顏 星，楊 玲，鄧夢露，林 幻，胡新業(yè)，蒲 川

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構是醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的重要內容，承擔著為居民提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務的主要責任，是實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的保障。對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構進行績效考核，不僅可以促進其基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生的協(xié)調發(fā)展，也有助于整個衛(wèi)生服務體系的完善和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入。服務量是任何醫(yī)療衛(wèi)生機構持續(xù)運行與發(fā)展的前提，但由于醫(yī)療衛(wèi)生服務的復雜性和特殊性，難以把各種服務量化到同一水平上，使得各項服務之間不具有良好的可比性。標準服務量于2007年由熊巨洋等[1]提出，通過將各項服務從技術含量、風險程度和勞動強度三個方面，量化成同一單位的“標準服務量值”，以此來測量基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的總服務量以及公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療各自的服務量，還可以比較每種服務之間的比例關系。本研究主要以重慶市九龍坡區(qū)為例，探索研究標準服務量在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構內部績效考核中取得的成效和存在的問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1—4月，課題組首先通過重慶市衛(wèi)生局對九龍坡區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的基本情況和績效發(fā)展現(xiàn)狀資料進行收集，其次按經(jīng)濟發(fā)展水平抽取九龍坡區(qū)3家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(1家社區(qū)衛(wèi)生服務中心和2家中心衛(wèi)生院)進行現(xiàn)場調查。調查內容包括機構的績效考核情況，醫(yī)務人員的工作內容、積極性變化和滿意度以及居民的滿意度。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻分析法 檢索Pubmed、中國知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫。文獻分析結果顯示，目前國內外對醫(yī)療機構服務量測算的方法主要有三種：一是單位時間服務量，是指醫(yī)務人員在一定時間內能夠完成某項服務的數(shù)量，如每名醫(yī)生每日提供的門診服務量[2]；二是服務量成本測算法，是根據(jù)醫(yī)療服務成本測算來推算各種服務之間的比例[3-5]；三是在借鑒以上兩種方法的基礎上，考慮到醫(yī)療衛(wèi)生服務的特殊性和復雜性，提出的標準服務量法，是指具有職業(yè)(助理)醫(yī)師資格的醫(yī)務人員，利用其衛(wèi)生專業(yè)知識、技能和設備，從居民的健康需求出發(fā)，一次性向居民提供工作時間為15 min的、居民基本滿意的衛(wèi)生服務。他們把1 次標準的門診服務作為1 個標準服務量，1次急診=2次門診，1個婦女體檢=1.2次門診，1次手術=10次門診等[6]。

1.2.2 深度訪談法 與重慶市衛(wèi)生局相關處室負責人，九龍坡區(qū)衛(wèi)生局領導和相關科室負責人以及抽樣機構負責人和業(yè)務代表進行深度訪談，了解績效考核的發(fā)展現(xiàn)狀，標準服務量在基層機構的實行現(xiàn)狀、取得的成效和存在的問題。

1.2.3 問卷調查法 通過問卷調查對九龍坡區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的發(fā)展現(xiàn)狀以及抽樣機構醫(yī)務人員的主要工作情況和居民滿意度等信息進行收集，分析基層機構在實行績效考核前后的效率、工作人員的積極性與滿意度、居民的滿意度以及標準服務量在運行中的主要問題。利用excel進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。

1.3 質量控制 為保證數(shù)據(jù)的真實性和有效性，課題組所有資料收集人員和訪談人員都集中進行了統(tǒng)一培訓，資料收集與處理時以兩個人為單位，相互監(jiān)督和糾偏。

2 結果

2.1 績效考核組織 由機構和業(yè)務科室負責人組成績效考核領導小組，由工會主席、婦委會、團支部負責人及部分職工代表為成員成立績效考核監(jiān)督小組，堅持以公平、公正、公開為前提；以多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬為基礎；按照向一線崗位傾斜，適當拉開差距的原則，績效考核小組每月一次地對機構工作人員進行考核。

2.2 績效考核內容 以崗位職責為基礎，按類別分為公共衛(wèi)生服務、基本醫(yī)療服務、綜合管理服務三類崗位，對不同崗位人員的履職情況、工作數(shù)量、工作質量、勞動紀律、醫(yī)德醫(yī)風和群眾滿意度等方面進行考核。

2.3 績效考核方法 以“以崗定責、層級考核、標量比對、團隊協(xié)作、多元激勵”的內部崗位績效考核模式為前提，在標準服務量的理論基礎上，九龍坡區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構構建崗位工作量這一概念，將崗位類別分為公共衛(wèi)生服務、基本醫(yī)療服務、綜合管理服務三類，根據(jù)工作經(jīng)驗，在全院職工的參與下，在同一類別工作中，選定一項工作量作為標準工作量值，其他工作量比對標準工作量的工作技術高低、難易程度、勞動強度、消耗時間等確定相應的工作量值。并且根據(jù)不同時期工作的重點和任務的完成情況對各指標的內容、分值和權重進行修改，在動態(tài)中調整評價體系以促進機構的整體績效。

在基本醫(yī)療服務中，以門(急)診人次為標準服務量值1.0，從患者到醫(yī)院門診就診完成醫(yī)療診斷和治療方案及門診處置的全過程算作1個標準工作量。某基層醫(yī)療衛(wèi)生機構部分基本醫(yī)療服務工作量量化分值見表1。

表1 某基層醫(yī)療衛(wèi)生機構部分基本醫(yī)療服務工作量量化分值表

在基本公共衛(wèi)生服務中，以新建卡、證、檔案人次為標準服務量值1.0，從采集信息、建立紙質檔案到電子檔案的完成全過程算作1個標準工作量。某基層醫(yī)療衛(wèi)生機構部分基本公共衛(wèi)生服務工作量量化分值見表2。

在綜合管理中，以完成1份簡報為1個標準服務量，指從采集信息、編輯簡報到完成上報全過程。某基層醫(yī)療衛(wèi)生機構部分綜合管理服務工作量量化分值見表3。

2.4 考核結果的運用 績效考核結果分為優(yōu)秀、合格、基本合格和不合格四個等次?？己私Y果為合格及以上等次的，基礎性績效工資全額兌現(xiàn)；考核結果為基本合格等次的，體現(xiàn)經(jīng)濟發(fā)展水平和物價水平的部分全額兌現(xiàn)，體現(xiàn)崗位職責和社會公益目標任務完成情況的部分按50%扣減；考核結果為不合格等次，體現(xiàn)經(jīng)濟發(fā)展水平和物價水平的部分全額兌現(xiàn)，體現(xiàn)崗位職責和社會公益目標任務完成情況的部分全部扣減，所扣減的部分全部列入獎勵性績效工資。崗位人員的獎勵性績效工資分別在各團隊(科室)的獎勵性績效工資總量中予以再分配，崗位人員的獎勵性績效工資=單位服務量績效工資×崗位人員工作量×團隊(科室)質量考核百分比，單位服務量績效工資=團隊(科室)獎勵性績效工資總量/崗位人員工作量得分總和，質量考核百分比=質量考核得分/100×100%。

表2 某基層醫(yī)療衛(wèi)生機構部分基本公共衛(wèi)生服務工作量量化分值表

表3 某基層醫(yī)療衛(wèi)生機構部分綜合管理服務工作量量化分值表

3 討論

3.1 存在的問題 通過調查、訪談了解到，九龍坡區(qū)探索實行的崗位工作量量化分值法有效地提高了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構內部績效管理的科學性和精細化管理水平，目前已在全區(qū)全面推廣，也被其他區(qū)縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機構借鑒，但在實行過程中仍然存在以下問題。一是由于醫(yī)療衛(wèi)生服務的特殊性和復雜性，工作量的量化還不夠科學，需進一步的完善，調查結果顯示，2012年底，重慶市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構82.35%的醫(yī)務人員認為工資較實行績效前低，86.67%的醫(yī)務人員認為績效管理有待改進，而居民滿意度為75.86%；二是醫(yī)療衛(wèi)生服務不同于其他一般服務，其需要高度的責任心、專業(yè)技術和職業(yè)道德，而對這些內容的量化是比較困難的[7-9]；三是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構信息化水平不高，在數(shù)據(jù)的收集、處理與分析方面比較耗時、耗力，2012年底，重慶市的電子健康檔案建檔率為63.85%，但沒有及時更新，距實現(xiàn)機構內部信息化管理還存在較大的差距。另外，基層人員整體素質較低，衛(wèi)生技術水平亟待提高，衛(wèi)生技術人員中，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師僅為52.63%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心衛(wèi)生技術人員中大專及以上學歷為50.15%，村衛(wèi)生室只有16.13%。與2010年相比，2012年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的病床使用率減少了12%，而綜合醫(yī)院的病床使用率卻逐年上升。

3.2 對策建議 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構作為整個衛(wèi)生網(wǎng)絡的基礎，關系到廣大人民的基本健康需求，為了更好地通過績效考核來促進機構的可持續(xù)發(fā)展，可從以下幾個方面著手：首先，要在實踐中不斷完善崗位工作量的量化分值，鼓勵行政管理人員、基層工作人員以及專家學者共同參與分值的確定，使整個指標體系更具有科學性、可行性和現(xiàn)實依據(jù)；其次，在實行標準服務量比較的同時，要加強崗位職責和質量服務體系的完善，實現(xiàn)定性與定量評價的結合，有效地促進機構的發(fā)展；再次，要加快基層醫(yī)療衛(wèi)生機構信息化的建設步伐，通過目前電子健康檔案的建設來加強其他公共衛(wèi)生服務的信息化，在此基礎上促進基本醫(yī)療和綜合管理信息化進程，實現(xiàn)機構內部信息化管理[10-11]；最后，引導人才向基層流動[12-13]，調整績效工資總額限定標準，在提高機構內部運行效率的同時增加機構的核心競爭力。

總之，重慶市九龍坡區(qū)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構內部績效管理體制和運行機制改革方面創(chuàng)新性地探索了一些做法和措施，積累了豐富的經(jīng)驗，對于推動我國其他城市，尤其是中西部地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構績效管理體制的綜合改革和可持續(xù)發(fā)展提供了有效的借鑒和參考，但基層醫(yī)療衛(wèi)生機構起點低，在實行標準服務量比較的同時，要注意加強崗位職責和質量服務體系的完善，實現(xiàn)定性與定量評價的結合，從而有效地促進機構的發(fā)展。

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