馬 琳

肝癌(HCC)一般在診斷時由于其擴散常常是晚期的，殘余肝功能下降一般也是無法手術(shù)和治療的。因此，找到最佳延緩療法來盡量延遲癌癥的進程是急迫的。肝動脈化療栓塞術(shù)(TACE)療法在阻止癌癥生長及延長患者存活時間上都取得了成功。另外，3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A還原酶(HMGR)抑制劑他汀類藥物已經(jīng)在體內(nèi)和體外的研究證實存在抑制癌細胞生長和HCC轉(zhuǎn)移的作用[1-4]，Kawata等[5]用HMGR抑制劑普伐他汀治療結(jié)腸癌是有效的，在臨床隨機試驗中患者存活時間從9個月延長到18個月，所以存在明顯縮小腫瘤和他汀類藥物抗腫瘤轉(zhuǎn)移的作用。本課題研究了在治療HCC過程中HMGR抑制劑辛伐他汀的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年2月—2013年12月在聊城市人民醫(yī)院接受TACE治療的HCC患者183例，其中男149例(81.4%)，女34例(18.6%)；年齡為30～84歲，平均為(59±5)歲；病程為1～26年，平均為(11.0±6.7)年；60例(32.8%)HCC患者是由乙醇性肝硬化引起，41例(22.4%)是由慢性丙型肝炎引起，13例(7.1%)是由慢性乙型肝炎引起，55例(30.0%)是由其他肝特異性疾病(如血紅蛋白沉著或者自身免疫肝炎)引起，14例(7.7%)是由數(shù)種決定性因素(如慢性丙型肝炎+濫用酒精)引起。其中52例(28.4%)患者接受了HMGR抑制劑辛伐他汀療法作為TACE療法的附加。將患者分為TACE組131例和辛伐他汀+TACE組52例，兩組在年齡、性別、病原學(xué)、病程及化療療程數(shù)上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。

1.2 研究方法

1.2.1 VISUM-HCC記錄 患者數(shù)據(jù)和治療記錄均來自聊城市人民醫(yī)院住院患者病例，本研究選取了Sch?niger-Hekele等[6]的 VISUM-HCC，即HCC的Vienna生存模式，記錄HCC臨床分期(見表2)。腫瘤和淋巴結(jié)的大小是建立在初始診斷時影像技術(shù)如CT、MRI和超聲波的基礎(chǔ)上進行評估的?？梢源_認一個腫瘤直徑≥8 cm意味著該腫瘤已占據(jù)了超過50%的肝臟，單個淋巴結(jié)直徑>1 cm被認為是擴大的，使用超聲波、增強CT顯影或血管造影發(fā)現(xiàn)門靜脈血栓形成的存在。

表2 VISUM-HCC記錄

注：階段1為孤立腫瘤無血管侵犯，階段2為孤立或多發(fā)腫瘤臨近血管，階段3為腫瘤侵犯血管一級分支或局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；PVT=門靜脈血栓，AFP=甲胎蛋白

1.2.2 TACE治療 所有183例患者都接受了一個或多個療程的TACE治療。TACE操作如下：介入的先決條件是6 h的空腹時間，被刺破的表皮區(qū)域首先需要加強消毒，接著介入科醫(yī)生進行局部麻醉，緊接著在右側(cè)股動脈使用無菌蓋和穿刺，即經(jīng)股動脈穿刺術(shù)插入一個4-French Cobra 的導(dǎo)管。在腹腔干探針之后，進行腹動脈血管的數(shù)字減影血管造影(DSA)。間接門靜脈造影用來觀察門靜脈是否徑直流過。在探索性的血管造影術(shù)之后，通過50 mg吡柔比星和5 ml碘化油乳化液的透視控制來識別和選取肝臟腫瘤供血動脈，接著用X射線顯示在腫瘤中保留的碘化油。由于碘化油選擇性地堆積在腫瘤毛細血管中，碘化油和吸收性明膠海綿使血管閉塞，因此并發(fā)癥的風險是比較低的。介入治療后6周，對碘化油分布和腫瘤的大小進行隨訪CT掃描，可以確定在血漿中的甲胎蛋白(AFP)含量。根據(jù)臨床參數(shù)和患者的狀態(tài)，6～10周后進行栓塞療程。

1.2.3 辛伐他汀治療 共計52例患者除了接受TACE治療還接受辛伐他汀療法。附加辛伐他汀療法是隨機開展的。所有參與的患者開始時候的劑量是20 mg/d，對藥物副作用耐受性強的增加到40 mg/d。在醫(yī)療過程中，討論治療的耐受性，然后決定是否需要增加劑量。共計30例患者接受了辛伐他汀20 mg/d的劑量，其余22人接受了40 mg/d的劑量。辛伐他汀療法的平均持續(xù)時間是38周。

1.2.4 觀察指標和療效判定 觀察兩組患者預(yù)后淋巴結(jié)是否腫大、AFP值、腫瘤大小等。存活時間被定義為初始診斷日期到患者死亡之間的時間，比較兩組患者的存活時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 15.0 統(tǒng)計套裝軟件(SPSS Inc,Chicago,IL)進行統(tǒng)計分析。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。采用Cox 回歸方法來進行多變量分析，采用Kaplan-Meier 方法來進行腫瘤存活分析，生存曲線比較采用log-rank檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組存活率比較 研究期間，共計133例(72.7%)患者死亡，50例(27.3%)患者存活，其中30例(22.9%)是TACE組，20例(38.5%)是辛伐他汀+TACE組；二者存活率間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.53，P<0.05)。

2.2 兩組觀察指標比較 兩組治療前各指標間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而治療后在淋巴結(jié)是否腫大間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

2.3 辛伐他汀對存活時間的影響 Kaplan-Meier 分析顯示，辛伐他汀+TACE組患者的平均存活期(20.9個月)比TACE組患者(12.0個月)長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.003，見圖1)。

2.4 一元分析 為了排除其他變量影響，分別對肝特異性預(yù)后及影響因素進行了Kaplan-Meier法分析。使用一元log-rank測試預(yù)后相關(guān)因素包括性別、膽紅素、AFP、腫瘤大小、淋巴結(jié)、VISUM-HCC階段和凝血酶原活動度。重要因素包括膽紅素、AFP、腫瘤大小以及VISUM-HCC階段，非重要因素包括性別、淋巴結(jié)和凝血酶原活動度。

2.4.1 不同膽紅素水平對存活時間的影響 膽紅素≤2 mg/dl的患者(n=135)比膽紅素>2 mg/dl(n=48)有更好的存活效益(P=0.014)，其平均存活期是15.9個月(見圖2)。

2.4.2 不同AFP值對存活時間的影響 AFP值≤125 kU/L的患者(n=111)平均存活時間為18.5個月，比AFP值>125 kU/L(n=71)平均存活時間長(P=0.001，見圖3)。

圖1 是否使用辛伐他汀的Kaplan-Meier 存活曲線

表3 兩組治療前、后的臨床指標比較

注：HCC=肝癌

圖2 不同膽紅素水平者的Kaplan-Meier 存活曲線

圖3 不同甲胎蛋白水平者的Kaplan-Meier存活曲線

2.4.3 不同腫瘤大小對存活時間的影響 腫瘤體積≤50%的患者(n=99)平均存活時間為18.0個月，比腫瘤體積>50%的患者(n=84)平均存活時間12.7個月長(P=0.001，見圖4)。

2.4.4 不同VISUM-HCC階段對存活時間的影響 VISUM-HCC階段1的患者(n=137)存活時間優(yōu)于階段2的患者(n=30，P=0.001)和階段3的患者(n=16，P=0.001，見圖 5)。

2.5 多元分析 多元分析的重要變量與一元分析是相同的：膽紅素、AFP與腫瘤的大小。此多元分析得出辛伐他汀、血漿中AFP值以及腫瘤大小為存活的預(yù)后變量，膽紅素是非預(yù)后變量。對于AFP值高于125 kU/L的患者，死亡率風險高于較低AFP值的2倍多。腫瘤≥50%的患者死亡率風險是腫瘤直徑較低的1.612倍。辛伐他汀OR值為0.457(P=0.0004)，可以作為HCC患者存活的獨立預(yù)前因素，是生存差異的另一個重要參數(shù)，駁斥了導(dǎo)致假陽性結(jié)果干擾的假設(shè)(見表4)。

圖4 不同腫瘤大小者的Kaplan-Meier 存活曲線

圖5 不同VISUM-HCC 階段者的Kaplan-Meier存活曲線

表4 影響肝癌預(yù)后的因素Cox回歸分析

3 討論

本研究結(jié)果表明，通過服用辛伐他汀，HCC患者的存活期延長，兩組生存曲線間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，所以可以假定在所有病例中使用辛伐他汀療法可以延長患者存活時間。近年來，HCC治療已經(jīng)得到改進，趨于穩(wěn)定。對于大多數(shù)患者，HCC通常是由慢性肝臟疾病或者損傷和肝功能受損導(dǎo)致，預(yù)后仍然較差[7]。

TACE作為一種緩解的治療措施，HCC病灶主要由肝動脈供給，而周圍肝組織血流是通過門靜脈的分支培育的。通過動脈注射化療藥物和隨后的閉塞，可以增加HCC患者的血藥濃度，并延長化療劑的效果[8-10]。但是TACE沒有完全使腫瘤壞死，是延緩性的治療方法之一。因此本研究表明僅使用TACE治療的患者沒有積極長期的效果，患者1年后的存活比例小于50%，3年后的存活比例低于10%。在TACE治療中接受辛伐他汀作為輔助治療的患者組中，在大約21個月后，仍然有大約一半的患者存活，3年后20%的患者依然活著。辛伐他汀結(jié)合TACE的療效解釋了他汀類藥物作用的分子基礎(chǔ)，通過抑制HMGR作為膽固醇生物合成的第一步，顯示了他汀類藥物除了降血脂還有其他效果，如通過阻礙細胞的生長減少法尼基化的Ras致癌基因[11]，因此降低了腫瘤細胞的生長[12-13]。

此外，他汀類藥物抑制細胞體外轉(zhuǎn)移，誘導(dǎo)細胞凋亡。Sutter等[2]研究顯示在他汀類藥物影響下降低細胞生長和誘導(dǎo)HCC細胞凋亡。Taras等[3]在動物研究中表明，用辛伐他汀治療大鼠HCC，降低轉(zhuǎn)移率，原發(fā)腫瘤略有下降。由于在化療栓塞后，不完全壞死的殘余腫瘤仍然存在，所以通過他汀類藥物作用抑制其余腫瘤生長，腫瘤生長進程被延緩了，導(dǎo)致存活期延長，快速增殖的腫瘤細胞膜結(jié)構(gòu)也需要膽固醇，因此服用他汀類藥物降低膽固醇，也影響了腫瘤細胞生長。Kubota 等[14]研究顯示親水性他汀類藥物比親脂性他汀類藥物對健康的肝細胞的肝毒性或細胞凋亡影響要少。由于肝硬化HCC患者體內(nèi)的殘余肝只有小部分，這對于HCC的治療有積極作用。辛伐他汀的低肝毒性作用，使已經(jīng)限制了細胞活性的細胞不會有更大影響。在腫瘤治療過程中使用化療藥物的主要問題之一是腫瘤細胞耐藥性[12]，原因在于激活了Raf/ MEK / ERK信號傳導(dǎo)途徑使腫瘤細胞中的膽固醇濃度增加[15-17]，通過抑制HMGR在膽固醇生物合成中的限速步驟減少類異戊二烯化合物的形成。類異戊二烯不僅是在激活Ras，還在膽固醇生物合成的方面發(fā)揮作用[18]。由于他汀類藥物影響腫瘤細胞對化療藥物的敏感性，用洛伐他汀治療結(jié)腸癌及在結(jié)腸癌細胞中描述表現(xiàn)出5-氟尿嘧啶(5-FU)和順鉑使細胞凋亡率增加[19]。

大量的臨床試驗證實他汀類藥物在腫瘤治療中的效果，但他汀類藥物治療并不總是表現(xiàn)好的方面。前瞻性臨床研究顯示，在辛伐他汀治療中，增加患乳腺癌的風險為5.2%[20]，在回顧性分析中，服用他汀類藥物會增加乳腺癌折疊風險10.5倍[21]，其他臨床研究中顯示在服用他汀類藥物的患者中，乳腺癌的發(fā)病率沒有差異[22-24]。大量的觀察研究發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物治療不會增加乳腺癌的發(fā)病率[25]，隨后的流行病學(xué)研究甚至表明了其預(yù)防效果。結(jié)直腸癌分子流行病學(xué)研究顯示使用他汀類藥物至少5年的患者發(fā)生結(jié)腸癌的風險降低47%[26]，進一步的病例對照研究證實他汀類藥物在乳腺癌[27-28]和前列腺癌[29-30]的預(yù)防作用，服用他汀類藥物比服用降低膽固醇膽汁酸螯合劑患者，癌癥的風險降低28%[31]。在多次臨床研究隨機試驗中，他汀類藥物治療的效果已經(jīng)得到證實。本研究顯示，辛伐他汀+TACE組平均存活時間為20.9個月，高于TACE組的12.0個月。同樣，在辛伐他汀治療后6個月和1年后腫瘤的生長降低。

體外研究顯示使用高劑量他汀類藥物可以減少腫瘤生長，達到預(yù)期效果。然而這些高劑量藥物由于在體內(nèi)的副作用難以維持。他汀類藥物對細胞生長作用更多的是抑制細胞生長而不是細胞毒性作用，長期低劑量治療效果可能比短期大劑量更有效[32]。與單一的抗增殖作用相比，增加其他細胞毒性藥物活性，較低劑量的他汀類藥物效果更好。因此在癌癥治療中的他汀類藥物與化療或其他癌癥療法結(jié)合使用比單獨治療更適用?？傊?，本研究結(jié)果表明，辛伐他汀治療可以延長HCC患者的生存時間，對HCC患者來說是一種有效的治療藥物。

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