利慶華

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU，南寧市 530021)

腦電雙頻指數(shù)(BIS)是評估患者意識狀態(tài)的敏感、準(zhǔn)確的客觀指標(biāo)，但在麻醉及鎮(zhèn)靜程度監(jiān)測以外的領(lǐng)域少有報道。近兩年來，國外有少量研究發(fā)現(xiàn)腦外傷患者BIS與GCS評分有很強(qiáng)的相關(guān)性，輕中重度顱腦損傷患者BIS水平有顯著差異。本研究通過護(hù)理干預(yù)探討對腦損傷昏迷患者的BIS值、RLS分級及MAP兩兩的相關(guān)性和BIS在腦功能障礙分析判斷中的價值，并對不同病情轉(zhuǎn)歸患者早期平均BIS值作出比較和分析，探討其檢測意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科2012年3月至2013年3月收治的開顱術(shù)后昏迷送ICU監(jiān)護(hù)且GCS評分為<8分及BIS值>30的患者40例，其中男26例，女14例，年齡30～70歲，平均(46.17±15.71)歲，APACHE II評分為(28.00±8.49)分。受傷到確診的時間：24 h內(nèi)30例，48～72 h 5例。遲發(fā)性后顱凹硬膜外血腫2例，1例為右額顳腦挫裂傷，行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)后出現(xiàn)左側(cè)性硬膜外血腫。排除標(biāo)準(zhǔn)：截癱、感覺功能異常、伴有嚴(yán)重心、肺、腎等疾病的患者；既往腦部疾病、癲癇患者或長期服用抗癲癇藥及鎮(zhèn)靜藥的患者；術(shù)后使用鎮(zhèn)靜藥及肌松藥的患者；研究前3 d血糖<3.9 mmol/L及滲透壓≥330 mmol/L并引起神智改變的患者。隨機(jī)分為護(hù)理干預(yù)組和對照組，護(hù)理干預(yù)組嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生措施；對有發(fā)生VAP高危因素的患者常規(guī)用朵貝氏口腔護(hù)理；提供充足的營養(yǎng)支持，盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)；無特殊禁忌證采取30°～45°半臥位改良式變化體位。叩背、體位引流，及時清除呼吸道分泌物，協(xié)助翻身。對照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均在術(shù)中實行血腫清除術(shù)和放置顱內(nèi)引流，部分患者視病情嚴(yán)重程度施行單側(cè)或雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)。根據(jù)血腫部位不同分別采用一側(cè)枕下旁正中開顱術(shù)，一側(cè)枕下倒鉤形切口開顱術(shù)，一側(cè)頂枕部馬蹄形瓣開顱術(shù)及雙側(cè)枕部開顱術(shù)。

1.3 護(hù)理措施 術(shù)后均予脫水、營養(yǎng)神經(jīng)、營養(yǎng)支持、監(jiān)測生命體征、24 h BIS監(jiān)測與治療，定期行頭顱CT檢查評估患者腦組織情況，每小時記錄患者的BIS值、血壓、指脈氧、心率等。入住ICU后將體溫控制在32℃～34℃。注意觀察呼吸動力學(xué)的變化，視患者需要予以呼吸機(jī)輔助呼吸并注意氣道峰壓、平均氣道壓及吸氣、呼氣阻力是否改善，及時調(diào)整各種呼吸參數(shù)。

1.3.1 護(hù)理干預(yù)組 ①所有患者均予以加強(qiáng)呼吸道管理，所有操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，嚴(yán)防誤吸；②導(dǎo)管相關(guān)血流感染是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48 h內(nèi)出現(xiàn)菌血癥，并伴有發(fā)熱(>38℃)、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物檢查顯示，外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。置管后醫(yī)護(hù)人員接觸置管穿刺點(diǎn)或更換敷料時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。保持導(dǎo)管連接端口的清潔，注射藥物前，應(yīng)當(dāng)用75%乙醇或含碘消毒劑進(jìn)行消毒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時，應(yīng)當(dāng)立即更換。告知置管患者在沐浴或擦身時，應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)導(dǎo)管，不要把導(dǎo)管淋濕或浸入水中。在輸入血制品、脂肪乳劑后的24 h內(nèi)或者停止輸液后，應(yīng)當(dāng)及時更換輸液管路。外周及中心靜脈置管后，應(yīng)當(dāng)用鹽水進(jìn)行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成；懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管故障時，應(yīng)當(dāng)及時拔除導(dǎo)管，必要時應(yīng)當(dāng)進(jìn)行導(dǎo)管尖端的微生物培養(yǎng)；醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)每天對保留導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評估，不需要時應(yīng)當(dāng)盡早拔除導(dǎo)管。預(yù)防VAP有多種方法，包括做好口腔護(hù)理，關(guān)閉吸引系統(tǒng)，每周交換熱量和水分，半臥位，及時清除呼吸道分泌物等[1]。具體措施為：①嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生措施，對有發(fā)生VAP高危因素的患者常規(guī)用朵貝氏口腔護(hù)理；提供充足的營養(yǎng)支持，盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)；無特殊禁忌證采取30°～45°半臥位改良式變化體位法；叩背、體位引流，及時清除呼吸道分泌物并協(xié)助翻身。②呼吸機(jī)螺紋管和濕化器應(yīng)每周更換1次；正在使用的呼吸機(jī)面板每天用75%的乙醇擦拭消毒；庫房待用的呼吸機(jī)每周擦拭消毒1次；更換管道前后均應(yīng)洗手，嚴(yán)密檢測病原菌的培養(yǎng)和藥敏分析結(jié)果，及時掌握本地常見病原菌的流行分布特征和藥物敏感模式，指導(dǎo)早期合理使用抗生素，提高呼吸機(jī)相關(guān)性下呼吸道感染的治愈率。③保持營養(yǎng)及水電解質(zhì)的平衡。

1.3.2 對照組 對照組給予常規(guī)護(hù)理，對有發(fā)生VAP高危因素的患者未常規(guī)用朵貝氏口腔護(hù)理，未提供充足的營養(yǎng)及早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持；未協(xié)助翻身、叩背、體位引流，及時清除呼吸道分泌物。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察并記錄每小時患者的BIS值、心率、指脈氧、血糖、血壓等，所有的RLS分級與BIS數(shù)值都是在晨8時至16時進(jìn)行評級和記錄，避免因患者自身睡眠周期對數(shù)值及主觀評分的影響，記錄機(jī)體反應(yīng)分級均由同一研究者擬定以減少實驗誤差。每日早晨均予行血?dú)夥治鰴z查，監(jiān)測氧合指數(shù)及是否存在電解質(zhì)紊亂。記錄每個患者入住ICU期間使用呼吸機(jī)的天數(shù)。

1.5 數(shù)據(jù)收集及時間點(diǎn)選擇

1.5.1 數(shù)據(jù)的收集 患者入ICU后即予以BIS監(jiān)測，并且確保每個電極片接觸良好，記錄每小時的心率、指脈氧、血壓、BIS值等，監(jiān)測每6 h的血糖值，每日監(jiān)測患者血?dú)夥治?、肝腎功能情況，計算患者每日的血漿滲透壓，每日8時及16時分別對患者做RLS分級。

1.5.2 干擾因素的剔除 研究前三天，剔除血糖低于3.9 mmol/L、血漿滲透壓大于33.0 mmol/L、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、氧合指數(shù)小于300 mmHg、有癲癇發(fā)作及三天內(nèi)死亡的患者。治療中嚴(yán)密監(jiān)測患者血糖及滲透壓變化并積極維持血糖在一個正常稍偏高的水平，維持血漿滲透壓在偏高但不超過正常滲透壓高值20 mol/L，以避免這些因素對患者的預(yù)告及BIS值產(chǎn)生干擾。

1.5.3 時間點(diǎn)的選擇 考慮患者術(shù)中所使用的麻醉藥及肌肉松弛藥物的完全代謝排泄需要2～3 d，臨床上患者于腦部損傷后或術(shù)后第3天進(jìn)入腦水腫的高峰期，以及考慮睡眠周期對患者BIS值的影響。故對患者術(shù)后第3天(即入住ICU第3天)8時及16時的BIS值、血壓、RLS分級作統(tǒng)計學(xué)分析。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)(x±s)表示。用Spearman秩相關(guān)法分析BIS值、RLS分級及MAP之間的相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)(r)表示數(shù)據(jù)間的相關(guān)性，|r|表示了變量之間相關(guān)程度的高低。使用多個獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗法對三組不同預(yù)后患者的BIS平均值進(jìn)行檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 效果 護(hù)理干預(yù)組BIS平均值大于70的患者，呼吸機(jī)的使用時間較BIS平均值小于60的患者少，且大部分在術(shù)后3～5 d內(nèi)停用了呼吸機(jī)輔助呼吸。但部分患者早期BIS平均值<40，一直未能脫離呼吸機(jī)(預(yù)后極差或放棄治療)。不同預(yù)后的患者的平均BIS值比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 術(shù)后第3天BIS值、RLS分級、MAP相關(guān)性比較

2.2.1 8時數(shù)據(jù)相關(guān)性分析結(jié)果 BIS與RLS分級：r=-0.792，兩組數(shù)據(jù)顯著負(fù)相關(guān)(P<0.01)；BIS與MAP未能明確兩者之間的相關(guān)性(P>0.05)；RLS分級與MAP未有顯著相關(guān)性(P>0.05)。見圖1。

圖1 8時BIS值與RLS分級相關(guān)性散點(diǎn)圖

2.2.2 16時數(shù)據(jù)相關(guān)性分析結(jié)果 護(hù)理干預(yù)BIS與RLS分級：r=-0.598，兩組睡覺顯著負(fù)相關(guān)(P<0.01)；BIS與MAP未能明確兩者之間的相關(guān)性(P>0.05)；RLS分級與MAP未能明確兩者之間的相關(guān)性(P>0.05)。見表1。

表1 16時BIS值、RLS分級及MAP兩兩相關(guān)性比較

注：*在置信度(雙側(cè))為0.01時，相關(guān)性是顯著的。

3 討 論

3.1 BIS監(jiān)測對顱腦損傷患者的必要性 臨床上BIS監(jiān)測對顱腦損傷意義重大，通常對意識狀態(tài)的主觀判斷是觀察患者對外界刺激的反應(yīng)不施加刺激無評價[2]。對于昏迷或顱腦損傷的患者，臨床常用Glasgow評分和RLS來評估患者腦功能障礙程度或昏迷程度，但不能夠連續(xù)監(jiān)測，直觀性不強(qiáng)，需要專門的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行評估，易受人為因素的影響。Glasgow評分對于氣管插管或氣管切開患者無法判斷語言項，容易導(dǎo)致誤差。并且在對患者昏迷程度的評定時均會給患者帶來不良刺激(疼痛刺激等)，對于血壓心率不穩(wěn)定的患者容易引起血壓大幅度波動，不利于維持生命征的穩(wěn)定，進(jìn)而對腦出血的患者易再次出現(xiàn)顱內(nèi)出血。

在醫(yī)療檢查中，腦電圖亦可反映腦功能的情況，也是神經(jīng)的重要輔助手段。但腦電圖檢查需要專業(yè)人士解讀，耗費(fèi)時間長，不直觀，花費(fèi)高，不能動態(tài)地反映患者腦功能情況，不適合多次重復(fù)監(jiān)測觀察患者腦功能的變化趨勢，不適合重癥腦出血的監(jiān)測。BIS監(jiān)測合并了腦電圖檢查的優(yōu)點(diǎn)，無需專業(yè)人士解讀，通過直觀的變化動態(tài)地反映患者腦功能的情況。近年來BIS用于評估昏迷程度和昏迷患者預(yù)后，但目前國內(nèi)外對此項研究較少，且無定論。BIS監(jiān)測在心肺復(fù)蘇病人及顱腦損傷患者中的運(yùn)用，BIS監(jiān)測可用于評估腦損傷病人的意識水平[3]。

然而在臨床中，臨床經(jīng)驗及傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)知識均告訴我們，嚴(yán)重的低血糖以及引起血漿滲透壓較大改變的代謝性疾病和嚴(yán)重的肝腎疾病均可以引起患者神智的改變甚至昏迷[4]，進(jìn)而引起腦功能、腦代謝的異常而對BIS值產(chǎn)生影響。有研究中1例糖原積累病I型患者手術(shù)時出現(xiàn)血壓升高、心率加快，臨床判斷麻醉偏淺，但是BIS值仍在40～60之間，給予葡萄糖后BIS升高達(dá)70，適當(dāng)加深麻醉后血壓以及心率等指標(biāo)回歸正常?？紤]葡萄糖是腦細(xì)胞唯一的能量來源，供應(yīng)不足時會影響到腦電圖的結(jié)果。因此，BIS值不能夠準(zhǔn)確地判斷血糖不足時麻醉深度的變化。通過此例，我們可以考慮所有引起患者心率變化的因素都有可能引起B(yǎng)IS值從而干擾研究結(jié)果。因此，本研究中務(wù)必排除這些因素的干擾。當(dāng)然，這些因素是否確切 對心率的改變影響程度等還需進(jìn)一步的研究及實驗來證實。

3.2 BIS、RLS分級、MAP相關(guān)性分析 在研究中發(fā)現(xiàn)BIS值與神經(jīng)功能評分RLS分級具有明顯的負(fù)相關(guān)性，說明BIS監(jiān)測可以很好的反應(yīng)腦功能障礙程度。

由于有效腦灌注壓等于平均動脈壓和顱內(nèi)壓的差值，故在缺乏顱內(nèi)壓監(jiān)測且病情相對穩(wěn)定的情況下，MAP可間接反映腦灌注壓。有研究表明，急性期MAP水平與出血性腦卒中患者的病死率有關(guān)[5，6]，對于腦出血患者急性期收縮壓升高與入院第7天和發(fā)病后的第90天的神經(jīng)功能損傷相關(guān)聯(lián)。過高和過低的MAP與急性缺血性腦卒中的短期不良結(jié)局相關(guān)聯(lián)，入院時MAP水平與急性出血性腦卒中住院期間的死亡或殘疾相關(guān)聯(lián)。故本研究做了BIS值與MAP的相關(guān)性比較，但未能明確BIS值與MAP的相關(guān)性，考慮與樣本數(shù)少、個體差異、患者腦水腫程度不同、腦損傷因素以及沒有劃分MAP的不同范圍與BIS值比較存在一定的關(guān)系。研究中發(fā)現(xiàn)，好轉(zhuǎn)組護(hù)理干預(yù)的患者大部分前期BIS平均值大于60，無好轉(zhuǎn)組及死亡組患者BIS平均值大部分小于60，說明BIS值小于60能很好地判斷患者不良預(yù)后的轉(zhuǎn)歸及反映腦功能障礙嚴(yán)重程度。

綜上所述，BIS監(jiān)測對在血腫術(shù)后昏迷的重癥患者具有重要的監(jiān)測意義，可以根據(jù)BIS值的多少以及其改變趨勢來評估患者意識狀況的改變及腦功能障礙程度，為早期患者預(yù)后的判斷提供有力的判斷依據(jù)。對血腫清除術(shù)后仍昏迷的患者而言，是一種值得推崇的監(jiān)測手段。但是他仍存在很多的干擾因素，在監(jiān)測中也需要注意排除那些干擾因素。相信隨著計算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，很多電信號的干擾因素均能被有效地除去，監(jiān)測出更為準(zhǔn)確的BIS值，但BIS監(jiān)測在ICU及各科重癥患者中的應(yīng)用價值有待進(jìn)一步研究探索，仍需要大樣本、系統(tǒng)的、嚴(yán)密的研究來進(jìn)一步證實其實用價值。

[1] Fàbregas N,Gambús PL,Valero R,et al.Can bispectral index monitoring predict recovery of consciousness in patients with severe brain injury? [J].Anesthesiology,2004,101(1):43-51.

[2] 繆文麗,李海玲,任紅賢.昏迷患者腦電雙頻指數(shù)變化及臨床意義[J].中國急救醫(yī)學(xué),2010,12(30):1140-1141.

[3] 薛 艷,劉 漢,劉 穎.腦電雙頻指數(shù)在重癥監(jiān)護(hù)病房鎮(zhèn)靜患者中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)綜述,2010,16(13):2041-2043.

[4] 顧 勤,劉 寧,葛 敏,等.腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測在重癥加強(qiáng)病房機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜中的應(yīng)用[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2007,19(2):101-102.

[5] 王藝萍,康 焰.每日喚醒在ICU鎮(zhèn)靜中的價值[J].華西醫(yī)學(xué),2007,22(3):615.

[6] 吳德云,陳曉輝,鐘孟云.腦電雙頻指數(shù)對重度昏迷患者預(yù)后評價的意義[J].山東醫(yī)藥,2010,50(36):73-74.