楊志強(qiáng)

(廣東省東莞常安醫(yī)院，東莞市 523560)

結(jié)腸癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，隨著我國(guó)老年人口比重的增加，人們飲食習(xí)慣的改變，結(jié)腸癌的發(fā)病率有逐步上升的趨勢(shì)[1]。根治性切除術(shù)是治療結(jié)腸癌的有效手段，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療水平的不斷提高使更多的老年結(jié)腸癌患者獲得手術(shù)治療的機(jī)會(huì)[2]。傳統(tǒng)的結(jié)腸癌根治性切除術(shù)是在開腹的情況下完成，手術(shù)的創(chuàng)傷較大，老年患者的耐受能力差，術(shù)后康復(fù)慢。隨著腔鏡手術(shù)的發(fā)展以及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，在腹腔鏡下行結(jié)腸癌根治術(shù)逐漸在臨床上開展起來。但是對(duì)于右半結(jié)腸癌而言，其局部的解剖位置較為復(fù)雜，腹腔鏡下手術(shù)的難度較大，且老年右半結(jié)腸癌患者是否適合，目前仍存在一定的爭(zhēng)議[3]。本研究對(duì)比老年右半結(jié)腸癌腹腔鏡根治術(shù)和開腹根治術(shù)的手術(shù)情況，為臨床手術(shù)方案的制定提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年10月至2013年10月因右半結(jié)腸癌在我院行根治性切除術(shù)的老年患者72例，在獲得患者及其家屬的知情同意和醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)后，采用隨機(jī)數(shù)字表法將以上患者分為腹腔鏡組和開腹組各36例。腹腔鏡組中，男性23例，女性13例，患者年齡(67.73±5.84)歲，腫瘤大小(3.76±1.02)cm；術(shù)后Dukes分期：6例為A期，16例為B期，13例為 C期，1例為D期；術(shù)后病理分型：7例為高分化癌，23例為中分化癌，6例為低分化癌。開腹組中，男性20例，女性16例，患者年齡(66.15±5.92)歲，腫瘤大小(3.55±0.83)cm；術(shù)后Dukes分期：5例為A期，13例為B期，15例為C期，3例為D期；術(shù)后病理分型：8例為高分化癌，22例為中分化癌，6例為低分化癌。兩組患者年齡、性別、腫瘤大小、術(shù)后Dukes分期、術(shù)后病理分型上，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 參照美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)發(fā)布的《結(jié)腸癌臨床實(shí)踐指南》[4]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)腸癌。所有患者均完善電子纖維結(jié)腸鏡、病理學(xué)檢查等相關(guān)輔助檢查而確定診斷為結(jié)腸腺癌。同時(shí)排除腫瘤直徑超過5 cm、發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移、ASA分級(jí)Ⅳ級(jí)、嚴(yán)重臟器功能衰竭、凝血功能障礙等患者。

1.3 手術(shù)方案 兩組患者均完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證后擇期手術(shù)治療。手術(shù)均由我院具有豐富結(jié)腸癌根治術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療小組負(fù)責(zé)。開腹組采用傳統(tǒng)開腹右半結(jié)腸根治性切除術(shù)，手術(shù)方法按照《胃腸癌手術(shù)學(xué)》[5]中的規(guī)范進(jìn)行操作。腹腔鏡組采用腹腔鏡結(jié)腸癌根治性切除術(shù)進(jìn)行治療。手術(shù)采用氣管插管全身麻醉，患者雙腿分開，頭低足高位臥于手術(shù)床上，右側(cè)稍微抬高30°。建立人工氣腹，壓力維持在12～15 mmHg。以臍部下緣約10 mm的橫行切口為觀察孔，臍部左側(cè)5 cm處開一約12 mm的切口為主操作孔，右下腹、臍部和恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)各切開一5 mm的切口為操作孔。腹腔鏡探查腹腔后，展開橫結(jié)腸系膜以暴露十二指腸水平部。以超聲刀沿著回結(jié)腸動(dòng)脈起始處下方切開系膜，并向左、向上分離至腸系膜上動(dòng)靜脈左前方。找到回結(jié)腸動(dòng)靜脈根部將其夾閉并離斷。在腸系膜血管前方繼續(xù)分離，找到右結(jié)腸動(dòng)靜脈、Helen干的結(jié)腸支、結(jié)腸中動(dòng)脈右側(cè)分支，采用同樣的方法將其離斷。將升結(jié)腸右側(cè)側(cè)腹膜切開并游離出盲腸、升結(jié)腸和結(jié)腸肝曲。在臍部上方切開以約5 cm的縱行切口，將病變部位及其系膜切除并取出，注意保護(hù)切口。最后將橫結(jié)腸和回腸吻合，留置引流管，縫合術(shù)口后，手術(shù)完畢。術(shù)后兩組患者均加強(qiáng)補(bǔ)液支持治療和術(shù)口護(hù)理等。

1.4 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、手術(shù)清掃的淋巴結(jié)數(shù)量、術(shù)后肛門開始排氣時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)以及術(shù)后并發(fā)癥的情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 對(duì)所收集的資料采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，計(jì)量資料的對(duì)比采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)的對(duì)比 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量的對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；腹腔鏡組的術(shù)中出血量為(48.03±34.87)mL，術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間為(42.45±6.58)h，術(shù)后住院天數(shù)為(10.32±1.13)d，均顯著少于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)的對(duì)比 (x±s)

注：和開腹組對(duì)比，*P<0.05。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥情況 腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)肺部感染4例，術(shù)口感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%；開腹組術(shù)后并發(fā)肺部感染2例，術(shù)口感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.11%。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的對(duì)比 [n(%)]

3 討 論

結(jié)腸癌是發(fā)生于結(jié)腸黏膜上皮的惡性腫瘤，中老年是本病的高危人群。隨著我國(guó)老齡化社會(huì)的到來，其發(fā)病率逐步上升，成為導(dǎo)致老年人死亡的重要原因[6]。根治性切除術(shù)是結(jié)腸癌的有效治療方法。由于右半結(jié)腸癌根治術(shù)的手術(shù)過程較為復(fù)雜，以往常通過開腹手術(shù)完成，但是創(chuàng)傷較大，不利于老年患者術(shù)后的恢復(fù)，而腹腔鏡手術(shù)可減少手術(shù)的創(chuàng)傷。

目前臨床上對(duì)老年右半結(jié)腸癌患者實(shí)施腹腔鏡根治術(shù)存在一定的疑慮。在腹腔鏡手術(shù)中，需要建立二氧化碳人工氣腹，這可能造成靜脈回心血量的減少，同時(shí)影響膈肌的收縮，降低肺部的順應(yīng)性[7]。老年患者大多存在不同程度的心肺功能減退，二氧化碳?xì)飧沟挠绊懣赡茉黾邮中g(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，右半結(jié)腸癌的腹腔鏡根治術(shù)在臨床上的應(yīng)用受到了一定的限制。但是，近年來越來越多的研究證實(shí)，老年患者只要正確評(píng)估好其心肺功能，控制好基礎(chǔ)病癥，實(shí)施腹腔鏡手術(shù)的安全性是良好的[8，9]。同時(shí)腹腔鏡手術(shù)由于創(chuàng)傷較小，術(shù)后疼痛程度較輕，患者機(jī)體的應(yīng)激水平較低，術(shù)后的恢復(fù)較快[10]。本研究結(jié)果也證實(shí)，腹腔鏡組患者的術(shù)中出血量和術(shù)后住院天數(shù)均顯著少于開腹組。同時(shí)，腹腔鏡手術(shù)時(shí)對(duì)腸道的干擾較少，產(chǎn)生的損傷較小，術(shù)后腸道功能能夠更快的恢復(fù)，這也能夠促進(jìn)患者術(shù)后的康復(fù)，提高術(shù)后的生活質(zhì)量。本研究腹腔鏡組手術(shù)采用內(nèi)側(cè)入路，更好地滿足了無瘤原則，減少了手術(shù)操作過程中腫瘤發(fā)生腹腔種植轉(zhuǎn)移等可能性[11]。熊志剛的研究也證實(shí)[12]，內(nèi)側(cè)入路的手術(shù)患者術(shù)后的生存時(shí)間顯著長(zhǎng)于外側(cè)入路。在手術(shù)療效方面，本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡根治術(shù)切除的淋巴結(jié)數(shù)目和開腹組相當(dāng)，這說明了腹腔鏡根治術(shù)清除腫瘤病灶的徹底程度和開腹手術(shù)相當(dāng)。在并發(fā)癥方面，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說明了腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)均具有良好的安全性。

綜上所述，腹腔鏡根治術(shù)對(duì)老年右半結(jié)腸癌患者腫瘤的清除效果和開腹手術(shù)相當(dāng)，同時(shí)腹腔鏡根治術(shù)的創(chuàng)傷小，安全性良好，術(shù)后康復(fù)快，值得臨床上推廣應(yīng)用。

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