yī)務人員數量和執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數、績效工資實施情況、11項基本公共衛(wèi)生服務項目的開展情況以及項目補助方式等。在3個村級機構開展預調查后，對問卷進行了完善。

1.3 質量控制 在6個縣分別組織問卷填寫培訓會，統(tǒng)一培訓調查員，在此基礎上，明確調查縣的質控責任人。所得數據經邏輯檢查，特異值和缺失數據由課題組與各調查縣質控負責人聯(lián)系確認，通過電子郵件、電話和傳真等方式獲得。

1.4 統(tǒng)計學方法 調查問卷使用EpiData 3.1軟件錄入，采用雙錄入后進行一致性檢驗，整理形成數據庫。采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，包括χ2檢驗和Kruskal-Wallis秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 村級基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本情況 從人口覆蓋情況看，6個項目縣村級常住人口平均為3 650人，每所村級機構實際服務人口為3 865人，實際服務人口數是常住人口數的1.06倍。從收入與補助情況看，每所服務站/衛(wèi)生室的年收入平均為12.4萬元，其中基本公共衛(wèi)生服務項目經費平均為1.6萬元，占機構年收入的12.9%；村醫(yī)年均收入在2.4萬元，通過項目獲得的補助為0.5萬元，占個人總收入的20.8%。從衛(wèi)生人力資源配置看，每所村衛(wèi)生室平均有3.4名衛(wèi)生人員，擁有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格證的衛(wèi)生人員平均不到1人。從制度建設看，僅29.3%(80/273)的村級機構實行了績效工資制度改革(部分機構數據缺失)。不同地區(qū)間機構項目經費補助、常住人口、服務人口、機構收入、村醫(yī)年均收入、村醫(yī)項目補助收入、衛(wèi)生人員數、擁有執(zhí)業(yè)資格人員數、績效工資改革實行率差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2 村級機構基本公共衛(wèi)生服務項目開展情況(部分機構數據缺失) 從11項基本公共衛(wèi)生服務項目開展情況看，除了衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務外，其他10大類基本公共衛(wèi)生服務項目在調查機構中開展率均超過了90%，其中健康教育項目的開展率達到了100.0%(287/287)，衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務開展率為80.8%(223/276)。具體工作內容上，村級機構平均建立了2 173份健康檔案，建檔率達59.5%(2 173/3 650)；每年發(fā)放預防接種通知單554份；76.9%(216/281)的機構開展了公眾健康咨詢活動；嬰幼兒健康管理開展率為73.7%(191/259)；對行動不便、臥床老年人提供預約上門健康檢查服務內容開展率為80.8%(223/276)；對原發(fā)性高血壓病患者隨訪的開展率為95.7%(265/277)；對確診的2型糖尿病患者隨訪的開展率為94.5%(260/275)；指導各種重性精神疾病患者參與社會活動開展率為73.3%(203/277)。

表1 村級基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本情況

注：*為χ2值，余檢驗統(tǒng)計量值為H值

2.3 項目開展情況與機構基本情況之間的關系

2.3.1 不同分類機構健康檔案情況比較 以建檔人數為例，發(fā)現不同調查地區(qū)、服務人口數、機構項目經費補助及擁有執(zhí)業(yè)資格人員數的機構間健康檔案建檔人數差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

2.3.2 不同分類機構預防接種工作量比較 以接種單發(fā)放數為例，不同地區(qū)、服務人口數、機構項目補助、村醫(yī)年均收入的機構間接種單發(fā)放數差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

2.3.3 不同分類機構婦幼保健工作比較 以嬰幼兒健康管理開展率為例，實行績效工資制度改革的機構與尚未實行改革的機構間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

2.3.4 不同分類機構老年人健康管理情況比較 以老年人預約上門健康檢查工作開展率為例，不同分類的機構老年人預約上門健康檢查率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。

2.3.5 不同分類機構慢性病管理工作比較 以2型糖尿病患者隨訪工作率為例，不同機構收入的機構間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

3 討論

自2009年啟動國家基本公共衛(wèi)生服務項目以來，基本公共衛(wèi)生服務在城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構得到了普遍開展。目前，我國社區(qū)公共衛(wèi)生服務體系已基本建立，促進基本公共衛(wèi)生服務均等化工作全面鋪開[1-2]。本次調查結果顯示，參與調查的6個項目縣基層衛(wèi)生服務機構11項基本公共衛(wèi)生服務項目普遍開展，基本公共衛(wèi)生服務工作總體情況良好，但仍存在基層衛(wèi)生人員不足，尤其是擁有執(zhí)業(yè)資格的衛(wèi)生人員不足，建檔率總體不高等問題。

3.1 基本公共衛(wèi)生服務項目各類內容開展程度不一 國家衛(wèi)生部等部委印發(fā)《關于促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化的意見》中要求到2011年國家基本公共衛(wèi)生服務項目得到普及，地區(qū)間公共衛(wèi)生服務差距明顯縮小[3]。本次調查結果顯示，健康教育和傳染病報告等傳統(tǒng)基本公共衛(wèi)生服務項目開展率很高，但衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務等部分新增和深化的服務項目在村級基層衛(wèi)生機構開展率還相對不高。

盡管婦幼保健、老年人和慢性病患者健康管理在所調查的村級機構開展情況沒有差異，但健康檔案建檔數和預防接種工作在不同地區(qū)間存在著差異。原因可能是機構服務人口數不同、機構項目補助水平和醫(yī)務人員的素質不等。根據《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范(2011年版)》的要求，服務人口數增加必將帶來應建立健康檔案以及接種免疫規(guī)劃疫苗人數的增加。研究顯示，村衛(wèi)生室建立一份健康檔案約需投入11元，只有當項目補助水平提升時，健康檔案工作才具備切實開展的基本條件[3]。按《規(guī)范》要求，健康檔案內容豐富，要求基層醫(yī)務人員掌握基本的知識、理論和技能，擁有執(zhí)業(yè)資格醫(yī)生的基層機構才能勝任這項公益性的公共服務工作。

3.2 項目經費補償的額度和方式影響著基本公共衛(wèi)生服務工作的開展 近年來，我國對基本公共衛(wèi)生服務加大了經費投入力度[4]，江蘇已達到按常住人口人均15元的額度給予經費投入。但調查發(fā)現，項目縣村級機構實際服務人口均大于常住人口，當前基本公共衛(wèi)生服務項目經費是按常住人口籌資，造成實際經費補償額度不足，影響了各項工作的開展。建議明確政府補償責任，增加補償力度，健全經費補助機制，提高衛(wèi)生人員的工作積極性，才能把基本公共衛(wèi)生服務項目落實到位。

3.3 基層衛(wèi)生人員隊伍建設亟待加強 我國基層衛(wèi)生服務體系建設一直是衛(wèi)生服務體系中的薄弱環(huán)節(jié)，基層人才隊伍在數量、結構等方面的問題較為突出[5-6]。江蘇省衛(wèi)生廳財政廳印發(fā)《關于加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的實施意見》(蘇衛(wèi)農衛(wèi)[2010]7號)指出，在村衛(wèi)生機構從事預防、保健、醫(yī)療、護理服務的人員要具備合法執(zhí)業(yè)資格。調查結果顯示，項目縣村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務站的衛(wèi)生人員職稱不高，有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格證的衛(wèi)生人員平均不到1人，影響了健康檔案建設、婦幼保健和老年人健康管理等工作內容的開展。近幾年，國家對全科醫(yī)生日益重視，全科醫(yī)生不僅是初級衛(wèi)生保健的體現者[7]，也將是基本公共衛(wèi)生服務工作有效落實的執(zhí)行者。建議做好基層衛(wèi)生人才的引進和培訓工作，完善基層衛(wèi)生服務體系的人事制度，制定優(yōu)惠措施以吸引衛(wèi)生人才扎根基層，定期開展崗位專業(yè)技能培訓，進行專業(yè)知識和技能考核。

表2 村級基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本公共衛(wèi)生服務開展情況

注：*為χ2值，余檢驗統(tǒng)計量值為F值；△部分機構數據缺失：機構收入20個，機構項目補助44個，村醫(yī)年均收入11個，村醫(yī)項目收入23個，衛(wèi)生人員數3個，擁有執(zhí)業(yè)資格人員數49個，實行績效工資改革16個

3.4 基層績效工資制度改革對基本公共衛(wèi)生服務工作的影響不可忽視 科學合理的績效考核體系是保證衛(wèi)生服務機構健康有序發(fā)展的有效手段[8-9]，本次調查發(fā)現，項目縣僅有29.3%的村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務站實行了績效工資制度改革，實行了績效工資制度改革的機構其在健康檔案建設、孕產婦保健、老年人和慢性病患者健康管理方面存在著優(yōu)勢。6個項目縣村醫(yī)年均收入在2.4萬元，雖然高于農村居民人均純收入9 118元，但遠遠低于2010年江蘇省職工年平均工資40 505元[8]。據此，可推測目前開展基本公共衛(wèi)生服務工作缺乏鼓勵機制。妥善解決鄉(xiāng)村醫(yī)生基本待遇，不僅關系到基層醫(yī)務人員的個人利益，更關系到9億農民享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平性及質量[10]。建議根據村級機構的實際情況，摸索并落實一套適合村級機構的績效考核體系，完善村醫(yī)的報酬體系，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生報酬，提高村醫(yī)的積極性，進一步保障基本公共衛(wèi)生服務的可持續(xù)發(fā)展。

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2 謝錚，羅秀，簡偉研.我國基本公共衛(wèi)生服務均等化政策回顧初探[J].中國全科醫(yī)學，2013，16(11)：3662.

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