賴添武 趙 權 徐 奎 莫志和 林坤娟 黃 敏 林世雨

(廣西防城港市中醫(yī)醫(yī)院，防城港 538021)

腹腔鏡手術在臨床上因具有創(chuàng)傷小、胃腸道功能恢復快、疼痛小、失血量少、住院時間短且能降低傷口感染率的優(yōu)點而被廣泛應用[1]。大量研究表明，CD4+、CD8+及NK等相關免疫因子與手術或創(chuàng)傷后機體的免疫功能狀態(tài)關系密切。CD4+與 CD8+均是成熟T細胞表達的跨膜蛋白，其來源于骨髓中的淋巴樣干細胞，均于胸腺中發(fā)育成熟。CD4+與 CD8+的分化情況在T淋巴細胞介導的適應性免疫應答及免疫功能調節(jié)中發(fā)揮著重要的免疫學功能[2]。NK也來源于骨髓淋巴樣干細胞，分布于外周血，能直接殺傷腫瘤細胞及病毒感染細胞，在機體的免疫應答中亦起重要作用。我們對80例結直腸癌患者分別采用腹腔鏡和傳統(tǒng)開腹手術，比較手術前后CD4+、CD8+及NK的變化，探討腹腔鏡結直腸癌與傳統(tǒng)開腹手術對機體免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院普外科于2009年1月至2013年12月收治的結直腸癌患者80例，其中行傳統(tǒng)開腹的結直腸癌患者40例，行腹腔鏡下結直腸癌切除術的 40例。術前病理檢查證實為結直腸癌，術前評估均可行根治性切除術。兩組患者年齡、性別、腫瘤部位、腫瘤分期均無統(tǒng)計學差異，具有可比性，詳見表1及表2。

表1 兩組患者年齡及性別資料對比情況

表2 兩組患者腫瘤部位資料對比情況

1.2 檢測指標及方法 分別于術前1 d、術后1 d、術后4 d及術后7 d各取靜脈血3 mL，然后取EDTA-NA2抗凝全血100 μL加抗體20 μL，室溫避光孵育15 min，在Coulter免疫制備儀上溶血固定。待5 min后上流式細胞儀分析。測定淋巴細胞中500個細胞，陰性對照調電壓(FLI為830V，F(xiàn)I2為810V，增益均為1.0)，使陰性對照處于陽性門中CD4+、CD8+細胞分別占淋巴細胞的百分數(shù)均為1%左右。保持電壓不變，測定標本。記錄標本CD4+、CD8+和NK細胞分別占淋巴細胞的百分數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學方法 用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據處理。計量資料用(x±s)表示，組內數(shù)據采用配對t檢驗，組間采用兩獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

兩組患者手術均獲得成功，恢復均順利，均無手術并發(fā)癥發(fā)生。兩組術前各組指標差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組CD4+術后1 d明顯低于術前水平(P<0.05)，第4天 CD4+含量比術后1 d明顯升高，然而到術后第7天時兩組均同時升高且高于術前水平，但是同時期兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；CD8+術后腔鏡組低于術前水平(P<0.05)，同時期開腹組無明顯變化，但是術后第7天腔鏡組CD8+回歸于術前水平，開腹組仍低于術前，同時期差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后兩組NK均高于術前，且術后1 d同時期開腹組明顯高于腹腔鏡組(P<0.05)，之后兩組恢復到術前水平。詳見表3。

表3 兩組患者手術前后免疫功能指標比較 (x±s，%)

注：*P<0.05為與術前比較；#P<0.05為與同時期開腹組比較。

3 討 論

結直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，有較高的發(fā)病率與死亡率。手術仍是治療結直腸癌最有效的治療方式。細胞免疫是機體發(fā)揮腫瘤免疫的最為關鍵的一步。研究報道稱成熟的T細胞表達CD4+與CD8+。CD4+為單鏈跨膜蛋白，能與MHC二類分子結合，CD4+T淋巴細胞分又為輔助性與誘導性T細胞兩類。CD4+T淋巴細胞具有T細胞受體，能傳導細胞免疫相關信號并在其細胞免疫中發(fā)揮輔助功能，它活化后釋放大量細胞因子，有增強抗瘤效應。CD8+能與MHC一類分子結合，然而兩者結合后可增強T細胞與抗原提呈細胞或靶細胞的相互作用，并參與T細胞受體識別抗原后產生的信號轉導過程。CD8+T淋巴細胞主要功能是細胞毒和抑制性T細胞的作用，參與MHC-Ⅰ類分子限制性CTL的成熟和正性選擇，并具有病毒清除和黏附功能[3]。因此，CD4+與CD8+直接影響機體的免疫功能。

當腫瘤抗原被抗原提呈細胞識別后經其處理將抗原信號刺激幼稚CD4+和CD8+細胞，然后分化成輔助性T細胞(Th0)和抗原肽(pCTL)。Th0接收到相關信號后刺激Th1與Th2細胞，從而發(fā)生一系列免疫反應。Th2刺激B細胞后分泌IL-4，產生腫瘤特異性抗體從而通過補體依賴的細胞毒效應和抗體依賴的細胞毒反應殺傷腫瘤細胞；同時信號刺激pCTL導致Th1分泌腫瘤壞死因子-r(INF-r)，可以刺激細胞毒性T淋巴細胞殺滅腫瘤細胞，同時其又可增強NK細胞的活性[2，4]。雖然手術仍然是結直腸癌最主要的治療方式，然而有學者研究認為手術打擊抑制機體細胞免疫，因此也可能對患者的預后有重要影響[5，6]。研究者稱NK細胞在抑制二期結直腸癌生長中起了重要作用[7]。文獻報道認為，CD4+和CD8+及NK細胞計數(shù)直接與三期結直腸癌和胃癌的長期生存率有關[8]。我們的研究結果對術后CD4+和CD8+的變化與Whelan報道的相一致[9]。NK細胞來源于骨髓淋巴樣干細胞，其分化及發(fā)育依靠骨髓或胸腺的微環(huán)境，在抗腫瘤與免疫應答時不需要抗原預先致敏，直接殺傷靶細胞。NK細胞可以分泌IFN-r 及TNF-a細胞因子，可增強機體抗感染及免疫調節(jié)的作用[2]。本研究顯示腔鏡組與開腹組兩種術式均導致外周血中CD4+和CD8+減少，CD4+減少幅度比CD8+大，隨后逐漸上升，術后7 d都基本恢復到術前水平。然而術后7 d同時期CD8+腔鏡組與開腹組比較，CD8+上升比開腹組快，開腹組對CD8+的抑制更明顯，兩組差異有統(tǒng)計學意義。NK細胞兩組都下降，但是腹腔鏡組下降的幅度均比開腹組低，這說明腹腔鏡手術對結直腸癌患者的抗腫瘤免疫影響較小。

我們的研究結果顯示術后1 d CD4+與CD8+均明顯下降，與研究者報道CD4+/CD8+比率在術后24 h比術前顯著減低相一致[10]。此外，也有研究者前期就開放膽囊切除術后對CD4+/CD8+進行了研究，發(fā)現(xiàn)CD4+顯著降低，CD8+增高。從我們的研究結果及文獻報道的證據顯示，腹腔鏡手術比開腹手術對細胞免疫抑制輕。

手術、感染與創(chuàng)傷等均可抑制機體的免疫功能，導致機體免疫能力降低，其影響的大小與創(chuàng)傷損傷程度及機體免疫功能狀態(tài)有關。機體遭遇手術或創(chuàng)傷等打擊后，機體可以產生應激反應，是機體的正常保護機制，然而也可導致機體發(fā)生免疫抑制，在腫瘤手術的時候我們更為關注免疫抑制的作用。相關研究表明應激反應越大免疫抑制將越強。目前研究證明，手術后免疫抑制的改變與手術大小及程度密切相關，檢測體內應激相關因子的變化可以反映手術創(chuàng)傷大小[4]。 本實驗結果顯示，兩組術后1天、4天NK細胞均明顯低于術前水平(P<0.05)，隨后逐漸下降，術后第7天腹腔鏡組NK細胞升至術前水平，開腹組仍低于術前，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明腔鏡下結直腸癌手術可以保留患者的部分細胞免疫功能，對機體細胞免疫功能的抑制作用比開腹手術要小。

機體免疫狀態(tài)與患者的中長期療效密切相關，然而調整機體免疫的機制較為復雜。腹腔鏡結直腸癌手術對機體免疫功能的抑制比傳統(tǒng)開腹手術小。從機體的免疫機能上說，腹腔鏡結直腸癌手術比開腹手術彰顯了較大的優(yōu)勢。

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