韋樹德

(廣西河池市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河池市 547000)

垂體腺瘤是一種良性顱內(nèi)腫瘤，其發(fā)病率約0.01‰，在顱內(nèi)腫瘤中的比例約為10%。垂體腺瘤中約一半為泌乳素型(PRL)腺瘤，PRL居功能性垂體腺瘤的首位，是導(dǎo)致高泌乳血癥的關(guān)鍵原因，高發(fā)人群為青年女性[1]。由于PRL既能改變機(jī)體內(nèi)分泌激素水平，又有腫瘤相關(guān)癥狀，從而嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。目前，該病的診治隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)水平的不斷提高均已取得了長足進(jìn)步。2011年1月至2013年4月我院治療34例PRL患者，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在我院進(jìn)行治療的34例PRL患者為研究對象，其中男6例，女28例；年齡20～62歲，平均(31.84±5.92)歲；病程10～75年，平均(20.63±16.86)個(gè)月；合并高血壓2例，糖尿病2例，慢性支氣管炎3例，慢性膽囊炎4例；臨床表現(xiàn)：視力障礙13例，頭痛22例，閉經(jīng)7例，泌乳5例，性功能障礙 3例，不孕2例。腫瘤影像學(xué)檢查顯示：腫瘤直徑不足10 mm 8例，10～30 mm 21例，超過40 mm 5例；侵襲性腫瘤15例，非侵襲性腫瘤19例。

1.2 治療方法 所有患者均采用經(jīng)蝶手術(shù)治療。術(shù)前3 d口服氫化可的松片，同時(shí)用氯霉素眼藥水滴鼻。術(shù)前1 d將鼻毛剃除干凈?；颊呷楹?，取頭高腳低位，將其面部消毒并鋪無菌巾。所有患者均采用直接經(jīng)鼻蝶竇入路，一般由鼻道較寬的一側(cè)進(jìn)入，用腎上腺素鹽水收斂鼻腔黏膜，不做切口，在中鼻甲與鼻中隔間找到蝶竇隱窩及蝶竇開口，沿此方向插入鼻窺鏡，并張開固定，用電凝器電灼蝶竇前壁黏膜，予以刮除，如果顯露不夠?qū)?，將擴(kuò)張器進(jìn)一步張開，向?qū)?cè)推移，在蝶竇嘴處將梨狀骨折斷，將其向?qū)?cè)推移，暴露蝶竇前壁，將蝶竇前壁鑿開骨窗，大小約1.5～2.0 cm，進(jìn)入蝶竇，去除蝶竇中隔，充分暴露蝶底和腫瘤，此時(shí)會溢出魚肉狀質(zhì)軟腫瘤，顯微鏡下刮除蝶竇內(nèi)腫物，在鞍內(nèi)用刮匙將腫物刮除干凈后，對瘤腔進(jìn)行反復(fù)沖洗。最后將鼻擴(kuò)器拔出，黏膜復(fù)位，并用油紗條填塞雙鼻孔3～5 d。

1.3 術(shù)后隨訪 分別于術(shù)后6個(gè)月、1年、3年進(jìn)行隨訪，之后參照患者恢復(fù)程度決定具體隨診時(shí)間。復(fù)查內(nèi)容包括臨床癥狀、影像學(xué)檢查、鞍區(qū)MRI以及甲功八項(xiàng)、垂體六項(xiàng)等內(nèi)分泌學(xué)檢查，同時(shí)檢查患者有無并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS 17.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率表示，其比較用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05時(shí)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 腫瘤的切除程度與腫瘤體積關(guān)系 34例患者中，腫瘤全切22例，全切率為64.71%，且腫瘤直徑小于10 mm患者的全切率明顯高于直徑為10～30 mm的患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.208 6，P=0.040 2)；也高于直徑超過40 mm的患者，差異亦具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.244 4，P=0.002 4)。詳見表1。

表1 腫瘤的切除程度與腫瘤體積的關(guān)系 [n(%)]

2.2 腫瘤的切除程度與腫瘤侵襲性的關(guān)系 非侵襲性腫瘤患者的全切率明顯高于侵襲性腫瘤患者，具有顯著性差異(χ2=7.174 2，P=0.007 4)。詳見表2。

表2 腫瘤的切除程度與腫瘤侵襲性的關(guān)系 [n(%)]

2.3 術(shù)后血PRL下降與腫瘤體積的關(guān)系 腫瘤直徑小于10 mm者8例，緩解7例(87.5%)，腫瘤直徑為10～30 mm 者21例，緩解7例(33.33%)，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.806 9，P=0.009 1)；腫瘤直徑超過40 mm者5例，緩解1例(20%)，與腫瘤直接小于10 mm者比較，差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.923 1，P=0.014 9)。

2.4 術(shù)后血PRL下降與腫瘤侵襲性的關(guān)系 非侵襲性腫瘤患者19例，緩解12例(63.16%)，侵襲性腫瘤患者15例，緩解3例(20%)，兩者緩解率相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.332 9，P=0.011 9)。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后大多數(shù)患者尿量明顯增多，肌注垂體后葉素或去氨加壓素均可恢復(fù)正常；電解質(zhì)紊亂9例(26.47%)，采取補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈉等措施后恢復(fù)；垂體激素內(nèi)分泌功能減退者7例(20.59%)，補(bǔ)充激素后明顯好轉(zhuǎn)；視力視野障4例(11.76%)，應(yīng)用激素后恢復(fù)；腦脊液鼻漏2例(5.88%)， 其中1例臥床數(shù)日后癥狀消失，另1例行腰大池引流術(shù)后得以治療，1周后治愈。

2.6 隨訪情況 術(shù)后34例患者均經(jīng)隨訪，顯示復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率為11.76%；其中2例再次經(jīng)額顳開顱行腫瘤切除術(shù)治療。

3 討 論

目前，關(guān)于PRL的具體發(fā)病機(jī)制尚不清晰，可能與癌基因高表達(dá)、抑癌基因失活、垂體細(xì)胞增殖等因素相關(guān)[2]。目前，該病的治療方法包括藥物治療、放射治療以及手術(shù)治療。常用的治療藥物為溴隱亭，他是一種多巴胺受體激動(dòng)劑，可迅速減少血清中PRL含量，并可逆性縮小腫瘤體積，然而該藥需長期服藥或者終身服藥，長久之后患者不耐受藥物或繼續(xù)服藥無效，從而停止用藥[3]。放射治療雖具有一定的效果，能夠避免腫瘤惡化和防止病情加重，甚至可使腫瘤變小和改善視野視力，但無法根治，故現(xiàn)在常用手術(shù)治療[4]。手術(shù)治療又包括開顱手術(shù)和經(jīng)蝶竇手術(shù)，前者是較為傳統(tǒng)的手術(shù)方式，創(chuàng)傷大，易損傷額葉、嗅神經(jīng)、丘腦下部等結(jié)構(gòu)，并發(fā)癥較多，故逐漸為臨床所淘汰[5，6]。此時(shí)經(jīng)蝶手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生并逐漸應(yīng)用于臨床，成為廣大神經(jīng)外科醫(yī)生青睞的手術(shù)方式。

經(jīng)蝶入路的全稱為經(jīng)蝶竇入路，手術(shù)入路多樣，主要有經(jīng)唇下-鼻中隔、經(jīng)單鼻孔-蝶竇、經(jīng)鼻小梁-鼻中隔-蝶竇、經(jīng)鼻根-篩竇等，但各入路最終經(jīng)過蝶竇到達(dá)鞍內(nèi)[8]。其具有諸多優(yōu)點(diǎn)：首先，可徹底切除腫瘤，并可于顯微鏡下選擇性將腫瘤及其附近的垂體組織切除；其次，內(nèi)分泌功能治愈緩解率高；再次，手術(shù)入路操作簡單、麻醉和手術(shù)時(shí)間短、住院時(shí)間短、康復(fù)速度快、并發(fā)癥少、可明顯改善術(shù)后的視野和視力、不易損傷患者視神經(jīng)和嗅神經(jīng)[9，10]。但經(jīng)蝶的應(yīng)用范圍有限，適用于垂體微腺瘤、垂體腺瘤向蝶竇內(nèi)侵犯、視交叉前置型垂體腺瘤、垂體腺瘤向鞍上擴(kuò)展且影像學(xué)檢查表明腫瘤質(zhì)地松軟等情況[11]。此術(shù)式應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①手術(shù)顯微鏡的應(yīng)用；②X線監(jiān)控指導(dǎo)定位；③若垂體大腺瘤向鞍上生長，則應(yīng)進(jìn)行分塊切除；④術(shù)中若有滲血或腦脊液漏，則應(yīng)用自體皮下脂肪填塞鞍內(nèi)和漏口[12]。

本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后緩解率為44.12%，比相關(guān)研究的緩解率低，可能是由于本研究中巨腺瘤和大腺瘤患者比重大，且侵襲性腺瘤比例也較大，從而使總體緩解率偏低。本研究中腫瘤直徑小于10 mm者的全切率明顯高于直徑為10～30 mm者，也高于直徑超過40 mm者，具有顯著性差異(P<0.05)；非侵襲性腫瘤患者的全切率明顯高于侵襲性腫瘤患者，具有顯著性差異(P<0.05)。說明腫瘤大小以及侵襲性明顯影響腫瘤切除程度。

若患者為侵襲性PRL，僅通過手術(shù)則不能徹底控制PRL水平，但可使其失去占位效應(yīng)，使垂體功能保持正常，最大程度使PRL保持在正常水平。本研究結(jié)果顯示，腫瘤直徑小于10 mm患者的緩解率明顯高于直徑為10～30 mm的患者和超過40 mm的患者，具有顯著性差異(P<0.05)，說明手術(shù)治療大腺瘤的效果欠佳；非侵襲性腫瘤患者的緩解率明顯高于侵襲性腫瘤患者，具有顯著性差異(P<0.05)。故認(rèn)為腫瘤的大小和侵襲性在一定程度上影響了術(shù)后早期PRL下降水平和手術(shù)緩解率，即具有侵襲性的較大腫瘤術(shù)后早期血PRL下降程度明顯低于非侵襲性的小腫瘤。

綜上所述，經(jīng)蝶手術(shù)可有效治療小型泌乳素型垂體腺瘤，對于直徑超過10 mm的大腺瘤和巨大腺瘤來說整體效果相對不佳。

[1] 甘渭河,湯樹洪.垂體腺瘤的手術(shù)治療[J].廣西醫(yī)學(xué),2007,29(12):1911-1913.

[2] 何 碧,余 理,羅 坤.神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路治療老年人垂體腺瘤[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2010,5(5):455-457.

[3] 裴本根,張光強(qiáng),袁同方,等.經(jīng)單鼻蝶入路切除垂體腺瘤的臨床分析[J].四川醫(yī)學(xué),2013,34(8):1209-1211.

[4] 任仲坤,李玉保,龔會軍.單鼻孔蝶竇入路顯微手術(shù)治療垂體腺瘤[J].云南醫(yī)藥,2009,30(2):129-132.

[5] 司艷波.胰島素泵治療糖尿病酮癥酸中毒的觀察和護(hù)理[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2013,7(19):219-220.

[6] 潘榮南,陳 民,吳雪松.單鼻孔經(jīng)蝶顯微手術(shù)治療大型及巨大型垂體腺瘤[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2009,4(3):288-289.

[7] 張征軍.經(jīng)口鼻蝶入路顯微外科手術(shù)治療垂體腺瘤(附22例報(bào)告)[J].廣西醫(yī)學(xué),2002,24(5):613-615.

[8] 毛 捷,徐善水,徐宗華,等.經(jīng)鼻蝶泌乳素型垂體腺瘤手術(shù)治療的臨床療效分析[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(23):424-425.

[9] 梁 敏,湯樹洪,甘渭河.神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)[J].廣西醫(yī)學(xué),2008,30(8):1220-1222.

[10] 胡栓貴,張鑒文,黃 新.經(jīng)單鼻腔蝶竇入路手術(shù)切除垂體腺瘤43例分析[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2009,4(4):416-417.

[11] 古奕冕,李林繁,詹 輝,等.單鼻孔經(jīng)蝶竇入路顯微手術(shù)治療垂體腺瘤的療效分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2011,11(6):54-56.

[12] 張濟(jì)源.經(jīng)蝶切除手術(shù)治療垂體腺瘤的效果觀察[J].廣西醫(yī)學(xué),2012,34(7):948-949.