徐 芬，康 琦，王 寧，段沁江

隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)績效管理和績效評價工作不斷推進，江蘇省內(nèi)各地基本建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的績效評價體系和制度，但目前普遍存在考核指標(biāo)體系復(fù)雜和考核工作量巨大的問題，考核耗費大量人力物力和時間。在這樣背景之下，本研究通過聚類分析法和焦點小組討論等方法對初始指標(biāo)進行篩選，探索出核心、關(guān)鍵、代表性的績效指標(biāo)，即KPI(key performance indicators)。KPI中文含義為關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)，是指眾多績效考評指標(biāo)體系中的重要性和關(guān)鍵性指標(biāo)[1]。KPI不僅反映社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)績效，同時也實現(xiàn)考核指標(biāo)的“少而精”，提高績效考核效率。

1 步驟與方法

研究的主要方法是文獻歸納、焦點小組討論和聚類分析法，研究分三步展開。

第一步，有目的檢索國家有關(guān)政府文件、期刊文獻和研究報告，邀請衛(wèi)生行政單位管理者、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)管理者以及大學(xué)的專家共15人，分3次專題討論并確定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)指標(biāo)體系構(gòu)建原則和初始指標(biāo)體系。

第二步，采用聚類分析法遴選指標(biāo)，該方法是從指標(biāo)的獨立和代表性角度篩選指標(biāo)，從而實現(xiàn)以典型指標(biāo)替代備選多個指標(biāo),可以回避多個評價指標(biāo)間線性關(guān)系。該方法一般先將指標(biāo)聚為各類別，然后從相近性質(zhì)的多個備選指標(biāo)中選擇平均相關(guān)系數(shù)較大而類別間平均相關(guān)系數(shù)較小的指標(biāo)作為典型評價指標(biāo)[2]。針對公共衛(wèi)生維度，按照蘇南蘇北蘇中在總樣本中各占30%左右的原則，隨機抽取三個地區(qū)共54家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2011和2012年數(shù)據(jù)，得到102個有效樣本，以期能代表江蘇不同地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)水平。針對基本醫(yī)療維度，利用國家衛(wèi)生統(tǒng)計信息網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng),選取全省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2011和2012年衛(wèi)生機構(gòu)年報表數(shù)據(jù)。通過Excel軟件和SPSS軟件，利用R型系統(tǒng)聚類的方法對數(shù)據(jù)進行處理分析，進而分類并挑選其中代表性的指標(biāo)。

第三步，繼續(xù)邀請衛(wèi)生行政單位管理者、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)管理者以及大學(xué)的專家共15人，分3次專題討論、完善和確定通過聚類分析獲得的代表性指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 確定初始指標(biāo)體系構(gòu)建原則

2.1.1 體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的職能和公益性 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)績效評價體系應(yīng)該體現(xiàn)其職能和公益性，以維護社區(qū)居民健康為中心，而不是經(jīng)濟收入為中心，為居民提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生等服務(wù)。

2.1.2 體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)主要問題 不同時期社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)面臨的主要問題各有不同，所以績效指標(biāo)體系應(yīng)關(guān)注現(xiàn)階段社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的主要問題。隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的不斷開展，社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的要求越來越高，隨著政府對基層衛(wèi)生的投入不斷增加，效率是政府尤為關(guān)注的問題，質(zhì)量和效率是現(xiàn)階段的重點工作。

2.1.3 政府管理工具，為按績效支付提供依據(jù)，提高政府投入效率 政府主導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生的方針已確定，在政府逐漸加大對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)投入的同時，構(gòu)建一套便于政府管理和評價社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的工具，以保證政府資金發(fā)揮的效率，實現(xiàn)政府的醫(yī)療衛(wèi)生目標(biāo)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)職能。

2.1.4 有效利用現(xiàn)有信息資源 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)績效考核指標(biāo)必須獲取相應(yīng)的數(shù)據(jù)才能進行評價和管理，建議盡量采用外部評價數(shù)據(jù)和資料，盡量降低機構(gòu)自報數(shù)據(jù)的比例，最大程度上避免“紙面上報”的數(shù)據(jù)失真問題[3]，盡量符合客觀性原則。

2.2 構(gòu)建初選指標(biāo)體系 目前機構(gòu)績效考核維度存在多種類型，如結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果、平衡記分卡和按職能劃分等，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)主要職能是提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，按照職能來劃分維度，具有很強的導(dǎo)向性，有利于落實其職能，因此本研究的考核體系以基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生作為一級指標(biāo)。目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)以居民健康為中心，關(guān)注的是服務(wù)質(zhì)量和效率等重點問題，因此本研究的考核體系以質(zhì)量、效率和效果作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)績效考核的二級指標(biāo)。根據(jù)指標(biāo)體系構(gòu)建原則，結(jié)合指標(biāo)合理性和數(shù)據(jù)可獲得性等要求，從有關(guān)政府文件、期刊文獻和研究報告中選擇了43個指標(biāo)作為三級指標(biāo)，見表1。

2.3 聚類后的指標(biāo)體系 本研究分別對基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生維度分別聚類。在聚類過程中發(fā)現(xiàn)有8個指標(biāo)均值大于95%，因為從數(shù)值上來看已沒有上升空間，而納入那些通過努力有上升空間的指標(biāo)更利于提高績效，所以將其剔除，不參加聚類。另外有5個指標(biāo)因為沒有獲得數(shù)據(jù)，無法參加聚類，而是通過后期的焦點小組討論進行篩選，所以最終有30個指標(biāo)參與聚類。采用系統(tǒng)聚類法進行聚類，其原理是首先將n個變量(指標(biāo))看成n類，然后將性質(zhì)最接近(或相似程度最大)的兩類合并為一個新類，得到n-1類，再從中找出最接近的兩類加以合并變成了n-2類，如此下去，最后將所有的變量(指標(biāo))合為一類。再根據(jù)聚類分析的數(shù)據(jù)結(jié)果、分析的目的及相關(guān)的專業(yè)知識共同確定決定分多少類，每類有哪些變量。使得類和類之間的差異性相對較大，而各類內(nèi)的差異性相對較小。30個指標(biāo)通過聚類后，基本醫(yī)療維度分為三類，公共衛(wèi)生維度分為五類，見表2、3。從每類中選擇代表指標(biāo)，挑選類內(nèi)代表性指標(biāo)的原則是：從相近性質(zhì)的多個備選指標(biāo)中選擇類內(nèi)相關(guān)系數(shù)較大的指標(biāo)作為代表指標(biāo)。如基本醫(yī)療維度第1類中，類內(nèi)相關(guān)系數(shù)最大即代表性最好的是“平均每個衛(wèi)生技術(shù)人員負(fù)擔(dān)住院床日數(shù)”指標(biāo)，所以選擇“平均每個衛(wèi)生技術(shù)人員負(fù)擔(dān)住院床日數(shù)”指標(biāo)代表基本醫(yī)療維度第1類的指標(biāo)。結(jié)合數(shù)據(jù)處理的結(jié)果以及專業(yè)知識在每一類內(nèi)選擇一個代表性指標(biāo)，得到了初步的KPI指標(biāo)體系，見表4。

2.4 焦點小組討論進一步完善關(guān)鍵指標(biāo)體系 通過焦點小組討論進一步篩選關(guān)鍵指標(biāo)體系，篩選的原則一是進一步篩選關(guān)鍵性指標(biāo)，二是選擇相對薄弱、有上升空間的指標(biāo)。

2.4.1 針對因缺乏數(shù)據(jù)而沒有參加聚類的指標(biāo)，采用焦點小組討論的主觀方法選擇關(guān)鍵指標(biāo)。針對門診抗生素處方百分比、門診2種及以上抗生素聯(lián)用處方百分比、門診激素處方百分比和門診靜脈輸液處方百分比四個指標(biāo)的選擇，專家一致認(rèn)為門診抗生素處方百分比是重點指標(biāo)，應(yīng)該作為考核指標(biāo)。

表1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)績效評價指標(biāo)體系初選結(jié)果

表2 聚類后的基本醫(yī)療指標(biāo)

表3 聚類后的公共衛(wèi)生指標(biāo)

表4 聚類后的KPI指標(biāo)體系

2.4.2 專家提出部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)不提供住院服務(wù)，建議選擇同一類內(nèi)相似系數(shù)次高的“次均門診費用增長率”代替“次均住院費用增長率”。

2.4.3 在電子建檔率與建檔率選擇上，因為電子檔案更具有實際操作意義，而紙質(zhì)檔案因為存在難以與其他信息互通的缺點，容易形成“死檔”，電子檔案應(yīng)該是今后的發(fā)展方向，專家建議選擇電子建檔率。調(diào)整后的指標(biāo)系統(tǒng)詳解見表5。

表5 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)績效評價KPI指標(biāo)體系

3 討論

3.1 引入KPI原理構(gòu)建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)績效評價指標(biāo)體系具有現(xiàn)實意義 KPI源于企業(yè)，是對重點經(jīng)營活動的衡量，而不是對所有操作過程的反映。企業(yè)中 KPI使部門主管明確部門的主要責(zé)任，并以此為基礎(chǔ)，明確部門和人員的業(yè)績衡量指標(biāo)，是企業(yè)績效管理的基礎(chǔ)，對戰(zhàn)略目標(biāo)的實現(xiàn)起到不可或缺的作用[4]。針對現(xiàn)階段社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)績效考核指標(biāo)體系龐大缺乏重點的現(xiàn)狀，把KPI引入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)績效考核，提煉出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的關(guān)鍵性核心性考核指標(biāo)，不僅有利于提高績效考核效率，而且有利于實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的職能和戰(zhàn)略目標(biāo)。

3.2 KPI的探索需要客觀和主觀方法的結(jié)合 KPI的提煉可以利用主觀方法或客觀方法。主觀方法主要由評價者利用自身的知識和經(jīng)驗進行判斷，其弊端是很難從眾多指標(biāo)中選擇具有代表性的指標(biāo)，指標(biāo)繁多。而客觀方法如聚類分析法能基于數(shù)據(jù)的數(shù)理和統(tǒng)計學(xué)分析找出核心、關(guān)鍵、代表性的績效指標(biāo)，他具有主觀方法所沒有優(yōu)勢。但是聚類分析等數(shù)理統(tǒng)計學(xué)方法也需要結(jié)合專業(yè)知識判斷出代表性指標(biāo)，而且在目前情況下，由于信息系統(tǒng)還不是很完善，數(shù)據(jù)填報的準(zhǔn)確度還有待提高，所以KPI的探索需要客觀和主觀方法共同結(jié)合。

而且聚類分析的過程也是客觀和主觀方法共同結(jié)合的過程。如聚類分析中涉及的分類數(shù)目確定，應(yīng)由聚類分析的數(shù)據(jù)結(jié)果、分析的目的及相關(guān)的專業(yè)知識共同確定，體現(xiàn)出主客觀方法相結(jié)合的思路。

3.3 績效考核指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)不宜定得過高 因為各地的情況有所不同，本文沒有給定指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)值。但通過調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，目前部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效考核指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)值制定得太高，超過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)實際能達到的水平，對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)人員的工作積極性不具有促進作用，甚至抑制工作積極性[5]。建議后期的績效考核指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)的確定應(yīng)考慮當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的實際條件和社區(qū)居民的實際需求，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員有能力完成其任務(wù)，反而更有利于調(diào)動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的工作積極性。

目前關(guān)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的關(guān)鍵績效指標(biāo)研究還屬于早期探索階段，提煉關(guān)鍵績效評價指標(biāo)的方法多是主觀方法，缺乏基于數(shù)據(jù)的數(shù)理和統(tǒng)計學(xué)分析的客觀方法。本研究利用聚類分析的方法探索社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)績效考核KPI,有待進一步驗證和完善。

1 杰弗里·梅洛.戰(zhàn)略人力資源管理[M].北京:中國財政經(jīng)濟出版社,2004：246.

2 黃美良.軍隊綜合醫(yī)院內(nèi)部績效考核評價指標(biāo)體系的構(gòu)建于應(yīng)用研究[D].重慶:第三軍醫(yī)大學(xué),2010.

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4 廖偉堅.JF公司以KPI為基礎(chǔ)的績效管理體系設(shè)計[D].蘭州:蘭州大學(xué)，2009.

5 趙曉娟，王芳，李永斌，等.部分發(fā)達國家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效考核的經(jīng)驗及對我國的啟示[J].中國全科醫(yī)學(xué)， 2012，15(7)：2145.