盧宣樺

(廣西河池市人民醫(yī)院，河池市 547000)

鼻竇炎是在臨床中較常見的疾病，是由感染真菌引起的鼻或鼻竇處出現(xiàn)的炎癥。較常見的鼻部致病真菌有毛霉菌、曲霉菌以及念珠菌等[1～3]。目前，在臨床治療上主要的手段就是在鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，同時(shí)在術(shù)后通過綜合治療以輔助并鞏固療效，可以達(dá)到較好的治療效果。而傳統(tǒng)的治療手段在相比之下則顯得療效較差[4，5]。本研究采用鼻內(nèi)鏡下多結(jié)構(gòu)微創(chuàng)手術(shù)治療結(jié)構(gòu)異常性鼻竇炎患者147例，效果良好。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院入院治療的結(jié)構(gòu)性異常鼻竇炎患者共243例，入選患者均符合以下要求：①鼻竇炎癥狀均由結(jié)構(gòu)異常引起；②患者年齡無明顯差異；③患者無精神障礙、表達(dá)障礙等精神病史；④患者除鼻竇炎外，無其他嚴(yán)重合并癥狀；⑤無既往手術(shù)史。將患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組147例，男73例，女74例，平均年齡(35.7±3.36)歲，病程39～78 d，平均病程(63.62±12.98)d；對(duì)照組96例，男49例，女47例，平均年齡(35.1±1.45)歲，病程43～86 d，平均病程(63.25±17.01)d。兩組患者在性別、年齡和病程方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下的多結(jié)構(gòu)微創(chuàng)手術(shù)方法 術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查，CT掃描后確定手術(shù)具體方案。麻醉后首先進(jìn)行矯正鼻中隔術(shù)矯正存在鼻中隔偏移的患者，對(duì)于局部偏移的軟骨或骨質(zhì)則只是局部切除即可。之后可按 Makellin術(shù)式對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)。隨后切除其外側(cè)部分，保留內(nèi)側(cè)泡性中鼻甲，有息肉樣變的則需要切除息肉樣變的部分，而反常曲線的患者則予以切除下緣或者骨質(zhì)移位，進(jìn)行中鼻甲成形手術(shù)。完整切除存在肥大、息肉樣變的鉤突患者。對(duì)于下鼻甲肥大或者有異常曲線的，將下鼻甲骨折后再向外側(cè)移位，可以微波燒灼軟組織肥厚或有后端桑葚樣變的患者。有篩泡肥大或者息肉樣變的，則需開放篩竇、切除篩泡、切除息肉及其病變組織，保留正常篩房。對(duì)于額竇、蝶竇、上頜竇病變的患者需要疏通竇口，并清除病變的組織。對(duì)竇腔內(nèi)有霉菌塊或膿塊的，可以用生理鹽水反復(fù)沖洗至無殘留。對(duì)于上頜竇開口則不宜擴(kuò)大較多，能夠通暢引流即可。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在治療前后的一般狀況，效果分為三個(gè)等級(jí)，分別是痊愈、明顯好轉(zhuǎn)和預(yù)后差。具體療效參照1997年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)：①痊愈：內(nèi)鏡檢查鼻腔黏膜的上皮化、竇口恢復(fù)均良好，相關(guān)癥狀消失且無膿性的分泌物。②明顯好轉(zhuǎn)：內(nèi)鏡檢查鼻腔黏膜有部分水腫、肥厚或者肉芽組織形成，相關(guān)癥狀減輕明顯，可出現(xiàn)有較少的膿性分泌物。③預(yù)后差：經(jīng)內(nèi)鏡檢查可見鼻腔黏膜粘連，形成息肉，或者竇口閉合不良，產(chǎn)生膿性分泌物較多，癥狀改善不明顯或加重。以治療后痊愈及明顯好轉(zhuǎn)作為治療有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，兩組數(shù)據(jù)的比較采用t檢驗(yàn)及卡方檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效比較 對(duì)照組共有78例患者痊愈，9例患者好轉(zhuǎn)，9例患者治療結(jié)果不滿意，總體有效率為90.62%。實(shí)驗(yàn)組有125例患者痊愈，17例患者經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，5例患者治療結(jié)果不滿意，總體有效率為 96.60%。詳見表1。

表1 兩組治療1月后療效比較 [n(%)]

2.2 并發(fā)癥情況及隨訪結(jié)果 243例患者均得到回訪，回訪率100%。實(shí)驗(yàn)組患者出現(xiàn)并發(fā)癥共4例，占實(shí)驗(yàn)組患者數(shù)的2.72%，明顯低于對(duì)照組8.33%(P<0.05)；其中，實(shí)驗(yàn)組患者復(fù)發(fā)1例，占0.68%，明顯低于對(duì)照組1.04%(P<0.05)。詳見表2。

表2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討 論

鼻腔是人體中較復(fù)雜的腔隙之一，其結(jié)構(gòu)對(duì)于維持鼻腔的正常生理功能活動(dòng)具有重要意義，尤其竇口處的鼻道。該部位包括鉤突、中鼻甲、額隱窩、前篩房、篩泡、上半月裂、 上頜竇開口以及鼻囪區(qū)，因其解剖部位的特異性，易受到鼻道疾病的侵犯，從而造成此區(qū)的通氣和引流障礙而引起感染性疾病的發(fā)生。其中，鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)畸形有可能是鼻竇發(fā)病的基礎(chǔ)。

結(jié)構(gòu)異常性的鼻竇炎則主要是由于鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)發(fā)育不良引起的疾病。手術(shù)治療是根治鼻部真菌感染的重要方式。對(duì)于任何一種疾病的治療來說，只有針對(duì)病因治療才能獲得臨床治療效果。手術(shù)治療的原理主要是通過徹底清除鼻腔真菌病灶以及受累的骨質(zhì)，并且疏通鼻腔竇口。保證充分引流以及通氣，改變真菌生存環(huán)境，從而保障鼻腔竇部的正常生理功能[4～6]。

傳統(tǒng)的鼻竇手術(shù)方式包括有鼻內(nèi)篩竇切除術(shù)、上頜竇根治術(shù)、上頜竇鼻內(nèi)開窗術(shù)、頜竇鉆孔引流術(shù)、鼻外額竇根治術(shù)、鼻外篩竇切除術(shù)以及鼻內(nèi)蝶竇口擴(kuò)張術(shù)等幾種方式。但傳統(tǒng)手術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)傷、鼻腔填塞物壓迫或者經(jīng)口呼吸等，患者可能會(huì)出現(xiàn)低熱、頭痛、鼻塞、脹痛以及口干等不適癥狀。受到顱骨的解剖形態(tài)以及四組鼻竇位置的限制，會(huì)造成進(jìn)路狹窄和視覺方面的問題，從而導(dǎo)致手術(shù)無法完全清除病灶，使手術(shù)效果受到限制，而且術(shù)后出現(xiàn)慢性鼻竇炎的復(fù)發(fā)幾率會(huì)非常高。隨著近年來出現(xiàn)的鼻內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展以及相關(guān)手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，鼻內(nèi)鏡下的微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，而鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)治療鼻竇結(jié)構(gòu)異常性疾病也具有明顯的優(yōu)越性，該術(shù)式可以提供清楚的視野，便于清理病變組織和保留正常黏膜組織，有利于小創(chuàng)口開放上頜竇、蝶竇口，以保全鼻竇的正常功能，同時(shí)可以減輕患者的疼痛。在臨床應(yīng)用中表現(xiàn)出了明顯優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式的臨床治療效果，具有安全、有效、徹底、準(zhǔn)確清除病變組織，減少術(shù)中的局部創(chuàng)傷以及全身反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)。為了鞏固治療效果，在術(shù)后可以應(yīng)用適量抗菌藥物，防止繼發(fā)感染。與傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法相比較，在鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下進(jìn)行的手術(shù)具有良好的療效。再配合多結(jié)構(gòu)的微創(chuàng)手術(shù)治療，相比之下可以獲得更好的治療效果[7，8]。

在術(shù)前通過鼻內(nèi)鏡進(jìn)行檢查以及CT掃描，全面了解患者鼻腔鼻竇對(duì)結(jié)構(gòu)異常性鼻竇炎的診斷非常重要。對(duì)于泡性中鼻甲病變只切除其中鼻甲外側(cè)，保留內(nèi)側(cè)部分。有息肉改變的，切除息肉樣變的部分以形成中鼻甲。而鉤突肥大的可以做完整切除，正常者應(yīng)予保留。對(duì)篩泡肥大的，切除其篩泡以及出現(xiàn)病變的篩房，徹底清除病變組織保留正常的篩房。存在有額竇、上頜竇或蝶竇病變的，則疏通竇口同時(shí)清理竇腔內(nèi)的病變組織，但應(yīng)注意上頜竇口不應(yīng)過度擴(kuò)大。在竇腔內(nèi)有霉菌塊或膿塊的，可用生理鹽水沖洗干凈。下鼻甲骨質(zhì)肥大影響通氣功能或有下鼻道狹窄者，則只做局部骨折外移，標(biāo)準(zhǔn)為鼻腔通氣不受影響。影響通氣的因素很多，其中鼻腔和鼻竇作為通氣的整體，兩者必須同時(shí)保證通暢才不影響正常呼吸。因此，在通過手術(shù)改善了鼻竇的相關(guān)癥狀同時(shí)，也必須注意改善鼻腔的通氣狀況[9]。手術(shù)結(jié)束前，通過鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔，對(duì)整體的通氣功能、鼻竇的引流情況進(jìn)行評(píng)估，使通氣暢通程度達(dá)到滿意為止。在手術(shù)過程中，應(yīng)配備鼻腔動(dòng)力系統(tǒng)，使切除病變的組織更加快捷方便，這樣也能有效防止組織撕拆而造成正常組織的損傷，真正達(dá)到微創(chuàng)手術(shù)的目的[10]。

本次試驗(yàn)中，在實(shí)驗(yàn)組患者治療結(jié)果中的總體有效率為96.60%，明顯高于對(duì)照組的90.62%。且實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)并發(fā)癥為2.72%，明顯低于對(duì)照組8.33%。實(shí)驗(yàn)組復(fù)發(fā)率為0.68%，也較對(duì)照組的1.04%明顯偏低。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下多結(jié)構(gòu)的微創(chuàng)手術(shù)治療具有創(chuàng)傷小、術(shù)中及術(shù)后患者痛苦小、手術(shù)操作過程精細(xì)、清除病灶徹底等優(yōu)點(diǎn)，其臨床效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)方法，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

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