侯春玲，陳靜靜，田 英，彭迎春

北京市懷柔區(qū)自2007年7月起，對轄區(qū)內的所有社區(qū)衛(wèi)生服務機構實行“收支兩條線”管理。醫(yī)務人員收入得到基本保障，避免了過度醫(yī)療和趨利行為的發(fā)生，也為社區(qū)衛(wèi)生服務機構開展基本公共衛(wèi)生服務工作解除了后顧之憂。但如何在收入得到保障的同時，充分調動醫(yī)務人員工作積極性，保障社區(qū)衛(wèi)生服務工作的有效開展，成為社區(qū)衛(wèi)生服務管理中面臨的重要問題[1]。社區(qū)衛(wèi)生服務機構開展績效考核是基于機構實施“全額預算，收支兩條線”的管理機制基礎上而產生，其目的是為了提升社區(qū)衛(wèi)生服務機構的管理水平，提高社區(qū)衛(wèi)生服務工作效率，推動社區(qū)衛(wèi)生服務工作的開展。因此，制定科學合理的績效考核方案，建立長效的管理機制，是調動社區(qū)衛(wèi)生服務機構醫(yī)務人員的工作積極性，從而達到規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生工作，提高社區(qū)衛(wèi)生服務機構運行效率，實現(xiàn)機構可持續(xù)發(fā)展的重要措施。本研究通過對北京市懷柔區(qū)橋梓鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心近年來推行績效考核及分配制度的實踐做法和有益探索進行描述，并對績效考核及分配制度在社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)揮的效果進行客觀評價，同時對其運行過程中存在問題進行分析探討，以供其他社區(qū)衛(wèi)生服務機構開展績效考核時借鑒。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009—2013年北京市懷柔區(qū)橋梓鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心現(xiàn)有在職職工53人，其中男15人，女38人；年齡21～58歲；正式在編職工47人，編外職工6人；工作崗位包括專業(yè)技術崗位46人，工勤崗位6人，管理崗位1人。

1.2 績效考核及分配制度 橋梓鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心根據《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務崗位績效考核指導方案》《職工崗位績效考核手冊》，結合《北京市懷柔區(qū)衛(wèi)生局關于調整公共衛(wèi)生和基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位2011年績效工資標準的通知》以及中心實際工作開展要求，自2009年10月起，依托機構信息系統(tǒng)開展績效考核工作。2010年，橋梓鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心以促進基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務工作開展為出發(fā)點，從工作數量、工作質量、滿意度、科室綜合管理等4個維度制定績效考核方案，對全體人員進行量化考核(編外人員考核參照同崗位編內人員進行)。

工作數量主要依據《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務崗位績效考核指導方案》《職工崗位績效考核手冊》中項目進行統(tǒng)計。根據機構工作開展的實際情況，增加了眼底檢查、中醫(yī)健康管理、鄉(xiāng)村醫(yī)生管理等項目。同時，根據上級工作要求的調整和本中心實際工作開展情況，對散居兒童查漏補種、精神病患者門診管理項目分值進行了調整；將檢驗、心電圖、影像等項目分值按門診服務人次和體檢服務人次分別統(tǒng)計，其中門診服務人次分值按照《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務崗位績效考核指導方案》要求執(zhí)行，體檢服務人次根據體檢要求重新確定分值。在工作數量計算中，增大慢病管理、老年人健康管理等社區(qū)衛(wèi)生重點工作的分值。分值的調整和確定由考核小組討論決定。數據收集依托信息系統(tǒng)完成，保障數據真實、準確。

工作質量的考核主要根據《國家基本衛(wèi)生服務規(guī)范》《臨床醫(yī)療護理常規(guī)》的要求對工作質量進行定期抽查評估，用質量檢查成績來作為工作量的權重矯正系數；滿意度測評主要采用門診患者和社區(qū)居民問卷調查結果；依據《橋梓鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心行政管理制度》對科室管理情況進行考核。

個人績效分值等于每名醫(yī)務人員經質量檢查矯正過的工作數量、滿意度、科室管理得分之和，同一科室人員“科室管理”項得分相同。在績效工資的分配中，除了考慮個人績效分值以外，還充分考慮每名醫(yī)務人員職稱、崗位、值班頻率、承擔行政工作等因素，設置了履職補貼(與職稱相關)、崗位補貼(與工作崗位相關)、崗位加班費(與節(jié)假日值班及夜班相關)、管理獎(與醫(yī)務人員是否承擔行政工作有關)項目。

2011年社區(qū)衛(wèi)生服務中心在考核中加入工作效率，依據個人工作數量分值和中心平均分值的比例，對個人績效進行校正，對于個人分值低于中心平均分值50%的人員，相應減少績效工資中履職補貼、崗位補貼兩項工資，鼓勵不同職稱、不同崗位醫(yī)務人員不斷提高服務技能。2012年，中心將個人志愿服務加入了考核內容，個人志愿服務項目包括中心綠地維護、健康小屋管理、對口支援、志愿服務等項目，使剛性的績效考核與柔性的醫(yī)院文化建設結合。同時，機構參照《北京市懷柔區(qū)衛(wèi)生局關于調整公共衛(wèi)生和基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位2011年績效工資標準的通知》要求，績效工資分為基礎性績效工資和獎勵性績效工資兩部分，基礎性績效工資由基礎津貼、崗位津貼、半山區(qū)補貼構成，按照文件要求發(fā)放；獎勵性績效工資分配各單位根據本單位工作情況，制定發(fā)放方案并發(fā)放。績效考核及分配方案在實踐應用中不斷修改完善，逐漸得到機構醫(yī)務人員的認可。

1.3 觀察指標 統(tǒng)計社區(qū)衛(wèi)生服務中心2009年未建立績效考核及分配制度前和2010—2013年建立、完善績效考核及分配制度后，不同階段的業(yè)務開展情況(包括高血壓患者規(guī)范管理人數、糖尿病規(guī)范管理人數、腦卒中高危人群規(guī)范管理人數、預防接種人數、老年人健康管理人數、兒童健康管理人數、孕產婦健康管理人數)、門診服務人次、服務項目及范圍擴展情況、醫(yī)務人員服務技能情況等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，不同年度的動態(tài)數列計算平均發(fā)展速度及平均增長速度。

2 結果

2.1 業(yè)務開展情況 橋梓鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心2009—2013年高血壓患者規(guī)范管理人數平均增長速度為24.68%；糖尿病規(guī)范管理人數平均增長速度為38.25%；腦卒中高危人群規(guī)范管理人數平均增長速度為14.09%；預防接種人數平均增長速度為12.87%；老年人健康管理人數平均增長速度為22.12%；兒童健康管理人數平均增長速度為2.46%；孕產婦健康管理人數平均增長速度為3.54%(見表1)。

表1 橋梓鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心2009—2013年業(yè)務開展情況(例)

注：-為無此項

2.2 門診服務人次 橋梓鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心2009年門診服務40 674人次，2010年門診服務42 932人次，2011年門診服務62 949人次，2012年門診服務98 765人次，2013年門診服務111 429人次，門診服務人次年平均增長率為28.65%。

2.3 服務項目及范圍擴展情況 2012年開始橋梓鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心在原有服務項目不變的基礎上增加了中醫(yī)慢性非傳染性疾病管理、中醫(yī)孕產婦健康管理、中醫(yī)0～6歲兒童健康管理服務。2013年橋梓鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心結合老年人健康管理和慢病患者健康管理工作，增加了聽力篩查、眼底檢查、肺功能檢查等服務項目。

2.4 醫(yī)務人員服務技能 2009年橋梓鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心僅有副主任醫(yī)師1名；2013年已有主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師5名。2012年橋梓鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心2名醫(yī)務人員獲得懷柔區(qū)委組織部優(yōu)秀人才培養(yǎng)資助；4名醫(yī)務人員入選“北京市社區(qū)十百千衛(wèi)生人才培養(yǎng)計劃”。所有全科醫(yī)生經規(guī)范化培訓后均掌握血尿常規(guī)檢測操作技術，5名全科醫(yī)生掌握B超檢查技術，4名全科醫(yī)生掌握放射檢查技術。

3 討論

社區(qū)衛(wèi)生服務機構作為實現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”目標的樞紐環(huán)節(jié)，承擔著轄區(qū)居民基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務雙重職能?？冃Э己耸峭七M社區(qū)衛(wèi)生服務機構內部運行機制改革、保證社區(qū)衛(wèi)生服務機構效率、提高工作人員積極性和工作熱情的重要因素[2]，也是社區(qū)衛(wèi)生服務機構管理的重要內容和措施。為了進一步促進社區(qū)衛(wèi)生服務運行機制改革，促使社區(qū)衛(wèi)生服務中心完成公共衛(wèi)生功能，激勵社區(qū)衛(wèi)生服務人員積極提供服務，建立科學規(guī)范的社區(qū)衛(wèi)生服務機構人員崗位績效考核機制已成當務之急[3]。在進行崗位績效考核時應該明確區(qū)分崗位職責，對不同的崗位應分別制定有針對性的績效考核指標[4]。本機構開展績效考核及激勵制度已歷時4年，實踐過程中結合醫(yī)、護、防各崗位的特點，分別確定了考核項目、考核內容、工作量當量值，并根據實際工作要求每年進行調整，突出“依據實際工作要求開展績效考核工作”的原則；同時，實踐過程中數據收集來自信息平臺，保障客觀、準確。

3.1 績效考核及分配制度對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的正向推進作用 通過在社區(qū)衛(wèi)生服務機構開展績效考核及分配制度的實踐探索發(fā)現(xiàn)，社區(qū)醫(yī)務人員的個人價值通過績效得以體現(xiàn)，積極性得到充分調動，進而促使基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務等社區(qū)衛(wèi)生服務工作在數量和質量上得到了較大提升；機構本身實現(xiàn)了持續(xù)性發(fā)展；醫(yī)務人員的綜合能力也得到了提高，醫(yī)務人員的價值在實踐中得到充分體現(xiàn)。上述結果又促進了醫(yī)務人員主觀能動性的發(fā)揮，實現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生服務工作循環(huán)式上升及發(fā)展。徹底改變原有社區(qū)醫(yī)務人員吃大鍋飯的痼疾，達到了提高工作質量和工作效率的目的。

3.2 績效考核及分配制度所產生的積極社會影響 本機構的績效考核方案在實踐中產生了一定的社會影響，轄區(qū)內其他社區(qū)衛(wèi)生服務機構陸續(xù)開始學習借鑒本機構相應的考核模式。懷柔區(qū)目前共有社區(qū)衛(wèi)生服務中心

16家，多家社區(qū)衛(wèi)生服務中心在借鑒本中心所創(chuàng)立的績效考核管理模式下，開展慢病管理、中醫(yī)健康管理等工作，帶動了機構業(yè)務發(fā)展。如：泉河社區(qū)衛(wèi)生服務中心和楊宋鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心通過借鑒此績效考核方案，促進了各項工作開展，分別于2012年和2013年成功創(chuàng)建了“全國示范社區(qū)衛(wèi)生服務中心”和“北京市示范社區(qū)衛(wèi)生服務中心”。

3.3 績效考核及分配制度的改進展望 本研究通過實踐證明，在“全額預算，收支兩條線”的社區(qū)衛(wèi)生服務機構管理機制基礎上，依托信息系統(tǒng)推行績效考核分配制度是提高社區(qū)衛(wèi)生服務工作質量和工作效率，利用有限的人力資源，完成基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務工作的重要措施。當然，由于不同地區(qū)、不同機構之間，存在著衛(wèi)生資源、服務對象需求以及社會環(huán)境等方面的差異，在開展績效考核工作中，應充分考慮機構的實際情況，結合機構自身特點設立考核項目。本研究目前只用于中心內部績效考核，研究發(fā)現(xiàn)在“全額預算，收支兩條線”的社區(qū)衛(wèi)生服務機構管理機制基礎上，受總額控制影響，不能因中心整體效率提高而增加機構績效獎金總體分配金額。如果在轄區(qū)內擴大考核范圍，在多中心間進行平行考核，將會更好地推動區(qū)域范圍內的社區(qū)衛(wèi)生服務工作，使之成為提高工作效率、促進工作規(guī)范化、標準化的工具。

1 韓琤琤,馮義,劉向紅,等.德勝社區(qū)衛(wèi)生服務中心實行績效考核與分配制度對社區(qū)衛(wèi)生機構激勵的效果分析[J].中國全科醫(yī)學,2009，12(1)：71-74.

2 龐連智,王光榮.對社區(qū)衛(wèi)生服務收支兩條線管理模式的思考[J].中國全科醫(yī)學,2008,11 (7):1208-1210.

3 彭迎春，蘇寧，陳琦，等.社區(qū)衛(wèi)生服務人員對現(xiàn)行績效考核制度評價的定性研究[J].中國全科醫(yī)學，2011,14(2)：364-366.

4 朱月偉.社區(qū)衛(wèi)生機構績效考核實踐與探索[J].中國全科醫(yī)學，2009,12(9):1566.