陳長廣 惠 華 譚 悅 肖 榮 王李強(qiáng)

(江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院介入科，昆山市 215300)

大咯血是臨床上常見且嚴(yán)重危及生命的臨床急癥之一，綜合病死率高達(dá)50%[1]，可繼發(fā)于多種呼吸系統(tǒng)疾病，通常起病急、進(jìn)展快，易出現(xiàn)窒息，內(nèi)科止血保守治療效果通常有限且緩慢，復(fù)發(fā)率高。隨著介入治療技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)成為急性大咯血行之有效的方法。我院2007年10月至2013年6月對26例大咯血患者行介入動脈栓塞治療，療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共26例，其中男性18例，女性8例，平均年齡55.7(33～79)歲，經(jīng)臨床表現(xiàn)、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、CT及支氣管動脈造影表現(xiàn)而確診，具體咯血病因包括支氣管擴(kuò)張17例，肺部炎癥4例，肺癌2例，肺結(jié)核2例，肺血管畸形1例。咯血量均在300 ml/24 h或100 ml/次以上，咯血史平均1.3(1～3)年。所有患者均為內(nèi)科保守治療無效且不愿或不能進(jìn)行外科手術(shù)者。

1.2 治療方法 應(yīng)用Philip公司的大C臂DSA機(jī)，采用改良Seldinger法穿刺股動脈并置入5F導(dǎo)管鞘，選用4F或5F Cobra導(dǎo)管或胃左導(dǎo)管，必要時(shí)使用3F微導(dǎo)管。根據(jù)影像學(xué)資料初步判斷病變部位，于氣管分叉水平選擇雙側(cè)所有支氣管動脈，以及與病灶臨近的、可疑向病灶供血的非支氣管性動脈，如肋間動脈、膈下動脈、胸廓內(nèi)動脈等，必要時(shí)行胸主動脈、腹主動脈、肺動脈造影，了解病灶有無多支供血動脈。出血的直接征象為：對比劑外溢，末梢分支邊緣模糊；間接征象為：支氣管動脈增粗、迂曲，支氣管動脈-肺動脈瘺，病變區(qū)增生的細(xì)小血管叢等。行栓塞治療之前要仔細(xì)分析有無脊髓動脈顯影，若有則需超選避開。根據(jù)病變血管及導(dǎo)管頭的位置而選擇栓塞材料，一般用直徑為350～700 μm聚乙烯醇(PVA)顆粒/embosphere顆粒、直徑為1 mm左右的明膠海綿顆粒及彈簧圈。當(dāng)造影劑明顯變慢或停滯于主干時(shí)停止栓塞，栓塞完畢后再次行血管造影以觀察是否栓塞徹底。宜選用非離子型造影劑以減輕對脊髓的毒性作用，術(shù)中注意詢問患者有無肢體感覺運(yùn)動功能障礙等不適。

1.3 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后臥床休息，繼續(xù)止血、抗炎及對癥支持治療，密切觀察有無穿刺部位血腫、胸前區(qū)疼痛、發(fā)熱、截癱等并發(fā)癥發(fā)生，若發(fā)生需及時(shí)處理。所有病人隨訪3個月～2年，平均為12個月。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后觀察咯血有無停止或咯血量有無減少，具體療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：顯效：介入術(shù)后無鮮血咯出，3個月內(nèi)無復(fù)發(fā)；有效：介入術(shù)后咯血量減少，經(jīng)內(nèi)科治療后出血停止或再次行介入治療后出血停止，3個月內(nèi)無復(fù)發(fā)；無效：咯血較治療前無明顯改善。

2 結(jié) 果

2.1 療效情況 本組患者均血管栓塞成功，即刻止血18例，咯血量明顯減少6例，結(jié)合內(nèi)科保守治療后未再出現(xiàn)咯血，另有2例在栓塞后1周內(nèi)再次出現(xiàn)咯血，行二次介入栓塞治療后出血停止，3個月內(nèi)均未見復(fù)發(fā)。一次栓塞有效率92.3%(24/26)，總體有效率為100%。

2.2 治療前后影像學(xué)比較 本組26例患者中，12例造影顯示2支或2支以上的病變供血動脈，占全部病例的46.1%(12/26)，血管造影的主要表現(xiàn)為：病變血管呈現(xiàn)不同程度的增粗、迂曲、分支增多、紊亂、粗細(xì)不均，動脈瘤樣擴(kuò)張，分支末梢邊緣模糊，部分可見造影劑片狀外溢、支氣管動脈-肺動脈瘺、支氣管動脈-肋間動脈瘺等表現(xiàn)(見圖1、圖2)。栓塞完畢后造影示病變血管主干殘留，病變血管分支閉塞，出血灶消失(見圖3、圖4)。

圖1 右下支氣管動脈增粗、扭曲，末梢分支增多、紊亂，邊緣模糊。

圖2 右側(cè)支氣管動脈分支增粗、扭曲、紊亂伴有局部瘤樣擴(kuò)張。

圖3 栓塞術(shù)后示支氣管動脈主干殘留，末梢分支閉塞

圖4 栓塞術(shù)后示支氣管動脈主干殘留，病變血管分支閉塞

2.3 并發(fā)癥情況 栓塞術(shù)后可有不同程度胸痛、胸悶不適、低熱、咽喉部不適等輕微癥狀。胸痛是其最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為24%～97%[2]。本組26例患者中，有9例在術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，5例出現(xiàn)胸痛，4例出現(xiàn)發(fā)熱，并發(fā)癥發(fā)生率34.6%(9/26)。給予止痛、退熱等對癥處理后緩解，未出現(xiàn)截癱、腸壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

咯血是臨床上常見的急重癥之一，而急性大咯血常常會造成窒息和失血性休克而危及患者生命?？┭Ｒ姷牟∫?yàn)橹夤軘U(kuò)張、肺結(jié)核、肺部感染、肺癌、肺內(nèi)血管畸形、肺隔離癥、真菌感染及某些寄生蟲病等[3]，其中以支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺部感染較為常見，小部分患者無具體病因。傳統(tǒng)的治療方法為內(nèi)科保守治療與外科肺葉切除，前者療效較差，止血率低，后者創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高、病死率高，而且部分患者不適合或者不能耐受外科手術(shù)。隨著介入技術(shù)的發(fā)展和介入器材的改進(jìn)，動脈栓塞治療咯血已經(jīng)越來越廣泛應(yīng)用于臨床，并取得良好的治療效果[4]。

3.1 大咯血責(zé)任血管DSA造影表現(xiàn) 首先要結(jié)合病史及影像學(xué)表現(xiàn)明確病因，要熟悉相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)及可能的供血動脈?？┭≡畹墓┭獎用}主要來源于支氣管動脈，但常伴有肋間動脈、胸廓內(nèi)動脈、膈動脈、甲狀頸干、主動脈弓的小分支等參與供血[5]。一些病例的咯血病灶不是支氣管動脈供血或者是多支動脈供血。因此除了探查支氣管動脈外，還應(yīng)仔細(xì)檢查相應(yīng)的肋間動脈、鎖骨下動脈、胸廓內(nèi)動脈及甲狀頸干等。為減少盲目尋找和避免遺漏，可以先行胸主動脈造影，以減少責(zé)任血管的遺漏，從而降低大咯血治療失敗或者復(fù)發(fā)的可能?？┭∽儏^(qū)血管造影表現(xiàn)與原發(fā)疾病有關(guān)，但基本表現(xiàn)相似。出血的直接征象為造影劑呈片狀外溢進(jìn)入血管外肺野，肺實(shí)質(zhì)染色，但對于某些病變血管，由于使用血管收縮劑后，可能見不到造影劑外溢征象，但也可呈現(xiàn)間接征象，如血管迂曲、增粗、粗細(xì)不均、外圍細(xì)小分支血管增多紊亂呈串珠狀、叢狀、網(wǎng)織狀改變、BP分流、支氣管動脈發(fā)育畸形、瘤樣擴(kuò)張等[6]。對此類表現(xiàn)者也需行血管栓塞，以防停用血管收縮劑后再次出現(xiàn)出血。本組26例咯血患者中，有19例病灶僅由支氣管動脈供血，有12例患者有2支或者2支以上動脈供血，因此在栓塞支氣管動脈后，如果仍有咯血或復(fù)發(fā)者，應(yīng)考慮上述其他動脈參與供血的可能，并進(jìn)一步對這些相關(guān)動脈血管進(jìn)行探查。造影時(shí)若見脊髓動脈顯影，則需進(jìn)一步超選避開脊髓動脈，以防誤栓而導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 栓塞劑的選擇 常用的栓塞劑有明膠海綿顆粒、PVA顆粒、彈簧圈。常常根據(jù)病變性質(zhì)和責(zé)任血管的粗細(xì)而選擇不同類型的栓塞劑。栓塞材料以PVA顆粒、明膠海綿顆粒為主。PVA顆粒為長效栓塞劑，顆粒細(xì)小并有多種規(guī)格可選，明膠海綿顆粒是中效栓塞劑，可剪成顆粒狀或條狀備用，一般先用500～700 PVA顆粒行末梢栓塞，再用明膠海綿顆粒栓塞主干以減弱血流對PVA顆粒的沖刷并加強(qiáng)栓塞，可有效防止側(cè)支循環(huán)形成。彈簧圈是一種長效栓塞劑，一般對供血動脈主干或者動靜脈瘺口進(jìn)行栓塞。將栓塞劑與造影劑混勻后在透視監(jiān)視下緩慢注入，須防止栓塞劑反流，當(dāng)造影劑流速明顯變慢至停滯時(shí)停止栓塞，并進(jìn)行造影，以觀察栓塞是否滿意。本組病例根據(jù)具體情況選擇一種或多種栓塞劑進(jìn)行栓塞，即時(shí)止血率達(dá)100%，但有2例患者術(shù)后3 d內(nèi)再次出現(xiàn)咯血，經(jīng)再次栓塞后出血停止。目前一般認(rèn)為，早期復(fù)發(fā)主要與病變血管再通、漏栓及支氣管動脈-肺循環(huán)不易控制有關(guān)，中后期復(fù)發(fā)主要是因?yàn)閭?cè)枝血管形成或感染未能控制有關(guān)[7]。

3.3 并發(fā)癥及處理 常見的術(shù)后并發(fā)癥主要有脊髓損傷、胸痛、腹痛、發(fā)熱等，多數(shù)并發(fā)癥一般較輕，對癥處理后可在一周左右緩解，脊髓損傷是介入血管內(nèi)栓塞術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為2%～3%[8]。預(yù)防措施包括：盡量選用毒性小的非離子型造影劑；造影時(shí)若發(fā)現(xiàn)有“發(fā)夾樣”脊髓動脈顯影則須超選擇避開；推注造影劑時(shí)詢問患者有無背痛、下肢麻木等不適感，有則退出靶血管。應(yīng)用直徑較小的顆粒或液態(tài)栓塞劑時(shí)更應(yīng)慎重。術(shù)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)脊髓損傷癥狀并立即處理。本組26例患者中，有9例出現(xiàn)胸痛和/或低熱，對癥治療后緩解。未出現(xiàn)截癱等嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，在積極做好術(shù)前準(zhǔn)備、耐心尋找出血責(zé)任血管、合理選擇利用多種栓塞劑、規(guī)范術(shù)中操作及術(shù)后觀察處理的情況下，動脈栓塞術(shù)治療大咯血具有微創(chuàng)、有效、并發(fā)癥少、適應(yīng)證廣的特點(diǎn)，為患者的進(jìn)一步治療提供機(jī)會，值得臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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