李建芳 盧艷飛 梁瓊丹

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院，南寧市 530021)

急性冠脈綜合征(ACS)是一組進(jìn)展性的臨床綜合征，是由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定性粥樣斑塊破裂導(dǎo)致血栓形成，引起冠狀動(dòng)脈急性或亞急性堵塞所致的嚴(yán)重心肌缺血，包括急性心肌梗死(AMI)和不穩(wěn)定型心絞痛(UA)，是冠心病的危重形式，患者病情變化快、預(yù)后兇險(xiǎn)、病死率極高[1]。能否在最短時(shí)間內(nèi)重建患者相關(guān)血管的血液循環(huán)，是有效治療的關(guān)鍵[2]。目前國(guó)際上治療急性冠脈綜合征的最佳方法是抗凝抗血小板治療聯(lián)合經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(Percutaneous coronary intervention，PCI)。急診PCI的應(yīng)用挽救了大量的ACS患者生命，但ACS患者仍有相當(dāng)一部分由于種種原因延誤了緊急介入治療的最佳時(shí)間，增加了急性冠脈綜合征中患者并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。近年來(lái)，我們由急診專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行護(hù)理干預(yù)對(duì)ACS行急診PCI進(jìn)行搶救，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 入選病例為2008年1月至2011年12月到我院急診科搶救并符合ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)的急性冠脈綜合征患者，其中男65例，女32例，年齡65～73歲，需要緊急急診PCI。患者無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥(心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、心源性休克)，其中2010年1月至2011年12月在搶救中由急診專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行護(hù)理干預(yù)的50例患者為觀察組，對(duì)照組為回顧性收集2008年1月至2009年12月按常規(guī)護(hù)理進(jìn)行搶救的47例患者的相關(guān)病例資料。兩組患者在性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、病情及臨床表現(xiàn)等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組根據(jù)醫(yī)囑，按常規(guī)護(hù)理進(jìn)行急診搶救。觀察組從進(jìn)入急診科到導(dǎo)管室由急診專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行護(hù)理干預(yù)的急救搶救路徑。

1.2.1 建立急救護(hù)理?yè)尵嚷窂叫〗M 急救護(hù)理?yè)尵嚷窂叫〗M成員由急診科主任、急診科護(hù)士長(zhǎng)、急診專(zhuān)科護(hù)士、心內(nèi)科主任及護(hù)士長(zhǎng)以及其他科室相關(guān)人員共同組成。小組成員在廣泛借鑒國(guó)內(nèi)外臨床急救護(hù)理路徑的基礎(chǔ)上，結(jié)合收集的資料進(jìn)行分析，制定急性冠脈綜合征緊急介入治療患者急救護(hù)理路徑并組織實(shí)施。

1.2.2 實(shí)施內(nèi)容 科室護(hù)士排班，采取6人一組由急診專(zhuān)科護(hù)士擔(dān)任組長(zhǎng)的排班模式，保證每個(gè)時(shí)段均有3～6名護(hù)士在崗，保證急救護(hù)理路徑在急診專(zhuān)科護(hù)士護(hù)理干預(yù)下有效實(shí)施。具體實(shí)施內(nèi)容見(jiàn)表1。急診科護(hù)士接診ACS患者后，在急診專(zhuān)科護(hù)士組織下嚴(yán)格按照急救護(hù)理路徑進(jìn)行急救護(hù)理，搶救結(jié)束后，填寫(xiě)表1。

表1急性冠脈綜合征緊急介入治療規(guī)范急救護(hù)理路徑

姓名 年齡 初步診斷 日期

項(xiàng)目參考時(shí)間(min)實(shí)際運(yùn)用時(shí)間(min)治療及護(hù)理措施簽名12檢診分診護(hù)士快速鑒別,通知醫(yī)生,進(jìn)入綠色通道220～302名護(hù)士同時(shí)進(jìn)行。1名護(hù)士通知心電圖,5min內(nèi)完成吸氧、心電、氧飽和度等監(jiān)測(cè),30min內(nèi)協(xié)助完成心電圖、醫(yī)生診查、術(shù)前談話簽字,醫(yī)囑開(kāi)具、標(biāo)本送檢。1名護(hù)士完成左上肢留置針靜脈通道建立,落實(shí)用藥治療措施,術(shù)前備皮,簡(jiǎn)潔宣教確定配合,5min內(nèi)完成血標(biāo)本的采集。35聯(lián)系電梯、準(zhǔn)備急救儀器、外出急救箱,轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估48～10安全轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室,由醫(yī)生、護(hù)士共同完成

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄患者在急診科的滯留時(shí)間、就診至首次球囊擴(kuò)張時(shí)間(Door-to-Ballon)、住院時(shí)間、住院費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組病人在急診科的滯留時(shí)間、就診至首次球囊擴(kuò)張時(shí)間(Door-to-Balloon)、住院時(shí)間、住院費(fèi)用均明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者4項(xiàng)指標(biāo)的結(jié)果比較

3 討 論

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療被認(rèn)為是最有效、最安全的快速恢復(fù)心肌血液灌注的治療手段，手術(shù)的成功與否除了與醫(yī)生的臨床技術(shù)經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)外，還與護(hù)士的護(hù)理干預(yù)措施緊密相連，手術(shù)不但可直接影響患者正常的心理狀態(tài)，甚至還可以影響手術(shù)的治療效果[3]。因此，對(duì)于ACS患者的救治尤其是急性心肌梗死患者，快速的血運(yùn)重建尤其重要[4]。

近年來(lái)，在ACS的救治中，對(duì)于有ST段抬高型的心肌梗死，在盡可能短的時(shí)間內(nèi)爭(zhēng)取快速進(jìn)行安全有效的PCI治療對(duì)患者是有非常有利的，這已經(jīng)獲得了各種實(shí)驗(yàn)結(jié)果的證實(shí)[5]。有文獻(xiàn)報(bào)道[6]，ACS患者在癥狀發(fā)作不到1 h內(nèi)接受緊急冠脈介入治療的6周死亡率為 3.2%，在癥狀發(fā)作4 h內(nèi)接受緊急冠脈介入治療的6周死亡率上升至6.2%。如何保證急救路徑的有效實(shí)施，使ACS病人得到快速、及時(shí)、正確、安全、有效地?fù)尵燃白o(hù)理，是提高搶救成功率、改善病人生活質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

方菊花等[7]總結(jié)出專(zhuān)科護(hù)士經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)系統(tǒng)的培訓(xùn)，具有扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)理論，嫻熟的專(zhuān)科急救及監(jiān)護(hù)技能，積累了豐富的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，能快速正確地處理ACS患者，如用注射泵準(zhǔn)確使用特殊藥物，運(yùn)用監(jiān)護(hù)技術(shù)及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，準(zhǔn)確及時(shí)處理各種危及患者生命的心臟危象，控制“4Ds”(4Ds是英語(yǔ)“門(mén)、數(shù)據(jù)、決定和用藥”四個(gè)單詞的首字母縮寫(xiě))。目前，被美國(guó)心臟病發(fā)作警報(bào)程序推薦的時(shí)間間隔各為10 min，而從ACS患者入院至治療用藥總時(shí)間是30 min。即ACS患者心絞痛發(fā)作后抵達(dá)醫(yī)院大門(mén)為“DOOR”時(shí)間，患者入門(mén)至檢查為“DATE”時(shí)間，檢查至決定治療為“DECISION”時(shí)間，決定治療至用藥為“DRUG”時(shí)間，這一方法 ，在減少ACS從發(fā)病到處理的時(shí)間延誤方面可發(fā)揮積極作用。專(zhuān)業(yè)護(hù)士[8](clinical nurse specialist，CNS)是指在護(hù)理專(zhuān)業(yè)化進(jìn)程中形成和發(fā)展起來(lái)的高級(jí)臨床護(hù)理人員，具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格，在某個(gè)專(zhuān)門(mén)的臨床領(lǐng)域?yàn)樾l(wèi)生保健的服務(wù)對(duì)象提供專(zhuān)門(mén)化的護(hù)理服務(wù)。急診專(zhuān)科護(hù)士具有分析、判斷、預(yù)測(cè)和對(duì)急危重癥患者應(yīng)急處理能力[9]。急診專(zhuān)科護(hù)士能夠熟練掌握各科急癥的處理方法，有合理安排搶救程序和人員調(diào)配的能力，急救護(hù)理路徑在急診專(zhuān)科護(hù)士護(hù)理干預(yù)下有效實(shí)施，保證急救時(shí)搶救人員配備合理，協(xié)作機(jī)動(dòng)、靈活默契，急救措施有條不紊實(shí)施，縮短搶救時(shí)間，提高患者搶救成功率[10]。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)施由急診專(zhuān)科護(hù)士護(hù)理干預(yù)的急診急救護(hù)理路徑，保證了搶救快速有效進(jìn)行，有效減少了患者在急診科的滯留時(shí)間、就診至首次球囊擴(kuò)張時(shí)間(Door-to-Balloon)，符合對(duì)ACS患者應(yīng)盡早實(shí)施PCI治療的觀點(diǎn)[4～6]。本研究觀察組所有患者就診至首次球囊擴(kuò)張時(shí)間(Door-to-Balloon)時(shí)間均少于90 min，符合美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(ACC/AHA)指南推薦的就診至首次球囊擴(kuò)張時(shí)間(Door-to-Balloon)≤90分鐘的標(biāo)準(zhǔn)[11]。

綜上所述，急診專(zhuān)科護(hù)士對(duì)急性冠脈綜合征(ACS)行急診冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)(PCI)的護(hù)理干預(yù)，保證了在有限的時(shí)間內(nèi)搶救快速有效實(shí)施，縮短了ACS患者在急診科的滯留時(shí)間，為急診PCI提供了有力的保證。

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