賴(lài)添武 趙 權(quán) 徐 奎 莫志和 林坤娟 黃 敏 林世雨

(廣西防城港市中醫(yī)醫(yī)院，防城港 538021)

腹腔鏡手術(shù)在臨床上因具有創(chuàng)傷小、胃腸道功能恢復(fù)快、疼痛小、失血量少、住院時(shí)間短且能降低傷口感染率的優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用[1]。大量研究表明，CD4+、CD8+及NK等相關(guān)免疫因子與手術(shù)或創(chuàng)傷后機(jī)體的免疫功能狀態(tài)關(guān)系密切。CD4+與 CD8+均是成熟T細(xì)胞表達(dá)的跨膜蛋白，其來(lái)源于骨髓中的淋巴樣干細(xì)胞，均于胸腺中發(fā)育成熟。CD4+與 CD8+的分化情況在T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的適應(yīng)性免疫應(yīng)答及免疫功能調(diào)節(jié)中發(fā)揮著重要的免疫學(xué)功能[2]。NK也來(lái)源于骨髓淋巴樣干細(xì)胞，分布于外周血，能直接殺傷腫瘤細(xì)胞及病毒感染細(xì)胞，在機(jī)體的免疫應(yīng)答中亦起重要作用。我們對(duì)80例結(jié)直腸癌患者分別采用腹腔鏡和傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，比較手術(shù)前后CD4+、CD8+及NK的變化，探討腹腔鏡結(jié)直腸癌與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)對(duì)機(jī)體免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院普外科于2009年1月至2013年12月收治的結(jié)直腸癌患者80例，其中行傳統(tǒng)開(kāi)腹的結(jié)直腸癌患者40例，行腹腔鏡下結(jié)直腸癌切除術(shù)的 40例。術(shù)前病理檢查證實(shí)為結(jié)直腸癌，術(shù)前評(píng)估均可行根治性切除術(shù)。兩組患者年齡、性別、腫瘤部位、腫瘤分期均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性，詳見(jiàn)表1及表2。

表1 兩組患者年齡及性別資料對(duì)比情況

表2 兩組患者腫瘤部位資料對(duì)比情況

1.2 檢測(cè)指標(biāo)及方法 分別于術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后4 d及術(shù)后7 d各取靜脈血3 mL，然后取EDTA-NA2抗凝全血100 μL加抗體20 μL，室溫避光孵育15 min，在Coulter免疫制備儀上溶血固定。待5 min后上流式細(xì)胞儀分析。測(cè)定淋巴細(xì)胞中500個(gè)細(xì)胞，陰性對(duì)照調(diào)電壓(FLI為830V，F(xiàn)I2為810V，增益均為1.0)，使陰性對(duì)照處于陽(yáng)性門(mén)中CD4+、CD8+細(xì)胞分別占淋巴細(xì)胞的百分?jǐn)?shù)均為1%左右。保持電壓不變，測(cè)定標(biāo)本。記錄標(biāo)本CD4+、CD8+和NK細(xì)胞分別占淋巴細(xì)胞的百分?jǐn)?shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料用(x±s)表示，組內(nèi)數(shù)據(jù)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者手術(shù)均獲得成功，恢復(fù)均順利，均無(wú)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。兩組術(shù)前各組指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組CD4+術(shù)后1 d明顯低于術(shù)前水平(P<0.05)，第4天 CD4+含量比術(shù)后1 d明顯升高，然而到術(shù)后第7天時(shí)兩組均同時(shí)升高且高于術(shù)前水平，但是同時(shí)期兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；CD8+術(shù)后腔鏡組低于術(shù)前水平(P<0.05)，同時(shí)期開(kāi)腹組無(wú)明顯變化，但是術(shù)后第7天腔鏡組CD8+回歸于術(shù)前水平，開(kāi)腹組仍低于術(shù)前，同時(shí)期差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后兩組NK均高于術(shù)前，且術(shù)后1 d同時(shí)期開(kāi)腹組明顯高于腹腔鏡組(P<0.05)，之后兩組恢復(fù)到術(shù)前水平。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)比較 (x±s，%)

注：*P<0.05為與術(shù)前比較；#P<0.05為與同時(shí)期開(kāi)腹組比較。

3 討 論

結(jié)直腸癌是消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，有較高的發(fā)病率與死亡率。手術(shù)仍是治療結(jié)直腸癌最有效的治療方式。細(xì)胞免疫是機(jī)體發(fā)揮腫瘤免疫的最為關(guān)鍵的一步。研究報(bào)道稱(chēng)成熟的T細(xì)胞表達(dá)CD4+與CD8+。CD4+為單鏈跨膜蛋白，能與MHC二類(lèi)分子結(jié)合，CD4+T淋巴細(xì)胞分又為輔助性與誘導(dǎo)性T細(xì)胞兩類(lèi)。CD4+T淋巴細(xì)胞具有T細(xì)胞受體，能傳導(dǎo)細(xì)胞免疫相關(guān)信號(hào)并在其細(xì)胞免疫中發(fā)揮輔助功能，它活化后釋放大量細(xì)胞因子，有增強(qiáng)抗瘤效應(yīng)。CD8+能與MHC一類(lèi)分子結(jié)合，然而兩者結(jié)合后可增強(qiáng)T細(xì)胞與抗原提呈細(xì)胞或靶細(xì)胞的相互作用，并參與T細(xì)胞受體識(shí)別抗原后產(chǎn)生的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)過(guò)程。CD8+T淋巴細(xì)胞主要功能是細(xì)胞毒和抑制性T細(xì)胞的作用，參與MHC-Ⅰ類(lèi)分子限制性CTL的成熟和正性選擇，并具有病毒清除和黏附功能[3]。因此，CD4+與CD8+直接影響機(jī)體的免疫功能。

當(dāng)腫瘤抗原被抗原提呈細(xì)胞識(shí)別后經(jīng)其處理將抗原信號(hào)刺激幼稚CD4+和CD8+細(xì)胞，然后分化成輔助性T細(xì)胞(Th0)和抗原肽(pCTL)。Th0接收到相關(guān)信號(hào)后刺激Th1與Th2細(xì)胞，從而發(fā)生一系列免疫反應(yīng)。Th2刺激B細(xì)胞后分泌IL-4，產(chǎn)生腫瘤特異性抗體從而通過(guò)補(bǔ)體依賴(lài)的細(xì)胞毒效應(yīng)和抗體依賴(lài)的細(xì)胞毒反應(yīng)殺傷腫瘤細(xì)胞；同時(shí)信號(hào)刺激pCTL導(dǎo)致Th1分泌腫瘤壞死因子-r(INF-r)，可以刺激細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞殺滅腫瘤細(xì)胞，同時(shí)其又可增強(qiáng)NK細(xì)胞的活性[2，4]。雖然手術(shù)仍然是結(jié)直腸癌最主要的治療方式，然而有學(xué)者研究認(rèn)為手術(shù)打擊抑制機(jī)體細(xì)胞免疫，因此也可能對(duì)患者的預(yù)后有重要影響[5，6]。研究者稱(chēng)NK細(xì)胞在抑制二期結(jié)直腸癌生長(zhǎng)中起了重要作用[7]。文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為，CD4+和CD8+及NK細(xì)胞計(jì)數(shù)直接與三期結(jié)直腸癌和胃癌的長(zhǎng)期生存率有關(guān)[8]。我們的研究結(jié)果對(duì)術(shù)后CD4+和CD8+的變化與Whelan報(bào)道的相一致[9]。NK細(xì)胞來(lái)源于骨髓淋巴樣干細(xì)胞，其分化及發(fā)育依靠骨髓或胸腺的微環(huán)境，在抗腫瘤與免疫應(yīng)答時(shí)不需要抗原預(yù)先致敏，直接殺傷靶細(xì)胞。NK細(xì)胞可以分泌IFN-r 及TNF-a細(xì)胞因子，可增強(qiáng)機(jī)體抗感染及免疫調(diào)節(jié)的作用[2]。本研究顯示腔鏡組與開(kāi)腹組兩種術(shù)式均導(dǎo)致外周血中CD4+和CD8+減少，CD4+減少幅度比CD8+大，隨后逐漸上升，術(shù)后7 d都基本恢復(fù)到術(shù)前水平。然而術(shù)后7 d同時(shí)期CD8+腔鏡組與開(kāi)腹組比較，CD8+上升比開(kāi)腹組快，開(kāi)腹組對(duì)CD8+的抑制更明顯，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。NK細(xì)胞兩組都下降，但是腹腔鏡組下降的幅度均比開(kāi)腹組低，這說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)對(duì)結(jié)直腸癌患者的抗腫瘤免疫影響較小。

我們的研究結(jié)果顯示術(shù)后1 d CD4+與CD8+均明顯下降，與研究者報(bào)道CD4+/CD8+比率在術(shù)后24 h比術(shù)前顯著減低相一致[10]。此外，也有研究者前期就開(kāi)放膽囊切除術(shù)后對(duì)CD4+/CD8+進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)CD4+顯著降低，CD8+增高。從我們的研究結(jié)果及文獻(xiàn)報(bào)道的證據(jù)顯示，腹腔鏡手術(shù)比開(kāi)腹手術(shù)對(duì)細(xì)胞免疫抑制輕。

手術(shù)、感染與創(chuàng)傷等均可抑制機(jī)體的免疫功能，導(dǎo)致機(jī)體免疫能力降低，其影響的大小與創(chuàng)傷損傷程度及機(jī)體免疫功能狀態(tài)有關(guān)。機(jī)體遭遇手術(shù)或創(chuàng)傷等打擊后，機(jī)體可以產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，是機(jī)體的正常保護(hù)機(jī)制，然而也可導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生免疫抑制，在腫瘤手術(shù)的時(shí)候我們更為關(guān)注免疫抑制的作用。相關(guān)研究表明應(yīng)激反應(yīng)越大免疫抑制將越強(qiáng)。目前研究證明，手術(shù)后免疫抑制的改變與手術(shù)大小及程度密切相關(guān)，檢測(cè)體內(nèi)應(yīng)激相關(guān)因子的變化可以反映手術(shù)創(chuàng)傷大小[4]。 本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，兩組術(shù)后1天、4天NK細(xì)胞均明顯低于術(shù)前水平(P<0.05)，隨后逐漸下降，術(shù)后第7天腹腔鏡組NK細(xì)胞升至術(shù)前水平，開(kāi)腹組仍低于術(shù)前，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)可以保留患者的部分細(xì)胞免疫功能，對(duì)機(jī)體細(xì)胞免疫功能的抑制作用比開(kāi)腹手術(shù)要小。

機(jī)體免疫狀態(tài)與患者的中長(zhǎng)期療效密切相關(guān)，然而調(diào)整機(jī)體免疫的機(jī)制較為復(fù)雜。腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)對(duì)機(jī)體免疫功能的抑制比傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)小。從機(jī)體的免疫機(jī)能上說(shuō)，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)比開(kāi)腹手術(shù)彰顯了較大的優(yōu)勢(shì)。

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