萬(wàn)臘根，萬(wàn)小菊，楊江會(huì)，劉淑媛，石淙

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西南昌330006)

·實(shí)驗(yàn)室管理·

檢驗(yàn)危急值應(yīng)用的調(diào)查與分析

萬(wàn)臘根，萬(wàn)小菊，楊江會(huì)，劉淑媛，石淙

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西南昌330006)

目的尋找更加科學(xué)的危急值項(xiàng)目和危急值界限。方法分析統(tǒng)計(jì)各危急值項(xiàng)目發(fā)生率、構(gòu)成比及各臨床科室的分布情況；對(duì)臨床醫(yī)師調(diào)查的結(jié)果進(jìn)行分析討論。結(jié)果危急值占總測(cè)試數(shù)的發(fā)生率為0.056%；其中發(fā)生率或構(gòu)成比在前5位的依次是K+、CK-MB、血骨髓和CSF培養(yǎng)、GLU、APTT；危急值在各科室的分布情況與其疾病譜相一致；通過(guò)與臨床醫(yī)師討論刪除WBC作為危急值項(xiàng)目，增加Na+作為危急值項(xiàng)目，同時(shí)對(duì)部分危急值項(xiàng)目的界限進(jìn)行了修改。結(jié)論應(yīng)密切聯(lián)系臨床，對(duì)危急值項(xiàng)目及其界限進(jìn)行調(diào)查評(píng)估，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，做到持續(xù)改進(jìn)。

危急值；發(fā)生率；構(gòu)成比

危急值是指危及生命的極度異常的檢驗(yàn)結(jié)果，說(shuō)明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，如不給于及時(shí)有效治療，患者將處于危險(xiǎn)的狀態(tài)，或者立即給予治療可明顯改善預(yù)后[1，2]。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)《2007年患者安全目標(biāo)》第4點(diǎn)明確要求建立危急值報(bào)告制度，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011版)也對(duì)危急值報(bào)告提出明確要求。我院檢驗(yàn)科2006年就實(shí)行了危急值報(bào)告制度，于2012年參考相關(guān)文獻(xiàn)和征求相關(guān)臨床科室意見(jiàn)確定了本科室的危急值項(xiàng)目及其界限值和制定了危急值報(bào)告程序。為了了解本室檢驗(yàn)危急值的應(yīng)用情況和達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的，我們對(duì)2014年1-3月檢驗(yàn)危急值的臨床應(yīng)用情況進(jìn)行了一次調(diào)查和分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 危急值項(xiàng)目及各項(xiàng)目危急值設(shè)置參考第3版《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》、相關(guān)文獻(xiàn)[3]和發(fā)放危急值調(diào)查表咨詢(xún)臨床專(zhuān)家，以合同評(píng)審方式與臨床醫(yī)師一起商討本院危急值項(xiàng)目和危急值界限，并與醫(yī)務(wù)科簽訂合同后遵照?qǐng)?zhí)行。

1.2 檢驗(yàn)科危急值報(bào)告數(shù)據(jù)所有數(shù)據(jù)均來(lái)源于本院檢驗(yàn)科2014年1-3月門(mén)診和住院患者的危急值報(bào)告登記表。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法統(tǒng)計(jì)1-3月這個(gè)時(shí)間段：(1)各危急值項(xiàng)目在本科全部項(xiàng)目總測(cè)試中的發(fā)生率、在各項(xiàng)目單項(xiàng)測(cè)試中的發(fā)生率、在全部危急值項(xiàng)目發(fā)生數(shù)中的構(gòu)成比；(2)各危急值項(xiàng)目在各科室中的發(fā)生數(shù)和發(fā)生率；(3)各危急值項(xiàng)目在門(mén)診和住院病人中的發(fā)生數(shù)和發(fā)生率。

1.4 各臨床科室應(yīng)用情況調(diào)查在與臨床科室的溝通會(huì)上發(fā)放《南昌大學(xué)第一附院檢驗(yàn)科危急值項(xiàng)目、危急值和報(bào)告方式調(diào)查表》，收集臨床各科室對(duì)檢驗(yàn)危急值項(xiàng)目及其界限值設(shè)置的反饋意見(jiàn)和建議，以及1-3月報(bào)告了危急值后臨床的分析處理情況。

2 結(jié)果

2.1 本實(shí)驗(yàn)室危急值項(xiàng)目及各項(xiàng)目危急值界限設(shè)置見(jiàn)表1。

2.2 各危急值項(xiàng)目在檢驗(yàn)科全部項(xiàng)目總測(cè)試中的發(fā)生率、在各項(xiàng)目單項(xiàng)測(cè)試中的發(fā)生率、在全部危急值項(xiàng)目發(fā)生數(shù)中構(gòu)成比及在門(mén)診和住院病人中的發(fā)生情況見(jiàn)表2。

2.3 各危急值項(xiàng)目在各科室中的分布見(jiàn)表3。

2.4 各臨床科室應(yīng)用情況調(diào)查結(jié)果由我院質(zhì)控科和醫(yī)務(wù)科就危急值問(wèn)題組織了一次臨床醫(yī)技科室溝通會(huì)，參于檢驗(yàn)危急值調(diào)查并填寫(xiě)調(diào)查表的科室有23個(gè)，具有共性意見(jiàn)的調(diào)查結(jié)果如下：血細(xì)胞分析危急值項(xiàng)目WBC過(guò)高過(guò)低不會(huì)出現(xiàn)危急患者的生命或可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，本次調(diào)查中臨床收到的70例WBC危急值報(bào)告后都未作特殊處理；Hb設(shè)置下限為40g/L過(guò)低，病人在50g/L以下就有休克的可能，本次調(diào)查中婦產(chǎn)科就有一例Hb51g/L的病人發(fā)生了失血性休克；PLT設(shè)置下限為＜10×109/L也過(guò)低，因?yàn)镻LT＜30× 109/L就有自發(fā)出血傾向，導(dǎo)致顱內(nèi)出血病人會(huì)有生命危險(xiǎn)；血凝指標(biāo)中的PT心內(nèi)科和心胸外科由于病人吃華法令會(huì)有較多病人的PT超過(guò)36秒，導(dǎo)致這兩個(gè)科室危急值報(bào)告過(guò)多的假象，應(yīng)以INR

設(shè)置界限，3P試驗(yàn)由于其假陽(yáng)性率高，不應(yīng)單獨(dú)設(shè)置為危急值項(xiàng)目；血鈉應(yīng)設(shè)置為危急值項(xiàng)目，因?yàn)榈外c或高鈉血癥會(huì)出現(xiàn)病人抽畜；血、骨髓、CSF培養(yǎng)陽(yáng)性不會(huì)出現(xiàn)危急患者的生命或可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，本次調(diào)查中臨床收到的236例WBC危急值報(bào)告后也未作特殊處理。

表1 本實(shí)驗(yàn)室危急值項(xiàng)目及其危急值界限

表2 1-3月各危急值項(xiàng)目總發(fā)生率、單項(xiàng)測(cè)試中的發(fā)生率、構(gòu)成比及門(mén)診住院病人發(fā)生情況

表3 1-3月各危急值項(xiàng)目發(fā)生率在前5位的科室[n(%)]

3 討論

本實(shí)驗(yàn)室的危急值是參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)同時(shí)與臨床相關(guān)科室商討后設(shè)置，經(jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)并與醫(yī)務(wù)科簽訂合同，再由技術(shù)負(fù)責(zé)人寫(xiě)入程序文件后進(jìn)行全科培訓(xùn)，嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行的。

調(diào)查結(jié)果顯示本室危急值發(fā)生數(shù)僅占總測(cè)試數(shù)為0.056%，各單項(xiàng)危急值發(fā)生數(shù)占總測(cè)試數(shù)的比率就更低，說(shuō)明按照本室現(xiàn)在設(shè)置的危急值項(xiàng)目及危急值界限不會(huì)增加檢驗(yàn)人員的太大的工作量；本室現(xiàn)在設(shè)置的危急值項(xiàng)目在全部危急值項(xiàng)目發(fā)生數(shù)中的構(gòu)成比在前5位的依次為K+、CKMB、血骨髓和CSF培養(yǎng)、GLU、APTT，與相關(guān)報(bào)道統(tǒng)計(jì)結(jié)果相似[4]；本室現(xiàn)在設(shè)置的危急值項(xiàng)目在各項(xiàng)目單項(xiàng)測(cè)試中的發(fā)生率在前5位的依次為血骨髓和CSF培養(yǎng)、3P、CTnI、CK-MB、K+，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)血骨髓和CSF培養(yǎng)、CTnI、CK-MB是針對(duì)相關(guān)疾病檢測(cè)的項(xiàng)目，由于其檢測(cè)總數(shù)不高自然其發(fā)生率偏高，3P是由于假陽(yáng)性率高造成。危急值項(xiàng)目在門(mén)診和住院病人中的發(fā)生率分別為1.8%和98.2%，表明住院病人危急值發(fā)生率遠(yuǎn)高于門(mén)診病人，這與住院病人病情相對(duì)較重相一致。

各危急值項(xiàng)目在各科室中的分布情況血細(xì)胞項(xiàng)目危急值主要發(fā)生在血液科，其危急值發(fā)生總數(shù)為199次，其中PLT就發(fā)生55次，占27.64%，WBC為47次，占23.62%，二者之和> 50%，這與本院血液科常見(jiàn)疾病類(lèi)型有關(guān)；凝血項(xiàng)目主要發(fā)生在心內(nèi)科、心胸外科和和傳染科，與相關(guān)疾病要吃華法令或肝病相一致；心肌損傷標(biāo)志物主要發(fā)生在急診、心內(nèi)CCU和心胸ICU，也與其相應(yīng)的疾病譜相一致；其它生化項(xiàng)目主要發(fā)生在急診科；血、骨髓、CSF培養(yǎng)大多發(fā)生在重癥病人，例如，ICU、燒傷ICU、消化ICU的血、骨髓和CSF培養(yǎng)發(fā)生率分別為25.47%、61.54%、30.43%，這與病人免疫力、疾病、醫(yī)院感染等有關(guān)。

本次通過(guò)對(duì)臨床醫(yī)師調(diào)查及對(duì)以前危急值發(fā)生情況的分析我院檢驗(yàn)科的危急值項(xiàng)目及其界限值作如下調(diào)整血細(xì)胞分析危急值項(xiàng)目WBC過(guò)高過(guò)低和血、骨髓、CSF培養(yǎng)陽(yáng)性不會(huì)出現(xiàn)危急患者的生命或可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，大家認(rèn)為WBC和血、骨髓、CSF培養(yǎng)陽(yáng)性可以不作為危急值項(xiàng)目；Hb設(shè)置下限為40g/L過(guò)低，病人在50g/L以下就有休克的可能，大家經(jīng)過(guò)討論認(rèn)為其界限值設(shè)為50g/L更為合理；PLT設(shè)置下限為＜10× 109/L也過(guò)低，因?yàn)镻LT＜30×109/L就有可能發(fā)生自發(fā)出血傾向，導(dǎo)致病人顱內(nèi)出血會(huì)有生命危險(xiǎn)，為此PLT危急值設(shè)置為PLT＜30×109/L；血凝指標(biāo)中的PT心內(nèi)科和心胸外科由于吃華法令的病人多超過(guò)36秒，應(yīng)以INR設(shè)置界限值，經(jīng)協(xié)商這兩個(gè)科室吃華法令病人PT的危急值界限設(shè)置為INR＞3，3P試驗(yàn)由于其假陽(yáng)性率高，不應(yīng)單獨(dú)設(shè)置為危急值項(xiàng)目，經(jīng)討論其危急值界限設(shè)定為陽(yáng)性但同時(shí)合并有凝血功能異常；血鈉應(yīng)設(shè)置為危急值項(xiàng)目，因?yàn)榈外c或高鈉血癥會(huì)出現(xiàn)病人抽畜，其危急值設(shè)定為＜120 mmol/L或＞160mmol/L；其它原設(shè)定的危急值項(xiàng)目及其危急值界限不變。

總之在目前沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的檢驗(yàn)項(xiàng)目及危急值界限的情況下，我們應(yīng)密切聯(lián)系臨床，每年對(duì)此項(xiàng)工作作一次調(diào)查評(píng)估，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，做到持續(xù)改進(jìn)，并實(shí)施危急值的規(guī)范化、制度化管理。

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R446.11+2

A

1674-1129(2014)04-0418-03

10.3969/j.issn.1674-1129.2014.04.017

2014-05-19；

2014-06-19)