盛友芬

(湖北省黃岡市蘄春縣婦幼保健院婦產(chǎn)科，蘄春縣 435300)

子宮肌瘤是育齡期婦女最常見(jiàn)的良性腫瘤，發(fā)病率約為20%～25%[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，越來(lái)越多的育齡期子宮肌瘤患者要求微創(chuàng)及保留子宮而選擇腹腔鏡下保留子宮的子宮肌瘤切除術(shù)，而術(shù)中出血、殘腔縫合以及術(shù)后復(fù)發(fā)是腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)中的難點(diǎn)[2]。我們采用腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)加肌瘤切除術(shù)治療子宮肌瘤取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010年1月至2012年11月收治的126例子宮肌瘤患者，術(shù)前均經(jīng)B超檢查診斷為子宮漿膜下或肌壁間肌瘤，并完善血清腫瘤標(biāo)志物及宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，排除潛在惡性可能；臨床表現(xiàn)為腹部腫塊、陰道出血、失血性貧血、痛經(jīng)及不孕等，排除合并心、肝、腎功能不全者及有生育要求的患者。126例患者隨機(jī)分為兩組，每組63例，觀察組行腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)加子宮肌瘤切除術(shù)，對(duì)照組單純行子宮肌瘤切除術(shù)，兩組患者在年齡、肌瘤數(shù)、肌瘤直徑、肌瘤位置等等方面的差異具有可比性(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較

1.2 手術(shù)方法 觀察組患者氣管插管靜脈麻醉，建立氣腹，CO2壓力在12 mmHg。切開(kāi)腹膜，沿骨盆漏斗韌帶方向剪開(kāi)腹膜橋，向下、外分離暴露髂外動(dòng)脈及髂外靜脈，解剖髂內(nèi)動(dòng)脈前支并游離子宮動(dòng)脈，確認(rèn)其搏動(dòng)后，用兩枚鈦夾將其雙重夾閉，同樣方法處理對(duì)側(cè)。在肌瘤突出最明顯處切開(kāi)子宮及假包膜至肌瘤表面，牽引肌瘤，沿假包膜以超聲刀剝離肌瘤，采用PK刀凝固并剪斷蒂部，可吸收線縫合肌層以閉合肌瘤剔除的殘腔，腹腔鏡下打結(jié)。對(duì)照組僅單純行常規(guī)傳統(tǒng)的子宮肌瘤切除術(shù)。采用電動(dòng)子宮旋切器旋切取出切下的肌瘤。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍手術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后復(fù)發(fā)情況 觀察兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量(術(shù)后吸引瓶中總液體量減去沖洗液體量)、手術(shù)剔除的肌瘤數(shù)，術(shù)后隨訪1年，每3個(gè)月行B超檢查，觀察肌瘤的復(fù)發(fā)率，其中以新長(zhǎng)出肌瘤>2 cm定義為術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)。

1.3.2 性激素水平測(cè)定 兩組患者均于術(shù)前月經(jīng)周期卵泡期及術(shù)后12 個(gè)月抽取空腹靜脈血3～5 mL，室溫下靜置1 h，離心機(jī)以3 000 r/min的速度離心10 min，取上清液于-20℃冰箱凍存?zhèn)溆?。采用放射免疫法測(cè)定血清卵泡刺激激素(FSH)、雌二醇(E2)、黃體生成素(LH)水平，操作均嚴(yán)格按照試劑說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后復(fù)發(fā)情況 兩組患者手術(shù)過(guò)程均順利，無(wú)嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)死亡病例。兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)手術(shù)時(shí)間、切除的肌瘤數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組的術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。所有患者均隨訪1年，觀察組子宮肌瘤的復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者術(shù)中情況及術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)情況

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2 手術(shù)前后性激素水平的比較 兩組患者術(shù)前FSH、LH、E2較治療前無(wú)明顯差異(P>0.05)，術(shù)后12月與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后性激素水平的比較 (x±s)

3 討 論

子宮肌瘤是來(lái)源于子宮肌肉層平滑肌細(xì)胞的良性腫瘤，以30～50歲育齡婦女多發(fā)。目前子宮肌瘤病因尚未完全明確，一般認(rèn)為與體內(nèi)雌激素異常有關(guān)。內(nèi)科藥物治療只能短時(shí)間內(nèi)緩解臨床癥狀，無(wú)法達(dá)到根治肌瘤的效果。因此手術(shù)切除是治療本病的根本方式。

傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)具有適應(yīng)證廣泛、治療效果確切的優(yōu)點(diǎn)，但卻具有對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多、術(shù)后恢復(fù)相對(duì)較慢的缺點(diǎn)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)避免了開(kāi)腹手術(shù)的不足，因而目前應(yīng)用越來(lái)越多。但在實(shí)際腹腔鏡操作中，由于盆腔空間較為狹窄，腹腔鏡下觀察較為局限等，往往容易造成較小的肌瘤遺漏進(jìn)而術(shù)后復(fù)發(fā)[3，4]。Nezhat等[5]對(duì)腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)的患者進(jìn)行2年的術(shù)后隨訪，發(fā)現(xiàn)肌瘤復(fù)發(fā)率高達(dá)33.3%。子宮肌瘤的供血血管較為豐富，主要來(lái)自左、右子宮動(dòng)脈，因而術(shù)中出血量多；而為了止血，采用的反復(fù)多次電凝止血可能對(duì)機(jī)體免疫功能等造成影響[6]。本研究根據(jù)治療婦產(chǎn)科大出血的子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的原理，對(duì)觀察組患者先行阻斷子宮動(dòng)脈后行子宮肌瘤切除，結(jié)果兩組患者手術(shù)時(shí)間、切除的肌瘤數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組的術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此，子宮動(dòng)脈阻斷后可明顯減少術(shù)中出血，縮小子宮體積，術(shù)野清晰，利于解剖結(jié)構(gòu)的良好對(duì)位縫合。

正常的子宮平滑肌血管對(duì)缺血缺氧的耐受力及溶栓能力較強(qiáng)，可以較快地促進(jìn)子宮血供恢復(fù)，而肌瘤細(xì)胞對(duì)缺血缺氧損傷敏感而易發(fā)生死亡，且瘤體血供障礙導(dǎo)致肌瘤細(xì)胞內(nèi)雌孕激素受體不能與雌孕激素結(jié)合，或其受體隨肌瘤壞死而消失，從而有效抑制腫瘤繼續(xù)生長(zhǎng)，減少子宮肌瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)[7]。同時(shí)子宮動(dòng)脈與卵巢動(dòng)脈、陰道上動(dòng)脈之間多具有較為豐富的吻合支，因此子宮動(dòng)脈阻斷多不引起子宮、卵巢、輸卵管等組織器官的缺血壞死，較為安全可靠[8]。本研究所有患者均隨訪1年，無(wú)失訪病例，觀察組子宮肌瘤的復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。卵巢是女性重要的內(nèi)分泌器官，在維持女性正常的生理、生殖功能方面具有重要意義[9]。有研究[10]指出，約有1.6%～12%的育齡婦女子宮動(dòng)脈栓塞后發(fā)生閉經(jīng)，但目前關(guān)于腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)對(duì)卵巢功能的影響尚不多見(jiàn)。本研究通過(guò)檢測(cè)患者術(shù)前及術(shù)后12月血清FSH、E2、LH 水平，發(fā)現(xiàn)兩組患者上述指標(biāo)在術(shù)后12月均無(wú)明顯變化，表明未對(duì)卵巢功能造成明顯影響。其原因在于卵巢的血供主要來(lái)源于卵巢動(dòng)脈，子宮動(dòng)脈阻斷后不會(huì)導(dǎo)致卵巢缺血而影響卵巢功能[11]。

綜上所述，腹腔鏡子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)加肌瘤切除術(shù)治療子宮肌瘤能夠有效地減少術(shù)中出血量，降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率，且不影響卵巢功能，值得臨床上推廣應(yīng)用。

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